高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的研究進(jìn)展

樊佳奇 吳苗琴

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離（macular hole retinal detachment，MHRD）是指因高度近視性黃斑裂孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離，是高度近視常見的并發(fā)癥之一，會(huì)對高度近視患者的視力造成嚴(yán)重影響[1-2]。由于高度近視患者的眼軸較長，常伴有后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜萎縮和鞏膜變薄等解剖結(jié)構(gòu)異常，手術(shù)難度大大增加，這也是導(dǎo)致MHRD術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率和黃斑裂孔閉合率低下的原因[3]。本文就高度近視MHRD的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)方式、玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）后玻璃體腔填充物的選擇、MHRD的預(yù)防及預(yù)后等方面作一綜述。

1 高度近視MHRD的發(fā)病機(jī)制

高度近視MHRD的發(fā)病可能是多種因素共同作用的結(jié)果。一般認(rèn)為高度近視性黃斑裂孔的形成是導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的直接原因，而黃斑區(qū)前部玻璃體及視網(wǎng)膜前膜切線方向的牽拉力是黃斑裂孔形成的主要原因，而且黃斑裂孔會(huì)隨著Müllier細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞的收縮不斷擴(kuò)大[1，4]。由于高度近視患者眼軸會(huì)不斷延長，導(dǎo)致了球后部分鞏膜不斷向后擴(kuò)增形成后鞏膜葡萄腫，而視網(wǎng)膜的延伸度遠(yuǎn)小于鞏膜，從而形成了對視網(wǎng)膜的反向垂直牽拉，增加了MHRD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。此外，高度近視患者常有視網(wǎng)膜萎縮、脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層黏附能力降低等異常，因而容易并發(fā)MHRD[9-10]。

2 高度近視MHRD的手術(shù)方式

目前高度近視MHRD的手術(shù)方式有很多，包括單純玻璃體腔注氣術(shù)、PPV聯(lián)合手術(shù)、后鞏膜加固術(shù)等[9，11-15]。這些手術(shù)目的在于解除黃斑前膜的牽引力或減少后鞏膜葡萄腫的反向牽引力，從而使黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜達(dá)到解剖復(fù)位，更好地保護(hù)殘存的黃斑區(qū)功能。

2.1 單純玻璃體腔注氣術(shù) 1984年，Miyake[16]采用單純玻璃體腔注氣，并讓患者術(shù)后保持俯臥位的方法治療MHRD。Chen等[17]對20例高度近視黃斑裂孔伴局限性視網(wǎng)膜脫離的患者采用玻璃體腔注射C3F8進(jìn)行治療，結(jié)果一次注氣后70%的患者玻璃體完全分離，視網(wǎng)膜成功復(fù)位；其余患者在接受了PPV聯(lián)合硅油填充或PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)后也都達(dá)到了視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。Ripandelli等[18]在一項(xiàng)使用不同手術(shù)方式對高度近視MHRD治療療效的研究中，對伴有玻璃體后脫離的MHRD患者，使用單純玻璃體腔注氣術(shù)和PPV進(jìn)行比較，術(shù)后以視網(wǎng)膜解剖復(fù)位和視力作為觀察指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年單純玻璃體腔注氣術(shù)組25眼中23眼（92.0%）達(dá)到視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，PPV組35眼中31眼（88.6%）達(dá)到解剖復(fù)位；所有患者視力均有提高。結(jié)果表明對于伴有玻璃體后脫離的MHRD，單純玻璃體腔注氣可到達(dá)與PPV相同的效果。

Li等[19]比較了單純玻璃體腔注氣和PPV聯(lián)合眼內(nèi)填充治療高度近視MHRD的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后單純玻璃體腔注氣術(shù)組視網(wǎng)膜復(fù)位率為59.8%，而PPV組視網(wǎng)膜復(fù)位率為74.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)后最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單純玻璃體腔注氣術(shù)由于不可能完全去除中央凹前的玻璃體，所以其視網(wǎng)膜復(fù)位率不及PPV。

玻璃體腔注氣術(shù)的優(yōu)勢在于手術(shù)方法簡單、術(shù)后并發(fā)癥較少和手術(shù)成本較低。如果玻璃體對黃斑區(qū)的牽引不明顯，且視網(wǎng)膜脫離比較局限時(shí)，可以嘗試單純玻璃體腔注氣術(shù)，作為高度近視MHRD治療的替代方案之一。

2.2 PPV以及聯(lián)合內(nèi)界膜（internal limiting membranes，ILM）、晶狀體囊膜瓣移植和自體血塊在MHRD治療中的應(yīng)用 PPV目前已經(jīng)成為治療高度近視MHRD最有效的術(shù)式之一，該手術(shù)方式有效地提高了術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率及黃斑裂孔閉合率，但是對術(shù)后視力的恢復(fù)仍有限。為此許多學(xué)者對手術(shù)方式進(jìn)行了創(chuàng)新和改進(jìn)。Hangai等[20]在2010年首次報(bào)道了ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)，該手術(shù)在用臺(tái)盼藍(lán)溶液染色I(xiàn)LM后將其分離，保留部分黃斑裂孔旁的ILM，將分離的ILM瓣倒置以覆蓋黃斑裂孔。該術(shù)式有效地提高了黃斑裂孔閉合率及術(shù)后視力。隨后出現(xiàn)了一系列比較ILM剝除和ILM翻轉(zhuǎn)對預(yù)后視力影響的研究，這些研究也都證明了ILM翻轉(zhuǎn)組的黃斑裂孔閉合率、視網(wǎng)膜復(fù)位率均較高，且術(shù)后最佳矯正視力也較好[12，21-25]。但是，Baba 等[26]在一項(xiàng)比較 PPV 聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)或剝離對MHRD患者術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位和功能情況的研究中，發(fā)現(xiàn)ILM剝離組和ILM翻轉(zhuǎn)組的視網(wǎng)膜復(fù)位率分別為91%和100%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ILM翻轉(zhuǎn)組黃斑裂孔閉合率為80%，顯著高于ILM剝離組的36%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究表明，雖然與ILM剝離相比，ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)對高度近視MHRD患者術(shù)后黃斑裂孔閉合更為有效，但術(shù)后視力卻無明顯改善。

為了進(jìn)一步提高手術(shù)成功率及預(yù)后，各種改良術(shù)式也不斷出現(xiàn)。如Chen等[27]提出使用晶狀體囊膜瓣移植來促進(jìn)黃斑裂孔的閉合。晶狀體囊膜是天然的基底膜，與ILM相比，其具有更高的堅(jiān)韌度，更容易沉降在視網(wǎng)膜表面并被引導(dǎo)到指定的位置。Chen等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在后囊膜瓣移植的10只眼中，黃斑裂孔閉合5例，部分閉合3例，未閉合2例。研究結(jié)果表明，晶狀體囊膜瓣移植可以促進(jìn)黃斑裂孔閉合。但是對于晶狀體囊膜瓣移植后，晶狀體上皮細(xì)胞的增生是否會(huì)對黃斑結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，還需要進(jìn)一步研究。Lai等[11]則嘗試使用ILM瓣混合自體血液填塞的方式來促進(jìn)黃斑裂孔的閉合。術(shù)中在使用ILM填補(bǔ)黃斑裂孔后，再在黃斑裂孔處滴入新鮮血液，使ILM瓣和血液混合成一個(gè)黃斑孔塞，術(shù)后27眼均達(dá)到了視網(wǎng)膜復(fù)位，其中26眼（96.3%）的黃斑裂孔愈合，最佳矯正視力也明顯提高。研究結(jié)果顯示PPV聯(lián)合ILM瓣混合自體血塊填塞術(shù)后解剖復(fù)原成功率高，視力恢復(fù)明顯。其原因可能是黃斑孔塞隔絕了玻璃體和視網(wǎng)膜下間隙，其在填塞后不久就可以密封黃斑裂孔。這種黃斑孔塞還可以減少患者保持俯臥位的時(shí)間。所以該手術(shù)方式也是治療MHRD的一種簡單、經(jīng)濟(jì)、高效的療法。

2.3 后鞏膜加固術(shù) 雖然PPV可以解除黃斑前部玻璃體及視網(wǎng)膜前膜的牽拉，從而降低視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)率，但是較長的眼軸、后鞏膜葡萄腫和相對縮短的視網(wǎng)膜仍可能對視網(wǎng)膜表面施加額外的牽引力阻礙了黃斑裂孔的閉合并導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)[10，28]。所以Siam等[15]提出使用后鞏膜加固術(shù)來治療高度近視MHRD。后鞏膜加固術(shù)可以主要用于以下幾種情況：（1）超高度近視伴有嚴(yán)重后鞏膜葡萄腫的MHRD患者，（2）首次PPV失敗MHRD復(fù)發(fā)的患者，（3）PPV后黃斑裂孔不能閉合的患者，（4）高度近視黃斑劈裂患者[15]。

Pan等[1]使用后鞏膜加固術(shù)對32例高度近視牽引性黃斑病變的患者進(jìn)行治療，其中包括16例MHRD患者，術(shù)后12眼視網(wǎng)膜完全復(fù)位（75.0%），9眼黃斑裂孔愈合（56.3%）。隨訪期間沒有發(fā)現(xiàn)感染、排斥、玻璃體出血和持續(xù)性高眼壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。Zhu等[29]在使用后鞏膜加固術(shù)治療24例高度近視MHRD患者后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高，其中21眼（87.5%）黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜成功復(fù)位。術(shù)后早期眼軸有輕度變長的趨勢，但經(jīng)過長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后4~6個(gè)月眼軸長度開始趨于穩(wěn)定，眼軸縮短（2.30±0.75）mm。Siam 等[15]使用后鞏膜加固術(shù)治療26例高度近視MHRD，包括6例行PPV后復(fù)發(fā)患者，術(shù)后光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）掃描發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔均閉合，且視網(wǎng)膜均達(dá)到解剖復(fù)位。

大量研究表明后鞏膜加固術(shù)對MHRD具有較好的療效，術(shù)后不僅具有較高的視網(wǎng)膜復(fù)位率和較好的視力，且可以有效防止后鞏膜伸展，從而減輕后鞏膜葡萄腫對視網(wǎng)膜的牽引，減少視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)[15，29-31]。

2.4 PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù) 后鞏膜加固術(shù)雖然可以提高大多數(shù)患者的視網(wǎng)膜復(fù)位率、黃斑裂孔閉合率及術(shù)后視力，但仍有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，這可能與嚴(yán)重的玻璃體和視網(wǎng)膜前膜牽拉、加壓條帶強(qiáng)度的減弱和眼軸回退等因素有關(guān)[28]。因此，為了更好地提高手術(shù)成功率及術(shù)后的最佳矯正視力，對于高度近視MHRD的治療，還有學(xué)者提出了PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)[28，32]。

Faghihi等[8]對16例MHRD患者進(jìn)行了PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)，術(shù)后所有患者視網(wǎng)膜成功復(fù)位，黃斑裂孔也全部閉合，16眼中13眼（81.25%）的最佳矯正視力得到了改善，2眼保持穩(wěn)定（12.50%），1眼（6.25%）變差。因此，F(xiàn)aghihi等[8]認(rèn)為PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法。

Ma等[28]對比研究了單純PPV與PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)治療高度近視MHRD的療效，結(jié)果術(shù)后1年聯(lián)合手術(shù)組視網(wǎng)膜復(fù)位率明顯高于單純PPV組。術(shù)后3個(gè)月至2年聯(lián)合手術(shù)組黃斑裂孔閉合率也明顯高于單純PPV組。該研究觀察到術(shù)后3個(gè)月聯(lián)合手術(shù)組平均最佳矯正視力低于單純PPV組，但是從術(shù)后6個(gè)月開始聯(lián)合手術(shù)組的最佳矯正視力明顯高于單純PPV組。關(guān)于術(shù)后早期聯(lián)合手術(shù)組最佳矯正視力較低的原因，Ma等[28]認(rèn)為可能是由于鞏膜加壓帶對脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜循環(huán)產(chǎn)生了影響，導(dǎo)致術(shù)后短暫的后鞏膜葡萄腫，并在早期限制了視力的改善。Qi等[33]則對比研究了鞏膜加固術(shù)聯(lián)合PPV與單純PPV手術(shù)治療高度近視黃斑劈裂或MHRD，結(jié)果表明聯(lián)合手術(shù)組所有患者視網(wǎng)膜復(fù)位和黃斑裂孔閉合均較好，而單純PPV組術(shù)后有3例MHRD復(fù)發(fā)，這3例患者又接受了后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注氣術(shù)，但是最后這3例患者的黃斑裂孔均未閉合。至于二次聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)手術(shù)效果不佳的原因還有待研究。

3 PPV后玻璃體腔填充物的選擇

PPV后，需要注入玻璃體替代物，一方面可以維持眼球壓力，另一方面還可以用來封閉黃斑裂孔。目前臨床常用的眼內(nèi)填充物主要包括惰性氣體（C3F8）和硅油。

由于高度近視視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的萎縮導(dǎo)致了視網(wǎng)膜黏附力的減弱，硅油填充可以提供長期穩(wěn)定的頂壓作用，所以為了提高視網(wǎng)膜的復(fù)位率，醫(yī)師在高度近視MHRD患者PPV后填充物的選擇上傾向于選擇硅油。Meng等[14]回顧性研究了21例高度近視MHRD患者PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)后的療效，術(shù)中進(jìn)行了硅油填充，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硅油取出后，18眼（85.7%）黃斑裂孔閉合視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)后視力高于術(shù)前，11眼（52.4%）在術(shù)后早期發(fā)生了暫時(shí)的眼壓升高，經(jīng)降壓治療后恢復(fù)。此外還有大量研究證明PPV聯(lián)合硅油填充對于MHRD的治療是安全有效的[14，34-35]。魏勇等[36]在高度近視MHRD患者手術(shù)填充硅油和C3F8的比較中發(fā)現(xiàn)，填充硅油組視網(wǎng)膜復(fù)位率為94.12%，C3F8組復(fù)位率為86.67%；黃斑裂孔閉合率分別為29.41%和20.00%，結(jié)果表明PPV聯(lián)合硅油填充組和C3F8填充組的術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率、黃斑裂孔閉合率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。而Mancino等[37]在比較硅油和C3F8對MHRD患者視網(wǎng)膜復(fù)位和術(shù)后視力的影響中發(fā)現(xiàn)，硅油填充組初次手術(shù)的失敗率（46%）明顯高于C3F8填充組的6%（P＜0.05），術(shù)后硅油填充組視力較術(shù)前無明顯改善（P＜0.05），而C3F8填充組視力較術(shù)前顯著改善（P＜0.01）。Mancino等[37]認(rèn)為硅油填充組術(shù)后失敗率高的主要原因可能是硅油填充加重了后鞏膜葡萄腫，而后鞏膜葡萄腫會(huì)對視網(wǎng)膜產(chǎn)生持續(xù)的牽引。對于PPV后硅油和C3F8填充的優(yōu)劣性，還需進(jìn)一步研究。

4 高度近視MHRD的預(yù)后及預(yù)防

影響高度近視MHRD的預(yù)后因素有很多，Lim等[38]對114例高度近視MHRD患者進(jìn)行了PPV后預(yù)后因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位和黃斑裂孔閉合的程度是改善視力的關(guān)鍵。Ripandelli等[18]研究顯示，已經(jīng)發(fā)生了玻璃體完全后脫離的MHRD患者術(shù)后視力的提高較玻璃體未完全脫離的MHRD患者更為顯著。此外，眼軸長度過長（＞30mm）和后鞏膜葡萄腫的形成則是預(yù)后不良的2個(gè)最主要的因素[2，39-40]。視網(wǎng)膜無法適應(yīng)過長的眼軸和后鞏膜葡萄腫，這最終可能阻礙黃斑裂孔的閉合及視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)。而黃斑裂孔的閉合和視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位對于高度近視MHRD術(shù)后視力的恢復(fù)是至關(guān)重要的。因此，如何抑制長眼軸、后鞏膜葡萄腫對視網(wǎng)膜造成的持續(xù)牽引和提高黃斑裂孔的閉合率是提高手術(shù)成功率和術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)鍵。

Ikuno等[40]研究顯示高度近視并發(fā)牽拉性黃斑病變的患者，應(yīng)在黃斑裂孔還沒形成時(shí)行玻璃體手術(shù)干預(yù)，這可以明顯提高術(shù)后視力，而一旦發(fā)生了MHRD則預(yù)后普遍較差。因此，早期檢查和早期手術(shù)治療在預(yù)防MHRD和提高預(yù)后方面至關(guān)重要[29]。隨著OCT技術(shù)的不斷成熟，增加了MHRD早期檢出的可能性，高度近視并發(fā)牽拉性黃斑病變的患者可通過定期隨訪，利用OCT檢測、評估玻璃體牽拉的程度，及時(shí)、有效地評估患者發(fā)生MHRD的可能性，對高?；颊呒霸缡中g(shù)干預(yù)治療[41]。

綜上所述，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟及改進(jìn)，PPV和后鞏膜加固術(shù)等手術(shù)方法使術(shù)后黃斑裂孔閉合率、視網(wǎng)膜復(fù)位率不斷提高。但是如何更安全有效地提高視網(wǎng)膜脫離復(fù)位率、減少視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率、提高術(shù)后視力等，尚需進(jìn)一步進(jìn)行臨床探索和研究。

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