理氣法治療卒中后抑郁的研究進展

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卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是與腦卒中事件相關的，臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病，以心境低落、興趣下降等為特征，多發(fā)生在腦卒中后2個月至1年。卒中病人中發(fā)病率可達20%～79%，重度抑郁占10%左右[1]。卒中后抑郁不僅影響病人的生存質(zhì)量，并且很大程度上阻礙了卒中病人神經(jīng)功能和認知功能的康復，增加了卒中病人的死亡率，給病人帶來軀體與精神雙重痛苦，也增加了家庭和社會的負擔。在治療方面，目前臨床上主要以促進腦代謝藥物，改善腦循環(huán)藥物，三環(huán)類藥物及五羥色胺再攝取抑制劑等進行防治，但存在一定的副作用，也未能獲得滿意的治療效果，為此在積極探究發(fā)揮中醫(yī)藥的臨床優(yōu)勢方面則成為研究的熱點，近年來，理氣法治療PSD的臨床研究取得了較大的進展，現(xiàn)綜述如下。

1 運用理氣方劑治療

PSD屬中醫(yī)學“郁病”“中風”之合病，本病因中風后氣機逆亂，痰瘀內(nèi)生，血脈痹阻，使腦髓失養(yǎng)，神無所主而發(fā)病，病位在腦，與心、肝、脾、腎諸臟相關，尤以肝郁為先，且虛實夾雜[2]。腦卒中是陰陽失調(diào)，氣血逆亂，致血脈痹阻，瘀血停阻，新血不生，氣機阻滯，六腑清陽之氣和五臟六腑精華之血不能上乘于腦所致神明失用而發(fā)本病，卒中后繼而憂思肝郁發(fā)為 PSD[3]?！端貑枴分杏小八紕t心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”的記載。《丹溪心法》將郁證列為一個專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁學說。而明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》記載“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端”。PSD屬因病致郁，其病機多屬本虛標實，如《雜病源流犀燭·諸郁源流》所說“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”。肝氣郁結是PSD發(fā)生的主要根源，其貫穿PSD的全程[4]?！夺t(yī)方論·越鞠丸》：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”可見理氣開郁、調(diào)暢氣機、怡情易性是治療郁病的基本原則。據(jù)此，陳賀華等[5]運用柴胡疏肝散加味治療 PSD，隨機分為，兩組治療組予柴胡疏肝散加味，對照組予鹽酸氟西汀(百憂解片)，治療4周后兩組間療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療后漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分均較治療前明顯改善(P<0.01)，兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組治療后血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平均較治療前明顯升高(P<0.05 或 P<0.01) ，兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義。不良反應方面，治療組較對照組明顯減少(P<0.05 或 P<0.01)。韓春敏等[6]認為PSD關鍵是肝郁脾虛、痰濁中阻，治療用祛痰化痰、疏肝理氣法，將90例腦梗死后抑郁癥病人隨機分治療組和對照組，各45例，兩組均給予腦梗死常規(guī)治療，對照組口服鹽酸帕羅西汀片(賽樂特)20 mg，每日1次，治療組予自擬柴胡解郁化痰湯1劑，分2次服用，療程均為8周。兩組的癥狀好轉(zhuǎn)、功能恢復及HAMD減分率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。賈春霞等[7]以理氣活血解郁法治療老年PSD病人，將120例病人隨機分為治療組及對照組，各60例，所有病人均接受腦梗死神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。在此基礎上，治療組給予中醫(yī)理氣活血解郁法(理氣活血解郁方加減辨證治療合心理認知療法)，對照組給予鹽酸氟西汀20 mg/d口服治療。兩組病人分別于入院時及治療后第 10天、第30天、第60天進行HAMD評分、中醫(yī)證候表現(xiàn)評分，檢測血液流變學指標。HAMD評分，治療組及對照組治療后第10天均有明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間治療后第10天比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中醫(yī)證候評分，治療后第10天，治療組有明顯下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與對照組相比，治療組評分改善更為明顯(P<0.05)，提示理氣活血解郁方聯(lián)合認知療法在緩解老年 PSD 病人中醫(yī)臨床伴隨癥狀方面優(yōu)于百憂解片。以HAMD 減分率評價療效，治療組有效率為50.0%，顯效率為18.3%，總有效率為68.3%；對照組有效率為48.3%，顯效率為16.7%，總有效率為 65.0%。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示理氣活血解郁方聯(lián)合認知療法在治療老年 PSD 病人抑郁癥狀方面與百憂解片效果相當。入組時兩組血液流變學指標均高于正常，全血黏度(120/s、70/s和30/s)、全血還原黏度(高切、中切)、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞剛性指數(shù)與HAMD評分呈正相關(P<0.05或 P<0.01)。治療組全血黏度(120 /s、70 /s和 30 /s)、全血還原黏度(高切、中切) 、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞剛性指數(shù)等指標經(jīng)中醫(yī)藥治療第 10 天的變化值與 HAMD減分值呈正相關(P<0.05或 P<0.01)。林木燦等[8]采用中醫(yī)疏肝理氣化痰法治療PSD，將70例腦卒中后抑郁癥病人隨機分為治療組和對照組，各35例，治療組采用中藥疏肝理氣化痰治療，對照組采用鹽酸氟西汀口服治療。治療組總有效率為91.4%，明顯高于對照組的74.3%(P<0.05)。

2 理氣方藥聯(lián)合抗抑郁劑治療

王秋燁[9]選取符合標準的 PSD 病人60例，采用隨機分配的方法分為治療組(疏肝理氣、清熱化瘀法聯(lián)合度洛西汀治療)和對照組(度洛西汀治療)，各30例，療程為 8 周，分別于治療前、治療2周、治療4周及治療8周時進行HAMD評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、日常生活能力量表(ADL)以及自制中醫(yī)卒中后抑郁證候等級評分量表評分。比較兩組臨床療效。治療組與對照組治療后 HAMD評分、NIHSS評分、ADL 評分及中醫(yī)證候評分較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療2周后 HAMD 評分，治療組較對照組呈現(xiàn)出顯著的下降趨勢，這種優(yōu)勢一直保持到第8周，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組治療4周、8周后 NIHSS 評分、ADL 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。疏肝理氣、清熱化瘀法結合抗抑郁藥物較單用抗抑郁藥物治療 PSD 病人起效快，療程短，可明顯改善 HAMD 評分及中醫(yī)證候評分，同時可促進神經(jīng)功能的恢復，減少單用西藥治療帶來的不良反應，安全性高，具有更好的療效。周蕾等[10]以中醫(yī)疏肝理氣、清熱化瘀法聯(lián)合帕羅西汀治療卒中后抑郁，將80例PSD病人采用隨機方法分為治療組(疏肝理氣、清熱化瘀法聯(lián)合帕羅西汀治療)和對照組(帕羅西汀治療)，各40例。分別于治療前、治療2周后、治療后4周后及治療8周后進行漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、NIHSS、Barthel指數(shù)(BI)量表、匹斯堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)以及自制中醫(yī)卒中后焦慮證候等級評分量表評分，評價疏肝理氣、清熱化瘀法治療卒中后焦慮的臨床療效，結果：治療組與對照組治療后HAMA評分、NIHSS評分、PSQI評分及中醫(yī)證候評分較治療前均降低，且治療組降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療組與對照組治療后BI評分較治療前均上升，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療2周后、治療4周后、治療8周后HAMA評分，治療組較對照組呈現(xiàn)出下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療2周后、4周后、8周后NIHSS評分、BI評分、PSQI評分以及中醫(yī)證候評分，治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療8周后，治療組總有效率85.0%，對照組總有效率67.5%，治療組總有效率高于對照組(P<0.01)。治療組不良反應總發(fā)生率為20%，對照組不良反應總發(fā)生率為40%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。段楓陽[11]選取符合入組標準病人60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組及治療組，各30例，對照組給予鹽酸氟西汀20 mg，每日晨起口服，每日1次；治療組在對照組基礎上加服自擬疏肝理氣方辨證治療。兩組治療后第2周與治療前比較、治療后4周與治療后第2周比較、治療后第8周與治療后第4周比較，HAMD與NIHSS評分均降低，ADL評分則升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療前及治療后第2周、4周、8周HAMD與NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義。以HAMD減分率(顯效：減分率≥60%；有效：減分率在30%～60%；無效：減分率≤30%)評價療效，中藥組總有效率為83%，高于對照組的77%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組在抑郁狀態(tài)的臨床療效方面作用相當。以NIHSS評分及ADL評分前后差異評價神經(jīng)功能缺損癥狀改善與日常生活動能力提高方面療效，治療組治療后第4周、8周ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組治療后第2周、4周、8周NIHSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，且兩組病人均未出現(xiàn)嚴重不良反應。提示自擬疏肝理氣方聯(lián)合氟西汀治療卒中后抑郁臨床療效確切，且在促進病人神經(jīng)缺損功能康復及提高遠期生活自理能力提高方面更具有明顯優(yōu)勢。張利平[12]采用加味半夏厚樸湯聯(lián)合舍曲林治療PSD，將90例PSD病人隨機分為治療組與對照組，每組45例，均服用舍曲林，治療組加服加味半夏厚樸湯。結果顯示：治療6周后兩組病人HAMD評分均較治療前有明顯降低(P<0.05)，治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 理氣方藥聯(lián)合針灸治療

劉葛等[13]將60例肝氣郁結型病人隨機分為治療組和對照組，各30例。治療組口服越鞠丸和電針治療，對照組口服百憂解片。結果顯示治療組治療前后HAMD評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，組間治療后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。郭現(xiàn)軍等[14]用半夏厚樸湯聯(lián)合針刺治療PSD，將123例腦卒中后抑郁癥病人分為治療組(62例)和對照組(61例)。治療組口服半夏厚樸湯聯(lián)合針刺治療；對照組給予針刺治療。結果：治療組臨床治愈36例(58.06%)，總有效率96.83%；對照組臨床治愈20例(31.74%)，總有效率80.06%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示針刺聯(lián)合半夏厚樸湯治療腦卒中后抑郁癥病人的臨床療效較好。

4 小 結

在PSD的治療方法方面，目前中藥、西藥、針灸、心理治療及其他治療手段均取得了一定的治療效果，中藥治療PSD體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治，有一定的優(yōu)勢，但仍存在療效判定和診斷標準不客觀、辨證分型不統(tǒng)一等不足；而西醫(yī)治療 PSD 起效迅速，但副反應大、價格高昂[15]。中醫(yī)理氣法治療PSD具有很好的臨床療效，副作用小，容易被病人所接受。