淺談住院藥房工作中的細節(jié)管理措施

楊怡俠

（呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科 內蒙古 呼和浩特 010010）

住院藥房是醫(yī)院藥劑科的重要組成部分，不僅負責全部住院患者用藥的供應，還負有臨床用藥咨詢、干預處方中不合理用藥的責任[1]。工作涉及藥品流通、質量管理、人員管理、財務管理和藥事服務等多方面，存在藥品品種繁多，工作繁雜，安全隱患高。要提高工作質量和工作效率，就要細化工作的分工、程序、步驟等環(huán)節(jié)[2]。

我院住院藥房承擔著全院12個病區(qū)25個科室的藥品調劑和分發(fā)工作，月藥品消耗金額達200萬元。工作多任務重，但人員相對較少。因此，規(guī)范化的細節(jié)管理對于提高工作效率，降低失誤、差錯和糾紛，提高工作質量有非常重要的作用。筆者從藥房工作的每個環(huán)節(jié)逐一進行現(xiàn)狀分析，根據分析結果并提出針對性的具體改進措施。

1.藥庫申領

藥庫申領藥品是住院藥房藥品流通的第一步。目前我藥房領藥的方式為不定期，隨時出藥，出藥數量不固定，估計近期用量確定出藥數量，方法落后效率低，經常出現(xiàn)斷藥或者過期情況。建議通過計算機系統(tǒng)設置庫存下限預警提醒、周消耗量自動統(tǒng)計、出庫數量及藥庫庫存提示。藥品申請由專人負責，根據月平均消耗量和上年同期月平均消耗量，同時參考上周消耗量和現(xiàn)有庫存，制定申領計劃，原則上藥房庫存量不超過上周消耗量的兩倍，需冷藏保存或對溫濕度要求較高的藥品，申領數量不超過一周用量。目的是盡可能縮短藥房庫存時間，保證藥品質量。不同采用常規(guī)使用藥物每周1次固定申領；用量不大及有效期短的藥品少量多次申領；新藥少量申領，待用藥穩(wěn)定后列入常規(guī)申領計劃[3]。出現(xiàn)消耗量異常的情況要及時向庫管反饋，并告知采購，為采購提供動態(tài)信息。藥品出庫時由領藥人對藥品品名、規(guī)格、生產廠家、批號、有效期進行逐一核對，到達藥房后由其他藥師進行再次核對，所有信息全部正確后方可上架。

2.陳列養(yǎng)護

我藥房現(xiàn)在只針對需要皮試的藥物進行嚴格的批號管理，其他藥品特別是口服藥混批號擺放，批號混亂會降低調劑效率，增加調劑差錯，提高藥品質量風險。在藥品陳列上架的時候，可以采用貨位號管理的方式對批號進行管理，每一個藥品都有一個準確的貨位號。品規(guī)廠家均相同的不同批號藥品可以分配不同的貨位號，藥品請領進入藥房后增加庫存量后，由系統(tǒng)自動識別批號并分配貨位號，自動按照“先進先出、近期先出”的原則將批號進行排序，并按照批號順序進行默認批次。藥師根據貨位號、批號和其他相關信息將藥品陳列上架，避免陳列錯誤。藥師調配時可以根據貨位號對藥品定位，避免僅憑記憶調配藥品造成的差錯。

不同藥品需要的儲存條件是不一致的[4]。我院住院藥房安裝有空調、換氣系統(tǒng)，冷藏藥品柜等設施設備，儲存環(huán)境基本能夠滿足常溫和冷藏藥品的要求。但是大多數注射劑的儲存要求都在20℃以下，但工作人員很難長時間20℃以下的溫度工作，因此我院藥房溫度一般控制在25℃以下，使得很多藥品沒有達到儲存溫度的要求。另外北方地區(qū)存在濕度不達標的問題。通過減少儲存溫度20℃以下的藥品在藥房的時間，通過少量多次的出庫方式，降低藥品出現(xiàn)質量問題的概率。購買工業(yè)加濕器，增加濕度，確保藥房濕度達標。對冷藏藥品加強管理，避免冷藏藥品貼于冰箱內壁[5]，擺放要與冰箱內出風口保持一定距離。由專人負責藥房溫濕度記錄，每日由當日值班藥師打印冰箱溫度記錄，每月對溫濕度情況進行匯總分析。醫(yī)院定期對冷藏設備進行冷鏈驗證。

3.藥品調配

由于住院藥房發(fā)藥量大，目前藥房采用各病區(qū)領藥單直接匯總打印，提前備藥的方式。除麻精藥品處方必須手寫處方外，其他醫(yī)囑處方均為電子處方。各病區(qū)隨時執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)囑處方處于動態(tài)過程，藥房藥師沒有辦法逐一審核，對于不合格、不合理處方無法拒絕調配。因此建議改進計算機管理系統(tǒng)，提高自動化管理水平，開發(fā)醫(yī)囑處方自動識別系統(tǒng)，對配伍禁忌，適應癥和治療藥物相關信息進行自動匹配、自動鎖定，發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的不合理處方由系統(tǒng)鎖定并提示藥房藥師進行人工識別，識別合格后解除鎖定進行備藥，不合格處方反饋回醫(yī)生要求進行修改，修改合格后方可繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑。當藥房藥品規(guī)格、劑型、藥品批號等發(fā)生變化系統(tǒng)可以直接提醒醫(yī)生和護士，避免出現(xiàn)醫(yī)囑或執(zhí)行錯誤。通過采取科學化、精細化管理，對醫(yī)囑進行事先審核，從源頭上減少錯誤的發(fā)生。

4.藥品發(fā)放

我院藥房一直堅持發(fā)藥過程的雙核對制度，每次發(fā)藥都由雙人完成，一個人負責調配，另一個人負責審方、核對和發(fā)藥。單人值班時采用雙簽字制度。但發(fā)放錯誤仍舊存在，依舊有漏發(fā)、錯發(fā)和多發(fā)的事件發(fā)生。文獻報道，初級藥師的差錯率遠高于主管藥師[6]。每日上班時由藥房組長指定當日主班藥師，主班藥師由主管藥師或更高級別藥師擔任，負責審方、核對及發(fā)藥。主管藥師以下級別只負責藥品調配，這樣可以大幅降低發(fā)藥差錯率。同時在發(fā)藥過程中與護士逐項核對，核對時需要特別注意多規(guī)、多廠家、需冷藏或者避光等特殊要求的藥品，與護士再次核實藥品批號，提醒批號變更以及觀察藥品性狀。通過多項細節(jié)措施，提高發(fā)藥的準確度，減少差錯事故，保證患者用藥安全。

5.藥品退藥

衛(wèi)生部2011年頒布的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第四章第二十八條明確規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發(fā)出，不得退換”[7]。但在實際工作中，臨床科室退藥不可避免，因此規(guī)范退藥流程，通過細節(jié)管理保證退回藥品的質量非常重要。我藥房目前退藥品種多，金額大，不僅加大藥房藥師工作量，還難以保證退回藥品質量。建議藥房應將退藥品種進行分類，分為不可退藥、有限制退藥、無限制退藥三類，例如麻醉精神藥品、拆零藥品一律不得退藥，冷藏藥品、避光藥品等對儲存條件有要求的藥品根據《退藥操作規(guī)程》的詳細流程進行識別，按照規(guī)定方可退藥。尚未離開藥房的藥品，可以采取電腦撤回領藥單的方式，不列入退藥處理。藥房設立退藥窗口，由專人負責退藥，審核退藥單時需調出原發(fā)藥單，雙人核對名稱、規(guī)格、批號、有效期等內容[8]，方可重新上架。

6.麻醉和精神藥品管理

嚴格遵守《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》中的相關規(guī)定進行麻醉和精神藥品的申領、發(fā)放、儲存管理[2]。我藥房麻醉和精神藥品管理比較嚴格，處方審核嚴格、賬貨相符，雙人雙鎖，但整體管理缺乏科學性。病區(qū)備藥雖然采用基數管理，但基數定量完全由病區(qū)決定。麻精藥品申領數量為估算，空安瓿在銷毀前一直存放在藥房。建議基數定量需參考科室月平均消耗量和上年同期月平均消耗量進行科學制定。麻精藥品每周根據回收的空安瓿數量進行申領，藥品出庫的同時將空安瓿交回藥庫保管，不僅可以根據實際消耗量決定藥房庫存，同時可以再次核實確認空安瓿數量，保證麻精藥品的精準數字化管理。在麻精藥品調配室，要進行雙人開鎖登記，責任明確到人，確保麻精藥品的安全。

7.拆零藥品管理

目前我藥房拆零藥品仍采用傳統(tǒng)小藥袋的方式。這種方式在運送和分發(fā)過程中容易出現(xiàn)藥品漏出、丟失、容易吸潮、氧化變質等情況，不僅不符合衛(wèi)生標準，還會出現(xiàn)藥品質量風險。針對現(xiàn)狀，可以采用拆零藥品每日交班負責制，每天早晨接班時藥師必須按照《拆零藥品操作規(guī)程》規(guī)定的要求，對拆零藥品柜進行全方位清潔，包括清潔灰塵、酒精消毒、將消毒后的拆零藥袋放入專用密封盒，并標識滅菌時間和使用期限。每天對所有拆零工具進行一次滅菌消毒，確保拆零藥品環(huán)境和工具的衛(wèi)生。拆零操作時使用一次性衛(wèi)生手套，用后丟棄。為降低拆零藥品錯誤率，拆零人員不僅要在服藥袋上標明品名、規(guī)格、數量、批號、有效期、使用病區(qū)等內容還要對相關內容進行登記，同時采用拆零全過程雙人復核、雙人簽字的方法，確保拆零藥品的正確性。

建議設立潔凈區(qū)，在潔凈區(qū)內完成拆零藥品工作[9]，提供拆零過程的全程衛(wèi)生環(huán)境。建議采用自動拆零分裝設備，同時將敞口式小藥袋改為封口袋包裝，封口袋不僅更符合衛(wèi)生條件，還可以在藥袋上用打印標簽的方式標識藥品信息和患者信息，避免手寫可能發(fā)生的錯誤，還可以降低藥品核對難度和避免藥品污染的可能，方便護士識別，也有利于患者使用。

8.急救藥備藥

急救藥品備藥主要存在備藥品種、基數不合理，病區(qū)備藥品種及數量較多，藥品儲存不規(guī)范的問題。建議藥房可以通過對各病區(qū)病種分類、用藥分析，年度消耗量比對等方法科學確定備藥品種和基數。藥房對病區(qū)備藥管理進行指導，制作統(tǒng)一的備用藥品柜，制作和藥房統(tǒng)一的標示牌，如“高危藥品”、“看似”等，指定專人專管備藥，定期檢查病區(qū)備藥情況，確定病區(qū)溫度記錄是否合格，對護士進行藥品知識培訓。重點檢查冷藏藥品，規(guī)范冷藏藥品管理。

9.近效期藥品

我藥房近效期藥品管理采用專人負責制，每月對近效期藥品進行統(tǒng)計，放置近效期標識和下架退庫等工作。目前的管理全面但不精細。建議實行效期管理區(qū)域負責制，每個藥師負責區(qū)域內所有藥品的效期管理，標明責任藥師姓名，明確責任。近效期藥品要放置專用標識，3個月以內的藥品不申領，1個月以內的藥品不發(fā)藥并及時做退庫處理，確保藥房無過期藥品。每天上班由藥師檢查負責區(qū)域內有無混批現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)藥品破損、污染、變質、標簽脫落等現(xiàn)象立即處理，及時下架。

10.財務管理

藥品盤點是藥品財務管理的關鍵所在[2]。我院目前采用的方式是季度盤點，半年報損的財務管理方式。因盤點周期較長，期間發(fā)生問題無法提前預知，到盤點時導致工作量過大，出現(xiàn)查不到問題原因的現(xiàn)象出現(xiàn)。由于病區(qū)上午查房，因此上午上班相對清閑。建議每天盤點1～2個貨架的藥品，賬貨不符及時查找原因，做到心中有數。臨近盤點日，重新制定申領計劃，使盤點時藥品剩余量為最小，減少盤點當日工作量，加快進程，提高準確率。

11.人員管理

目前我藥房人員素質較高，責任心強，但由于制度執(zhí)行不到位，分工不明，導致工作效率低，錯誤率高。建議通過管理制度和操作規(guī)程開展考核，增加獎懲措施，提高工作積極性。住院藥房工作瑣碎而且繁雜，容易出錯，需要定期總結工作中出現(xiàn)的問題，收集臨床反饋意見，及時解決問題[10]。建議每周開展專業(yè)知識和業(yè)務技能的培訓。在培訓過程中要對藥理作用，儲存方法、配伍禁忌、用法用量等作為重點內容，還需要進行溝通技巧、服務意識等方面的培訓。對新上崗藥師可以采用崗前培訓和考核，入職后由經驗豐富的高級別藥師進行定期工作指導[11]。

12.藥學服務

我藥房目前僅針對醫(yī)生和護士開展藥物咨詢，咨詢方式也僅僅是通過電話和微信的方式，其他的藥事服務基本沒有開展。建議全面開展藥學咨詢服務，提供咨詢的形式多樣化，例如做傳單、易拉寶、小動畫等。同時開展電話、網絡、微信、QQ等多種方式，為醫(yī)生和護士提供服務。醫(yī)養(yǎng)結合模式是未來發(fā)展的方向，也是實施“以患者為中心”服務理念的需要。我院即將建立有一定規(guī)模的醫(yī)養(yǎng)中心，因此需要提前進行儲備，學習與患者、醫(yī)生、護士溝通的技巧，需要建立醫(yī)、藥、護三位一體的服務模式，為患者提供高質量的藥學服務[10]。

住院藥房管理是一項全面，系統(tǒng)的專業(yè)技術工作。通過完善的藥品管理制度和崗位職責，編寫切實可行的操作規(guī)程，使各崗位工作標準化、具體化，職責明確化；充分利用信息管理系統(tǒng)，科學的管理方法，對藥房工作的各個環(huán)節(jié)進行細節(jié)管理，確保藥品質量，保障患者用藥安全。