“先天性小瞼裂綜合征的病因及臨床診療進(jìn)展”點(diǎn)評(píng)

葉信海

先天性小瞼裂綜合征又稱瞼裂狹小綜合征、先天性小眼癥、先天性瞼四聯(lián)征、Komoto綜合征等，臨床表現(xiàn)為瞼裂狹窄、上瞼下垂、逆向性內(nèi)眥贅皮和內(nèi)眥間距增寬四聯(lián)征。全球的該病發(fā)病率低，在我國(guó)的發(fā)病率略高。雖然近年來(lái)對(duì)小瞼裂綜合征的病因、臨床表現(xiàn)及修復(fù)技術(shù)有了一定的發(fā)展，但尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和較為完美的治療方法。

1 病因

文中詳細(xì)描述先天性小瞼裂綜合征是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病，F(xiàn)OXL2是目前唯一明確的致病基因，定位于3q23區(qū)域，其調(diào)控的蛋白對(duì)眼瞼與卵巢的某些結(jié)構(gòu)具有同源性。根據(jù)該病是否累及卵巢又分為2種亞型：Ⅰ型伴有卵巢功能障礙； Ⅱ型不伴有卵巢功能障礙。 然而，隨后又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)110多個(gè)FOXL2基因內(nèi)部突變位點(diǎn)。不過，F(xiàn)OXL2基因作為轉(zhuǎn)錄因子是如何調(diào)控蛋白表達(dá)？突變后功能蛋白的變化是如何引起小瞼裂相關(guān)的臨床癥狀？此類研究報(bào)道仍然缺乏。此外，除了FOXL2基因外，與小瞼裂綜合征相關(guān)的基因還有ADNP基因和KAT6B基因等，其作用和調(diào)控機(jī)制還有待于進(jìn)一步的研究。

2 臨床表現(xiàn)

小瞼裂綜合征的臨床表現(xiàn)為瞼裂狹窄、上瞼下垂、逆向性內(nèi)眥贅皮和內(nèi)眥間距增寬四聯(lián)癥。此外，有時(shí)還伴有一些其他的臨床表現(xiàn)，顱縫早閉如小頭畸形、智力障礙；眼部其他畸形如淚腺發(fā)育不良或缺如、淚器發(fā)育異常、眉異位、視力障礙等；鼻部表現(xiàn)為鼻骨發(fā)育不良；耳部發(fā)育畸形有時(shí)累及聽力等。累及卵巢功能障礙的Ⅰ型小瞼裂綜合征還會(huì)表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，乃至不孕。

目前小瞼裂綜合征的診斷主要基于出生后的臨床表現(xiàn)，而早期的基因檢測(cè)和產(chǎn)前有效的篩查仍有待進(jìn)一步研究探討。

3 治療

雖然小瞼裂綜合征患者的治療有賴于臨床多學(xué)科的協(xié)作，如眼科、整形科、小兒科、內(nèi)分泌科、生殖科、婦科、遺傳學(xué)科等，該文主要從眼部畸形如內(nèi)外眥成形及上瞼下垂矯正的角度對(duì)小瞼裂綜合征的外科手術(shù)治療展開綜述，這部分的手術(shù)主要由整形外科醫(yī)師完成。

3.1 內(nèi)眥成形 小瞼裂綜合征的內(nèi)眥成形除了經(jīng)典的Mustarde法外，其他常用的方法還有V-Y、Z改形、倒Z、改良Y-V及V-W(改良Uchida)法等術(shù)式。根據(jù)內(nèi)眥贅皮的程度及術(shù)后局部的瘢痕，文中認(rèn)為root-Z、V-Y成形術(shù)比較適合輕-中度的內(nèi)眥贅皮，V-W瓣法適合中度的內(nèi)眥贅皮，Mustarde法適合嚴(yán)重的內(nèi)眥贅皮。除了上述的基本方法外，也有新方法涌現(xiàn)，如倒L法。此法的優(yōu)點(diǎn)為切口隱蔽，避免了垂直切口，術(shù)后瘢痕不明顯。隨后Sa在此方法的基礎(chǔ)上行內(nèi)眥韌帶折疊術(shù)，皮內(nèi)固定到內(nèi)眥韌帶以取得更好的美容效果。關(guān)于這一點(diǎn)，前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)眥韌帶折疊組的內(nèi)眥間距縮短率明顯優(yōu)于未做折疊組，說明了術(shù)中內(nèi)眥韌帶固定的重要性。

3.2 上瞼下垂矯正 小瞼裂綜合征患者的上瞼下垂一般為重度，其提上瞼肌的肌力<4 mm，所以目前采用的矯正術(shù)基本上是以利用額肌為動(dòng)力的手術(shù)。具體分為2種形式，一種為橋接形式的額肌懸吊術(shù)，多采用自體闊筋膜、硅膠條、縫合線、聚四氟乙烯膨體等材料作為橋接。目前認(rèn)為自體闊筋膜作為橋接相對(duì)其他材料療效比較穩(wěn)定、可靠，唯一缺點(diǎn)是需增加供區(qū)創(chuàng)傷。其他3種材料都可能存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高，感染、肉芽腫及排異反應(yīng)等并發(fā)癥。另一種為額肌為動(dòng)力的額肌筋膜瓣直接懸吊術(shù)，療效更加穩(wěn)定、可靠，復(fù)發(fā)率低，缺點(diǎn)是需考慮低齡兒童的額肌發(fā)育問題和額肌瓣手術(shù)對(duì)額肌的創(chuàng)傷影響等。

3.3 外眥成形術(shù) 當(dāng)小瞼裂綜合征患者經(jīng)內(nèi)眥開大術(shù)后仍不能獲得滿意的瞼裂寬度，可以行外眥成形術(shù)，常用的術(shù)式有Von-Ammon外眥成形術(shù)、Blaseovics外眥成術(shù)及Fox外眥成形術(shù)等，均可獲得更有效的瞼裂開大效果。

3.4 手術(shù)分期 手術(shù)是分期進(jìn)行還是一期完成，至今仍存在爭(zhēng)議。但是多數(shù)學(xué)者建議分期手術(shù)，因?yàn)樾〔€裂綜合征患者需要水平和垂直雙向的改善。2個(gè)方向的張力相互對(duì)抗，使一期手術(shù)難以獲得真正良好的最佳效果。故一期法必須能夠做到真正有效解決雙向張力對(duì)抗的問題才能奏效，遺憾的是目前仍然難以做到。

該文從病因、臨床表現(xiàn)及修復(fù)方法，對(duì)小瞼裂綜合征進(jìn)行詳細(xì)的綜述，并提出它雖然有明確的致病基因，但是基因調(diào)控功能蛋白的具體機(jī)制仍不清楚；同時(shí)隨著研究的逐漸深入,其他相關(guān)基因的出現(xiàn)以及調(diào)控機(jī)制也需要進(jìn)一步證實(shí)，并期望能夠更好地為臨床表現(xiàn)提供病因解釋。針對(duì)小瞼裂綜合征畸形矯正的手術(shù)方式多樣，至今沒有完全統(tǒng)一,而且各種手術(shù)方法仍有待進(jìn)一步完善和創(chuàng)新，提出手術(shù)方式的選擇主要基于畸形的程度、年齡、術(shù)后反彈及并發(fā)癥的發(fā)生率等。