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    妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)7例臨床分析

    2018-09-18 05:40:00肖冬王志華
    浙江醫(yī)學(xué) 2018年17期
    關(guān)鍵詞:探查包塊闌尾炎

    肖冬 王志華

    輸卵管扭轉(zhuǎn)是指輸卵管以其自身軸線完全或部分性旋轉(zhuǎn)的一種罕見疾病,其發(fā)病率僅為1/1 500 000。在懷孕期間,輸卵管扭轉(zhuǎn)更加罕見,大約12%的輸卵管扭轉(zhuǎn)患者發(fā)生于妊娠期[1-2]。因輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低,缺乏特異性臨床癥狀和客觀指標(biāo),故常被延誤診斷,甚至誤診。若處理不及時,會出現(xiàn)輸卵管缺血壞死,嚴(yán)重者可致腹膜炎,從而危及母嬰安全,造成嚴(yán)重后果[3]。本研究回顧性分析本院2011年1月至2017年12月收治的7例妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)患者的臨床診治資料,并結(jié)合國內(nèi)外文獻探討妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)的臨床特點、診斷及治療方法,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組患者7例,年齡19~25(21.14±2.19)歲,孕周 19~35(28±6.27)周,均為初產(chǎn)婦。所有患者均有腹痛,時間最短8h,最長7d;伴惡心、嘔吐4例。體征主要為持續(xù)性下腹壓痛,壓痛固定,近宮旁壓痛最明顯。反跳痛5例。血常規(guī)檢查:WBC升高6例,C反應(yīng)蛋白(CRP)升高5例。超聲檢查提示5例患側(cè)附件囊性包塊或囊實性包塊,包塊形態(tài)呈橢圓形,平均直徑(4.52±0.57)cm,平均橫徑(3.52±0.32)cm,其中包塊平均直徑<5cm者3例。胎兒符合孕周大小,可見胎心搏動。術(shù)前誤診為闌尾炎4例,誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3例,無一例患者于術(shù)前確診為輸卵管扭轉(zhuǎn),誤診率達100.0%?;颊咄话l(fā)腹痛至手術(shù)時間為8~168h,其中>48h者4例,24~48h者2例,<24h者1例。

    1.2 治療與結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉,剖腹探查手術(shù)采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。7例患者中行腹腔鏡手術(shù)者1例,行剖腹探查手術(shù)者6例。術(shù)中見右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)6例,左側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)1例。7例患者均行患側(cè)輸卵管切除術(shù),其中1例同時行剖宮產(chǎn)術(shù);3例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)闌尾腫大,遂同時行闌尾切除術(shù)。1例剖宮產(chǎn)終止妊娠,其余6例術(shù)后予抑制宮縮保胎治療均繼續(xù)妊娠。術(shù)后病理結(jié)果顯示4例輸卵管組織出血,3例輸卵管組織出血伴梗死,見表1。

    表1 7例妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)手術(shù)方式及結(jié)果

    2 討論

    輸卵管扭轉(zhuǎn)是引起育齡期婦女下腹痛罕見但值得注意的原因。因其發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)不典型,故誤診率極高,褚春芳等[4]報道誤診率可達100%。而本研究顯示7例患者均出現(xiàn)誤診,無一例術(shù)前考慮輸卵管扭轉(zhuǎn),與文獻報道一致。發(fā)生輸卵管扭轉(zhuǎn)后必須通過手術(shù)才能治療,而妊娠是一個特殊時期,手術(shù)探查可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生,因此準(zhǔn)確的診斷非常重要。

    2.1 妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)的臨床特點及病因考慮 本研究顯示7例妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)患者的發(fā)病年齡為19~25(21.14±2.19)歲,均為育齡期女性,這與文獻報道的輸卵管扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于月經(jīng)來潮后的青春期女性及育齡期女性一致[5]。本組7例患者均為初產(chǎn)婦,故筆者猜測孕產(chǎn)次可能也是導(dǎo)致輸卵管扭轉(zhuǎn)的病因之一,可能與初產(chǎn)婦輸卵管活動度相對較大,易發(fā)生扭轉(zhuǎn)有關(guān),但尚需大樣本調(diào)查研究證實。本組85.7%(6/7)的患者輸卵管扭轉(zhuǎn)發(fā)生于右側(cè),與文獻報道輸卵管扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于右側(cè)一致[6]。這可能是由于左側(cè)乙狀結(jié)腸的存在,使得左側(cè)輸卵管位置相對固定,也可能是由于右側(cè)靜脈血流緩慢,導(dǎo)致右側(cè)輸卵管易充血[7]。輸卵管扭轉(zhuǎn)的病因目前尚未清楚,可能的病因包括:輸卵管積血和輸卵管積水導(dǎo)致的輸卵管解剖位置異常、腸蠕動導(dǎo)致的生理異常、輸卵管系膜中的靜脈充血導(dǎo)致輸卵管血液動力學(xué)異常、突然改變的身體位置變化、既往手術(shù)或疾病史(如輸卵管結(jié)扎和盆腔炎)[8-9]。而妊娠本身也是輸卵管扭轉(zhuǎn)的高危因素之一。妊娠期增大的子宮使得輸卵管位置隨之升高,進而使得輸卵管曲度變直;孕婦雌孕激素的改變可以導(dǎo)致輸卵管肌細胞肥大、血供增加及組織水腫;隨著孕周的增加,闊韌帶及輸卵管系膜隨著子宮的增大而變長,輸卵管的活動度增加。本組7例患者均無明顯誘因下出現(xiàn)輸卵管扭轉(zhuǎn),首先考慮由妊娠引起。而其中有3例患者合并有闌尾炎,同時病理報告提示這3例均為輸卵管梗死,術(shù)中闌尾均腫大,未見穿孔、化膿等表現(xiàn),所以輸卵管扭轉(zhuǎn)可能會并發(fā)周圍其他組織炎癥。

    2.2 妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)的診斷及鑒別診斷 (1)臨床表現(xiàn)和體征:下腹部疼痛是輸卵管扭轉(zhuǎn)最常見的癥狀,往往表現(xiàn)為持續(xù)性絞痛或急性下腹部墜痛,偶可觸診捫及因扭轉(zhuǎn)而增大的附件??赡馨橛袗盒摹I吐,腸道和膀胱癥狀,偶有發(fā)熱。但這些癥狀和體征都是非特異性的,可發(fā)生于妊娠任何時期,經(jīng)常被誤診為闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腎盂腎炎等。因此,輸卵管扭轉(zhuǎn)也是妊娠腹痛鑒別診斷的一個重要組成部分。(2)實驗室檢查:WBC正?;蜉p度升高,但考慮到妊娠期孕婦WBC可以生理性升高,所以筆者認(rèn)為缺乏特異性。而CRP升高相比較更有意義,且這類患者的輸卵管更易發(fā)展為組織壞死。筆者認(rèn)為CRP升高可能是壞死組織產(chǎn)生劇烈的炎癥反應(yīng)所致。(3)影像學(xué)檢查:超聲是評估妊娠期腹痛的首選檢查,超聲檢查可見囊性、實性或混合型包塊,伴或不伴盆腔積液,多普勒血流分析可顯示受累附件血流缺失。尤其是腹部超聲聯(lián)合陰道超聲在婦產(chǎn)科急腹癥的臨床診斷中取得了較好的效果,使得臨床診斷的準(zhǔn)確率也有所提高[10]。MRI檢查已被用作診斷妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)的輔助檢查。作為一種無創(chuàng)性檢查方法,MRI檢查可結(jié)合特定的影像學(xué)表現(xiàn)及彩色多普勒超聲檢查,更加有助于醫(yī)生早期診斷。盡管沒有MRI檢查導(dǎo)致胎兒畸形的報道,但安全起見,仍推薦在妊娠中晚期進行MRI檢查[11-13]。而電子計算機X射線斷層掃描由于有輻射作用,一般不在孕期采用。本組7例患者均有下腹部疼痛,5例患者有CRP升高,5例患者B超檢查提示患側(cè)附件區(qū)有低回聲團塊表現(xiàn)。所有這些特征均符合文獻回顧中該病的臨床特征。因此,當(dāng)臨床中遇到孕婦合并有下腹痛、惡心、嘔吐等問題時應(yīng)予以密切關(guān)注,考慮輸卵管扭轉(zhuǎn)的可能性。上述癥狀在妊娠期間相對較為特殊,所以術(shù)前可能會誤診??赡艿恼`診通常包括闌尾炎、分娩發(fā)動、胎盤早剝、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂及尿路感染。事實上,有時上述兩個問題可能發(fā)生在同一例患者中。而本研究中7例患者有3例合并有闌尾炎。鑒于上述發(fā)現(xiàn),懷孕期間明確診斷輸卵管扭轉(zhuǎn)較為困難。最終診斷通常需通過手術(shù)探查才能明確。

    2.3 妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)的治療方法 妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)一旦確診,需盡早手術(shù)治療。若不及時治療易導(dǎo)致腹膜炎和輸卵管不可逆損害,嚴(yán)重危害母兒生命安全。剖腹探查術(shù)是常見的手術(shù)方式,是目前診斷和治療最有效的手段。腹腔鏡檢查也是診斷和治療輸卵管扭轉(zhuǎn)的有效方法,鏡下可明確病灶及扭轉(zhuǎn)程度,同時可鑒別產(chǎn)科急腹癥如卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎等。目前國內(nèi)外已有多位學(xué)者報道妊娠期腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)具有有效性和安全性,可減少患者住院時間,減少術(shù)后傷口感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率[14-16]。本組7例患者均為中晚期孕婦,均有保胎要求,7例術(shù)中均行輸卵管切除術(shù),1例因近足月同時行剖宮產(chǎn)術(shù)。因手術(shù)及時,均未引起廣泛性腹膜炎及早產(chǎn)。

    2.4 妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)妊娠結(jié)局 目前輸卵管扭轉(zhuǎn)孕婦剖腹探查或腹腔鏡手術(shù)后胎兒的存活率并不確定,但國內(nèi)外病例報告顯示兩種手術(shù)方式對母兒結(jié)局均無不良影響[17-18]。本組7例患者除1例因近足月行剖宮產(chǎn)終止妊娠,其余6例術(shù)后經(jīng)抗炎、抑制宮縮治療,均繼續(xù)妊娠至足月。因此妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)的患者經(jīng)過積極處理,往往預(yù)后良好。

    綜上所述,妊娠期輸卵管扭轉(zhuǎn)罕見,且鑒別診斷困難,故誤診率極高。所以當(dāng)孕婦有臨床癥狀時即應(yīng)高度警惕,結(jié)合超聲及多普勒血流檢測可提高診斷準(zhǔn)確性。早期診斷和治療對母兒預(yù)后至關(guān)重要,剖腹探查和腹腔鏡檢查都是診斷和治療輸卵管扭轉(zhuǎn)的可靠方式。

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