兒童心肌損傷生物標(biāo)志物的應(yīng)用和研究進(jìn)展

葉偉平 邱海燕 吳軍華

兒童的心肌結(jié)構(gòu)和功能尚未成熟，心肌的代償能力較成人差，故心肌損傷發(fā)病率較高。心肌損傷常見(jiàn)原因包括：細(xì)菌、病毒、支原體等感染，缺氧，藥物反應(yīng)，川崎病，心律失常，心力衰竭，先天性心臟病等。心肌損傷的病理機(jī)制主要有心肌細(xì)胞的免疫損傷、病原直接侵害及缺血缺氧，病理結(jié)局基本相同，均為心肌細(xì)胞充血水腫、變性甚至細(xì)胞凋亡，從而引起相關(guān)生物標(biāo)志物的血清水平改變。部分患兒心肌損傷發(fā)生時(shí)不會(huì)表現(xiàn)出明顯的癥狀和體征，相對(duì)而言心肌損傷生物標(biāo)志物易于檢測(cè)，對(duì)于心肌損傷的診斷有著非常重要的臨床意義。本文就心肌損傷生物標(biāo)志物的應(yīng)用和研究進(jìn)展作一綜述。

1 臨床常用的心肌損傷生物標(biāo)志物

1.1 心肌酶譜 心肌酶譜包括AST、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及其同工酶，是最早用于診斷缺血性心肌損傷的生物標(biāo)志物，可反映心肌細(xì)胞的完整性。正常情況下，這些酶廣泛存在于體內(nèi)多種組織器官，以心肌、骨骼肌、肝臟、腦等含量最多，相關(guān)組織細(xì)胞輕微損傷就可導(dǎo)致血清酶活性升高，所以其特異度較低，但由于其靈敏度較高，目前仍然作為常規(guī)的生化檢測(cè)項(xiàng)目。

1.1.1 AST 1954年Karmen等[1]首先報(bào)道AST升高可用于急性心肌梗死的診斷，AST成為第1個(gè)心肌損傷的血清生物標(biāo)志物。目前已知AST有ASTs和ASTm 2種同工酶，分別存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體內(nèi)。當(dāng)心肌損傷時(shí)，血清中主要檢測(cè)到ASTm水平升高，其升高程度和心肌損傷程度呈正相關(guān)，對(duì)于判斷預(yù)后有一定意義。AST多在心肌損傷后6～8h內(nèi)開(kāi)始升高，48h左右達(dá)到高峰，持續(xù)約5d降至正常。

1.1.2 LDH LDH是糖無(wú)氧氧化代謝途徑中的酶，可催化乳酸轉(zhuǎn)變?yōu)楸?，廣泛存在于心、肝、腎、骨骼肌、紅細(xì)胞等組織細(xì)胞中，其中紅細(xì)胞內(nèi)LDH的含量約為血清中的100倍。LDH是由M、H 2種不同亞基組成的四聚體，根據(jù)組成亞基的不同，分為L(zhǎng)DH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5 5種同工酶。不同同工酶在體內(nèi)各組織中的含量不同，LDH2在正常血清中含量最高；LDH1主要存在于心肌，可占其總量的50%。LDH一般在心肌損傷 12～24h內(nèi)開(kāi)始升高，2～3d 達(dá)到高峰，7～11d 左右降至正常。

1.1.3 CK及其同工酶 CK是體內(nèi)能量代謝過(guò)程中的一個(gè)重要的酶，分子內(nèi)存在高能磷酸鍵，經(jīng)催化可將高能磷酸鍵轉(zhuǎn)移到二磷酸腺苷（ADP），從而生成三磷酸腺苷（ATP）。CK在骨骼肌內(nèi)含量最高，其次是心和腦。CK是由M、B 2種亞基組成的二聚體，根據(jù)其亞基不同分為3種同工酶，即CK-BB（主要存在于腦）、CK-MB（主要存在于心?。?、CK-MM（主要存在于骨骼肌）。正常人血清中CK的存在形式主要是CK-MM，約占95%。由于正常血清CK-MB活性較低，所以CK-MB升高用于反映心肌損傷有著較高的特異度。心肌梗死后CK于3～8h內(nèi)開(kāi)始升高，12～36h達(dá)到峰值，3～5d降至正常水平，半衰期約為10～12h；CK-MB 在 4～6h 開(kāi)始升高，12～20h 達(dá)到峰值，2～3d降至正常。CK及CK-MB有著較高的靈敏度，可用于心肌損傷的早期診斷，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其活性可用于判斷病情變化，若CK-MB持續(xù)升高可提示病情在進(jìn)展[2]。近年來(lái)在急性心肌梗死的診斷時(shí)多采用測(cè)定CK-MB質(zhì)量的方法，該檢測(cè)方法優(yōu)于CK-MB活性檢測(cè)，避免了免疫抑制檢測(cè)中可能遇到的干擾，具有較高的靈敏度和特異度，已經(jīng)被廣泛接受[3]。

1.2 肌紅蛋白（Mb） Mb是一種氧結(jié)合蛋白，由一條多肽鏈和一個(gè)血紅素分子組成，經(jīng)腎臟代謝，心肌、骨骼肌都存在大量Mb。外傷、心肌損害、腎損傷都可導(dǎo)致血清Mb水平升高，故特異度不高。Mb分子量較小，心肌損傷后快速進(jìn)入血液循環(huán)，是最早升高的標(biāo)志物，故其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

1.3 心肌肌鈣蛋白（cTn） cTn由3個(gè)亞基組成，分別為cTnT、cTnI和cTnC，其中cTnT和cTnI是與骨骼肌來(lái)源的肌鈣蛋白來(lái)源不同的基因，有著獨(dú)特的抗原表位。較CK-MB有著更高的靈敏度和特異度，半衰期較長(zhǎng)，心肌中的含量較高，血清中最低檢測(cè)值為0.01ng/ml，99百分位數(shù)值為0.1ng/ml，是目前臨床最常用的心肌損傷生物標(biāo)志物。cTnI是新生兒死亡預(yù)測(cè)的敏感指標(biāo)[4]，有助于早期預(yù)測(cè)新生兒缺氧狀況下的心肌損傷程度，對(duì)于窒息患兒推薦為常規(guī)檢查指標(biāo)。川崎病冠脈損害相關(guān)性研究中表明[5]，冠脈組cTnI顯著高于非冠脈組，說(shuō)明cTnI對(duì)于冠脈損害的發(fā)生具有臨床意義。

1.4 高敏肌鈣蛋白（hs-cTn） hs-cTn是在cTn的基礎(chǔ)上發(fā)展出來(lái)的，相較于cTn，它有著更高的精度，檢測(cè)的精度為0.003ng/ml，99百分位數(shù)值為0.014ng/ml，有助于心肌損傷的早期診斷，在心血管疾病高危人群的危險(xiǎn)分層、預(yù)后等方面，明顯優(yōu)于cTn。hs-cTn對(duì)于小兒病毒性心肌炎的診斷有著較高的臨床價(jià)值，其靈敏度和特異度明顯優(yōu)于CK-MB。李正浩等[6]研究顯示hs-cTnT可作為新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓時(shí)心肌損傷的早期診斷和療效評(píng)估的重要指標(biāo)。

1.5 N端腦鈉肽前體（NT-proBNP） 腦鈉肽（BNP）是一種心臟神經(jīng)激素，可以促進(jìn)排鈉、利尿，具有較強(qiáng)的舒張血管作用，主要由心室肌細(xì)胞分泌，在心室負(fù)荷增加或心室增大時(shí)，BNP合成并釋放入血，參與血壓、血容量及水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)，能敏感地反映左心功能狀況。心肌細(xì)胞首先分泌其激素原前體，在活化酶的作用下，裂解為BNP和NT-proBNP，前者是主要的活性物質(zhì)。雖然后者無(wú)內(nèi)分泌活性，但兩者1∶1分解，故關(guān)系密切，且NT-proBNP有著更高的血漿水平、半衰期長(zhǎng)（BNP半衰期20～30min，NT-proBNP半衰期達(dá)120min）、穩(wěn)定性好等特點(diǎn)，更適于臨床檢測(cè)，對(duì)心功能的評(píng)估優(yōu)于BNP。李雄等[7]在先天性心臟病患兒合并心力衰竭的研究中發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP水平隨著心力衰竭程度的增加明顯升高，中重度心力衰竭組患兒明顯高于輕度心力衰竭組，因此，NT-proBNP可用來(lái)評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度。監(jiān)測(cè)NT-proBNP動(dòng)態(tài)變化常比單次測(cè)量更有意義，治療中指標(biāo)居高不下往往是預(yù)后不良的表現(xiàn)，治療后指標(biāo)下降提示治療有效，預(yù)后相對(duì)較好。NT-proBNP還有一定的陰性鑒別意義，如果指標(biāo)不高，可以很大程度上排除心源性呼吸困難。NT-proBNP還可用于川崎病的診斷，Satoh等[8]研究顯示川崎病患者血清NT-proBNP水平遠(yuǎn)高于呼吸道合胞病毒感染和尿路感染患者，故而NT-proBNP可以作為幼年嬰兒川崎病的診斷標(biāo)志物，以1 555pg/ml作為標(biāo)準(zhǔn)值，其診斷的靈敏度和特異度分別達(dá)到了80%和85%。此外，該研究建議，因高熱原因不明的低齡患兒出現(xiàn)不完全川崎病及冠狀動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議早期查NT-proBNP以排除川崎病可能。

2 新型心血管疾病生物標(biāo)志物

2.1 心肌損傷生物標(biāo)志物

2.1.1 心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP） H-FABP是一種主要存在于心室肌細(xì)胞內(nèi)的小分子量脂肪酸載體蛋白，在心肌脂代謝中起重要作用。在心肌損傷后，H-FABP可迅速入血，最早于發(fā)病后1～3h即可檢測(cè)升高，6h左右達(dá)到峰值，24h降至正常水平。魏繼紅等[9]研究表明H-FABP在心肌損傷3、6h后的靈敏度均高于cTnI，但是隨著時(shí)間的推移，cTnI的靈敏度逐漸高于H-FABP，故兩者聯(lián)合檢測(cè)具有明顯的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用。Zoair等[10]在小兒充血性心力衰竭的研究中發(fā)現(xiàn)，血清H-FABP水平治療前[（5.278±3.253）ng/ml]與治療后[（2.089±0.160）ng/ml]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與對(duì)照組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其升高程度與心力衰竭的嚴(yán)重程度、不良預(yù)后有著顯著相關(guān)性，這表明H-FABP可以作為充血性心力衰竭診斷和預(yù)后的生物標(biāo)志物。另外值得注意的是H-FABP并非完全心臟特異性，在其他組織中也有低水平表達(dá)；H-FABP主要通過(guò)腎臟代謝，在腎功能不全的患者中會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性[11]。因此在臨床應(yīng)用過(guò)程中，要明確H-FABP的來(lái)源和患兒的腎臟功能。

2.1.2 缺血修飾白蛋白（IMA） IMA在心肌缺血時(shí)，血液中白蛋白N末端的2～4個(gè)氨基酸殘基被氧化修飾，使其與過(guò)渡金屬（鈷、銅、鎳等）結(jié)合能力降低，產(chǎn)生結(jié)構(gòu)改變。IMA會(huì)促進(jìn)氧自由基、過(guò)氧化氫的產(chǎn)生，直接損害患者的內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而對(duì)患者的血管舒縮功能造成嚴(yán)重的不良影響[12]。IMA可早期敏感診斷心肌缺血，在心肌缺血發(fā)生5～10min后血中濃度即可升高，血液中IMA濃度可持續(xù)2～4h，約6～10h降至正常水平。姜浩[13]在對(duì)窒息新生兒心肌損傷的研究中發(fā)現(xiàn)IMA測(cè)定窒息新生兒心肌損害陽(yáng)性率明顯高于cTnT，并且針對(duì)窒息新生兒心肌未損害的測(cè)定，IMA陽(yáng)性率也明顯高于cTnT，說(shuō)明IMA測(cè)定窒息新生兒心肌損害的靈敏度明顯優(yōu)于cTnT，IMA也可反映窒息的程度。IMA是反映機(jī)體缺血、缺氧及氧化應(yīng)激過(guò)程新的生物標(biāo)志物，在許多疾病變化過(guò)程中IMA均出現(xiàn)明顯變化，在判斷疾病進(jìn)程、嚴(yán)重程度及預(yù)后等方面有一定的臨床參考意義。

2.1.3 糖原磷酸化酶-BB（GP-BB） 糖原磷酸化酶（GP）是一種由兩個(gè)相同亞基組成的二聚體，在人體組織中存在3種同工酶，GP-BB（心肌、腦型）、GP-MM（肌型）、GPLL（肝型）。GP是糖原分解的關(guān)鍵酶，當(dāng)心肌缺氧時(shí)，線粒體內(nèi)氧化磷酸化過(guò)程受到抑制，ATP合成減少，從而導(dǎo)致糖原代謝增加，同時(shí)GP-BB從一種復(fù)合形式轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苡诩{網(wǎng)的游離形式，缺氧時(shí)心肌細(xì)胞膜通透性較前增加，進(jìn)而進(jìn)入外周血液中，導(dǎo)致血液中GP-BB濃度急劇增高[14]。GP-BB濃度多于心肌損傷2～4h開(kāi)始升高，8～12h 達(dá)到峰值，24～36h 降至正常，半衰期約為 4h，郭榮鑫[15]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示，小型豬心肌缺血模型中，血清GP-BB濃度在缺血1h后即明顯升高，早于cTnI。

2.2 炎癥反應(yīng)生物標(biāo)志物

2.2.1 生長(zhǎng)分化因子-15（GDF-15） GDF-15屬于生長(zhǎng)分化因子β家族，是一種具有抗炎癥反應(yīng)作用的細(xì)胞因子，在人體中具有明顯的組織特異性，心肌中處于不表達(dá)狀態(tài)，但許多心血管疾病可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞出現(xiàn)GDF-15的高表達(dá)，如心肌缺血、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化等，劉哲等[16]研究進(jìn)一步證實(shí)了GDF-15是心肌細(xì)胞的應(yīng)急保護(hù)因子。GDF-15有著很高的診斷價(jià)值，金鳴鋒等[17]研究表明GDF-15可以作為心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，以識(shí)別高危患者，具有中期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。Li等[18]在先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的研究中發(fā)現(xiàn)，血漿GDF-15水平升高與NT-proBNP、肺動(dòng)脈收縮壓、平均肺動(dòng)脈壓、肺血流量/全身血流量和肺血管阻力等指標(biāo)均呈正相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)GDF-15和NT-proBNP的AUC并不優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)NT-proBNP的AUC，但聯(lián)合檢測(cè)具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。綜上，GDF-15有著不錯(cuò)的研究潛力。

2.2.2 卵泡抑素樣蛋白1（FSTL-1） FSTL-1又名轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1誘導(dǎo)蛋白36，是一種細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白，分子量約為35 000，不僅作為炎性分泌蛋白參與炎癥反應(yīng)，還作為細(xì)胞因子調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、遷移和凋亡，對(duì)組織器官的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育有著重要的作用，F(xiàn)STL-1還能減少損傷血管內(nèi)膜增生，對(duì)心臟和血管內(nèi)皮起保護(hù)作用[19]。陳艷玲等[20]研究表明FSTL-1水平與川崎病冠狀動(dòng)脈損害存在一定的相關(guān)性，冠狀動(dòng)脈損害組FSTL-1水平較非冠狀動(dòng)脈損害組明顯增高，故可用于預(yù)測(cè)川崎病冠狀動(dòng)脈損害，其研究結(jié)果與國(guó)外研究[21]相近，這些結(jié)果表明FSTL-1可能在川崎病冠狀動(dòng)脈損害中起作用。

2.2.3 E-選擇素 E-選擇素于1985年被發(fā)現(xiàn)，1989年E-選擇素的基因被克隆，是一種分子量為107 000～115 000的細(xì)胞表面糖蛋白，是黏附分子選擇家族主要成員之一，存在于內(nèi)皮細(xì)胞，在細(xì)胞活化后合成并轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞表面，當(dāng)受損細(xì)胞釋放的TNF-α和IL誘發(fā)，被中性粒細(xì)胞吸附至血管壁內(nèi)皮細(xì)胞上并沿血管壁移動(dòng)，最終進(jìn)入血液及血管外間質(zhì)而被檢測(cè)到，E-選擇素也是內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞的啟動(dòng)因子，能誘導(dǎo)和擴(kuò)大炎癥損傷。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)E-選擇素水平升高和各種心血管疾病相關(guān)。Jiang等[22]研究表明，與cTnI和CK-MB相比，E-選擇素有著更大的AUC，并且具有更高的靈敏度和特異度，診斷臨界值為29.67ng/ml。此外，E-選擇素的ELISA檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，靈敏度、特異度和精密度均高，血液中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用較低，4h可出結(jié)果，符合臨床要求，可作為診斷心肌損傷的重要指標(biāo)之一。

2.2.4 骨髓過(guò)氧化酶（MPO） MPO是由單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞活化后釋放的血紅素酶，除了經(jīng)典的導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的炎癥機(jī)制外，許多研究還表明MPO還具有氧化應(yīng)激反應(yīng)作用，是機(jī)體組織損傷尤其是血管損傷的潛在媒介。國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)MPO具有促進(jìn)脂質(zhì)氧化、內(nèi)皮細(xì)胞損害、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成等作用，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[23-24]。相對(duì)于其他心血管指標(biāo)，MPO可以更好地預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者短期內(nèi)的死亡或發(fā)生心力衰竭的可能性[25]。但其在臨床上的具體運(yùn)用仍需要更多病例的前瞻性研究以進(jìn)一步證實(shí)。

2.2.5 基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9） MMP-9是蛋白水解酶家族成員之一，近年來(lái)它與血管相關(guān)性疾病的關(guān)系已成為研究的熱點(diǎn)。MMP-9參與降解膠原酶和彈性蛋白酶，有助于中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等向血管壁深層浸潤(rùn)。吳鎮(zhèn)宇等[26]研究表明川崎病合并冠狀動(dòng)脈損害時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)彈力纖維斷裂，彈性蛋白降解，MMP-9活性升高，可用于川崎病冠脈損傷的早期預(yù)測(cè)；合并冠狀動(dòng)脈損傷組MMP-9水平明顯高于無(wú)冠狀動(dòng)脈損傷組，MMP-9水平與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度呈正相關(guān)，在恢復(fù)期MMP-9水平明顯下降，表明MMP-9在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的形成中有重要作用，該結(jié)論與Kuo等[27]研究相似。蘇學(xué)文等[28]在病毒性心肌炎的研究中表明，心肌炎患兒MMP-9水平較正常組明顯增高。韓麗娜等[29]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明使用MMP-9抑制劑可用于心肌炎的治療，故MMP-9有望為小兒心肌炎提供新的診療思路。

2.3 神經(jīng)激素激活的生物標(biāo)志物

2.3.1 中段心房利鈉肽原（MR-proANP） 心房利鈉肽（ANP）是由心房肌細(xì)胞分泌的活性物質(zhì)，裂解過(guò)程中會(huì)生成N-末端心房利鈉肽（NT-proANP），類似NT-proBNP，NT-proANP也是分解過(guò)程中穩(wěn)定的副產(chǎn)物，但是NT-proANP的分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)的方法無(wú)法準(zhǔn)確檢測(cè)NT-proANP，進(jìn)而評(píng)估ANP的生成和分泌情況。MR-proANP是新發(fā)現(xiàn)的評(píng)估心血管系統(tǒng)功能的指標(biāo)，為NT-proANP的中間區(qū)域，該區(qū)域分子結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，檢測(cè)精度高，更能準(zhǔn)確地反映ANP的生成量[30]。Hauser等[31]研究表明MR-proANP可準(zhǔn)確檢測(cè)兒童心力衰竭，無(wú)論基礎(chǔ)條件如何，其診斷價(jià)值均與NT-proANP相當(dāng)。

2.3.2 和肽素 和肽素是C端精氨酸血管加壓素前體片段，是由下丘腦和垂體合成釋放的一種神經(jīng)肽，由39個(gè)氨基酸殘基組成，與精氨酸血管加壓素（AVP）等摩爾產(chǎn)生和分泌的物質(zhì)。既往研究發(fā)現(xiàn)，急性和慢性的應(yīng)激都可導(dǎo)致心血管組織局部合成和釋放AVP，而持續(xù)增高的AVP可加重心力衰竭的惡化，因而AVP的水平與相關(guān)心血管疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后有著密切的關(guān)系，但由于其半衰期不足30min，不易于測(cè)定，故限制了其臨床應(yīng)用。和肽素作為與AVP等摩爾質(zhì)量分泌的同源肽，其具有半衰期長(zhǎng)、穩(wěn)定性好、易測(cè)定等特點(diǎn)，可以很好地反映外周血AVP水平。Pozsonyi等[32]對(duì)195例急性心力衰竭伴有左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者進(jìn)行前瞻性研究，測(cè)定血漿和肽素水平，記錄病情嚴(yán)重程度，進(jìn)行5年隨訪，結(jié)果根據(jù)多因素回歸分析顯示和肽素是急性心力衰竭的一個(gè)長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。馮迎軍[33]在先天性心臟病合并心力衰竭患兒的研究中顯示心力衰竭組患兒血漿和肽素水平顯著高于無(wú)心力衰竭組和對(duì)照組，且心力衰竭越嚴(yán)重，和肽素水平越高。

2.4 其他心功能障礙或應(yīng)激的生物標(biāo)志物

2.4.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白-1（NRG-1） NRG-1屬于表皮生長(zhǎng)因子家族的生長(zhǎng)因子和促存活因子，是ErbB受體的配體。NRG-1/ErbB信號(hào)通路的重要特征是其在胚胎心血管發(fā)育中起獨(dú)立作用，且對(duì)出生后心臟結(jié)構(gòu)和功能的維持必不可少，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示NRG-1具有抗急性心臟損傷的保護(hù)作用，能治療慢性心力衰竭，并改善心功能和增加動(dòng)物存活率[34]。NRG-1β是心臟系統(tǒng)中最豐富的NRG-1蛋白。Ky等[35]對(duì)899例心力衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)心功能差的患者循環(huán)NRG-1β水平顯著升高，這些發(fā)現(xiàn)均獨(dú)立于BNP水平。與NT-proBNP類似，血清NRG-1水平升高可能是對(duì)心血管損傷的生理反應(yīng)不足，外源性給予NRG-1可改善心血管功能。

2.4.2 半乳糖凝集素3（Galectin-3） Galectin-3屬于乳糖凝集素家族，又稱β-半乳糖苷結(jié)合蛋白，其相對(duì)分子質(zhì)量為32 000，是一種強(qiáng)大的促炎性因子，參與急性、慢性、過(guò)敏性炎癥過(guò)程，是強(qiáng)大的炎癥信號(hào)。其在急性炎癥中刺激中性粒細(xì)胞的激活和黏附，在慢性炎癥中刺激單核巨噬細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的活化，參與心室重構(gòu)，可用于心力衰竭的診斷及預(yù)測(cè)。在一項(xiàng)納入1 013例冠心病合并慢性心功能不全患者的長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)Galectin-3是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心血管疾病死亡的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[36]。Kotby等[37]研究表明接受螺內(nèi)酯治療后的患兒Galectin-3水平顯著降低，是射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭和低射血分?jǐn)?shù)心力衰竭患兒疾病嚴(yán)重程度和分期的標(biāo)志。

2.4.3 骨膜蛋白（PN） PN為分泌型黏附蛋白，是一種可溶性的細(xì)胞間基質(zhì)蛋白，對(duì)于血管平滑肌細(xì)胞大量增生及新生血管產(chǎn)生有誘導(dǎo)作用[38]，與梗死后心室纖維化和心室重建密切相關(guān)，梗死部位的成纖維細(xì)胞可大量表達(dá)PN，其水平可維持至發(fā)病后2個(gè)月。潘露等[39]研究表明PN檢測(cè)可以作為急性心肌梗死的潛在生物標(biāo)志物，PN水平與cTnI和CK-MB顯著相關(guān)，其靈敏度與cTnI相當(dāng)。Reindel等[40]在川崎病的研究中發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，川崎病患者PN值表達(dá)水平升高11倍。與發(fā)熱組相比，川崎病患者PN值也顯著升高，但與Z積分的相關(guān)性不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08），PN可作為潛在川崎病診斷的生物標(biāo)志物之一。

2.4.4 同型半胱氨酸（Hcy） Hcy是一種含巰基的氨基酸，主要來(lái)源于飲食攝取的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物，其本身不參與蛋白質(zhì)的合成。目前流行病學(xué)研究提示Hcy是新型心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，血漿Hcy水平和心力衰竭的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示Hcy有明顯的致病作用，可導(dǎo)致心室重構(gòu)，心功能惡化[41]。通過(guò)降低血漿Hcy水平，可改善冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞功能，可促進(jìn)心肌梗死的修復(fù)，改善心肌重構(gòu)，改善左室的舒張功能。李春姬等[42]在早產(chǎn)新生兒窒息的研究中表明Hcy與心肌酶學(xué)指標(biāo)具有明顯的關(guān)聯(lián)性，而心肌酶學(xué)指標(biāo)已經(jīng)被公認(rèn)為診斷心肌細(xì)胞損傷的可靠指標(biāo)，但其更多臨床意義仍需進(jìn)一步研究。

2.5 微小RNA（miRNA） miRNA是一類在進(jìn)化上高度保守，大約由22個(gè)核苷酸組成的內(nèi)源性、單鏈、非編碼的RNA小分子，主要通過(guò)抑制mRNA翻譯或促進(jìn)其降解，從而抑制蛋白質(zhì)的合成。目前已發(fā)現(xiàn)循環(huán)血液中游離的miRNA可提供人類罹患某種疾病的信息，由此對(duì)于其在疾病診斷中的價(jià)值成了新近的研究熱點(diǎn)，盡管功能尚未完全闡明，但因其滿足了以下幾個(gè)條件，具備了作為生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷的潛力：（1）miRNA具有極強(qiáng)的穩(wěn)定性；（2）miRNA 穩(wěn)定存在于體液循環(huán)；（3）miRNA 表達(dá)具有組織特異性；（4）機(jī)體發(fā)生變化時(shí)，miRNA反應(yīng)更為迅速；（5）靈敏特異的miRNA檢測(cè)手段。另外，miRNA不但可以抵抗酶的消化，而且耐酸耐堿，更不受溫度變化及放置時(shí)間的影響，比蛋白類更適合作為生物標(biāo)志物。多項(xiàng)研究分析了急性心肌梗死中可能的miRNA標(biāo)志物，但需要進(jìn)一步的驗(yàn)證研究[43]。目前小兒心血管領(lǐng)域的miRNA相關(guān)研究仍處于起步階段，柴源[44]的研究顯示miR-19a在先天性心臟病肺動(dòng)脈高壓早期表達(dá)量都有所增加，可作為早期預(yù)警指標(biāo)，BNP和miR-19a的相關(guān)性較高，可以協(xié)同作用，提高確診率。Devaux等[45]在1 155例隨機(jī)的急性胸痛患者中進(jìn)行了有關(guān)miRNA的大型多中心研究，miR-208b在急性心肌梗死中提供了非常高的診斷精度，但仍低于hs-cTn。但miRNA在預(yù)后的評(píng)估中有很高的價(jià)值，Karakas等[46]發(fā)現(xiàn)外周血miRNA（miR-132、miR-140-3p和miR-210）與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)具有強(qiáng)相關(guān)性，并在二級(jí)預(yù)防中顯示出其預(yù)后價(jià)值。雖然暫時(shí)對(duì)于miRNA的生物學(xué)功能還知之甚少，但由于其作用特異、組織細(xì)胞特異等優(yōu)點(diǎn)，決定了miRNA具有很好的研究?jī)r(jià)值和臨床應(yīng)用前景。

3 小結(jié)

心肌損傷生物標(biāo)志物從AST、LDH逐步發(fā)展到CKMB、cTn，近年來(lái)又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)許多新的標(biāo)志物，相關(guān)疾病的確診精度及病情評(píng)估水平得到大幅提升。不同的生物標(biāo)志物有其不同的特點(diǎn)，臨床上推薦采用聯(lián)合檢測(cè)以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。目前對(duì)于心肌損傷生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用仍有亟待解決的問(wèn)題，比如不同年齡段的參考值范圍的相關(guān)研究仍非常缺乏、對(duì)于新型生物標(biāo)志物檢測(cè)方法和評(píng)估仍需進(jìn)一步改進(jìn)，這需要更多大樣本、多中心的臨床研究以適應(yīng)不同年齡段人群、提高結(jié)果準(zhǔn)確性。雖然生物標(biāo)志物顯著改善了診療水平，但需謹(jǐn)記的是，所有生物標(biāo)志物必須與其他臨床信息（包括病史、體格檢查、其他化驗(yàn)指標(biāo)和輔助檢查結(jié)果）相結(jié)合，方能更好地為患者切身利益服務(wù)。