再論“心主神明”經(jīng)典立論

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“心主神明”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，兩千多年來在指導(dǎo)中醫(yī)辨證論治和臨床實踐中發(fā)揮著重要的作用。此處的神明有廣義與狹義之分。廣義泛指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)；狹義即指人的精神、意識及思維活動[1]。然而，自從西醫(yī)學(xué)對腦的深入研究之后，學(xué)術(shù)界對這一立論產(chǎn)生了懷疑，心、腦孰主神明，爭議不斷。筆者以“心主神明”為中醫(yī)臟象學(xué)說的經(jīng)典立論，從中醫(yī)、西醫(yī)的角度均有其豐富的科學(xué)內(nèi)涵。

1 “心主神明”臟象論

鄧?yán)险J(rèn)為，要理解“心主神明說”，首先要理解中醫(yī)的臟象學(xué)說[2]。所謂“臟象”，就是心、肝、脾、肺、腎為中心的五大臟腑系統(tǒng)反映于體外的各種征象。中醫(yī)臟象學(xué)中一個臟腑的生理功能，可能包含著現(xiàn)代解剖學(xué)中幾個臟器的生理功能；而現(xiàn)代解剖學(xué)中一個臟器的生理功能，也可能分散在中醫(yī)臟象學(xué)說中幾個臟腑的生理功能之中?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”。不僅寓意心居于五臟之首，處于臟腑系統(tǒng)的核心地位，也明確了“心主神明”的概念，提示臟象學(xué)說的“心”不可等同于西醫(yī)解剖學(xué)的“心臟”。明·張介賓在《類經(jīng)·臟象類》中說：“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而應(yīng)萬機(jī)，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉?！边M(jìn)一步闡述了“心主神明”的內(nèi)涵。心既主宰五臟六腑、形體官竅等一切生理活動，又主導(dǎo)人體思維心理活動。《類經(jīng)》亦有云：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼該意志，故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！庇终f：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！笨梢?，人的精神、思維、情緒，雖分屬于五臟，仍總歸于心主神明的功能。心主神明，統(tǒng)帥五臟思維意識調(diào)控功能，其實質(zhì)就是心接受外界事物并做出反應(yīng)，五臟在“心神”的主導(dǎo)下協(xié)作完成一系列復(fù)雜的精神活動[2]。

心主神明以心主血脈為物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神”。《靈樞·營衛(wèi)生會》又云“血者，神氣也”。水谷精微化生之血液運行于血脈之中，濡養(yǎng)滋潤全身臟腑組織，充養(yǎng)心神，傳達(dá)五臟精氣以司精神、意識、思維活動。人的思維語言、視、聽、嗅、記憶等均為腦所主，故稱腦為“元神之府”，主管高級中樞神經(jīng)機(jī)能活動。中樞神經(jīng)系統(tǒng)依賴腦循環(huán)提供營養(yǎng)，并排除其有害的代謝產(chǎn)物，腦血循環(huán)的維系對于神經(jīng)活動尤為重要。中醫(yī)學(xué)“脈”解剖形態(tài)上與西醫(yī)學(xué)血管具有同一性，腦之脈絡(luò)而言，則與供應(yīng)腦部血供的微血管系統(tǒng)在解剖形態(tài)上基本吻合，即包括從椎動脈和頸內(nèi)動脈分出的遍布腦部的各級中小血管、微血管，特別是微循環(huán)[3]。脈中血液通過心氣推動上傳于腦之脈絡(luò)，方能維持大腦正常的生理功能及精神活動。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦是人體最重要的器官，正常成人全腦血流量為 800 mL/min～1 000 mL/min，占每分鐘心排出量的20%，血液充盈和心臟射血功能正常是腦側(cè)支循環(huán)建立的前提條件[4]。因此，當(dāng)心主血脈的功能發(fā)生異常，腦循環(huán)供應(yīng)不足時，必然出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變，導(dǎo)致人精神、意識、思維的失常。如田瑞振等[5]的研究顯示，冠心病特別是心肌梗死病人，其脊髓到大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)的中樞軀體感覺通路存在亞臨床損害?？梢?，無論中醫(yī)還是西醫(yī)，均以血為意識活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。心血充足，則心神得到充分滋養(yǎng)，精神安詳而思維敏銳；反之，無論血虛血熱血瘀，都可能出現(xiàn)意識方面的異常表現(xiàn)。

2 “心主神明”佐證于中醫(yī)臨床研究

心主神明的千年傳承，得益于其指導(dǎo)臨床實踐的準(zhǔn)確性。心陰血虧虛、心火亢盛、痰火擾心、痰迷心竅等為心不藏神的常見證型，多見于郁證、癲病、不寐、中風(fēng)等臨床病癥，治法多為補(bǔ)血養(yǎng)心、清心瀉火、滌痰開竅、寧心安神等。華岫云在《臨證指南醫(yī)案》中闡明：郁證雖有思傷脾、怒傷肝等之別，但其根源在于心的功能失調(diào)。張世筠[6]以梔子、蓮子心、合歡皮組方為基礎(chǔ)，從心辨治抑郁癥49例，療效滿意。方中梔子苦寒泄熱，有清心除煩之效。蓮子心味苦性寒，能清心去熱，安神除煩，交通心腎。合歡皮入心、肝兩經(jīng)，具疏肝解郁、悅心安神、活血祛瘀的作用。李用粹《證治匯補(bǔ)·卷五癲狂》中認(rèn)為：癲狂源于痰火擾心?？裼商祷鹉z固心胸，陽邪充極，故猖狂剛暴，若有神靈所附。癲由心血不足，求望高遠(yuǎn)，抑郁不遂而成。徐文博[7]報道心陰不足型癲證病案1例，該病例由于憂思傷心，郁火熾盛，陰血被耗，心神失養(yǎng)，神機(jī)被擾，失卻主持所致。治以滋陰養(yǎng)血，鎮(zhèn)心安神之朱砂安神丸后，病人康復(fù)如常?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》中提到“治不寐以清心火為第一要義”，韓祖成老中醫(yī)認(rèn)為心神受擾是不寐基本病機(jī)，注重從清心火養(yǎng)心陰治不寐切入，臨床療效顯著[8]。金元時期，劉河間提出了“心火暴盛”是中風(fēng)病的病機(jī)，朱丹溪在《丹溪心法附余·中風(fēng)·卷之一》也認(rèn)為：中風(fēng)病可由肝火引動心火而成。李權(quán)等[9]認(rèn)為，腦中風(fēng)病位在腦，與五臟密切相關(guān)，但心功能失調(diào)在腦中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展中的作用更為重要。臨床分心神失常、心陽暴亢、心血虧虛、心虛血瘀4型，用藥肯綮，辨證準(zhǔn)確，應(yīng)用靈活。

3 “心主神明”之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詮釋

3.1 與神明相關(guān)的心臟內(nèi)分泌物質(zhì) 早在20世紀(jì)80年代早期，鄧?yán)暇吞岢霎?dāng)人工心臟的使用擴(kuò)大之時，就會發(fā)現(xiàn)心臟的內(nèi)分泌物質(zhì)的存在及其重要性，也就證明中醫(yī)心主神明論的正確性了[2]。自1984年開始，醫(yī)學(xué)研究逐步發(fā)現(xiàn)，心房分泌的多種肽類激素能幫助大腦進(jìn)行思維，如心鈉素(ANP)、內(nèi)皮素(ET)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、B型利鈉肽(BNP)等。其中ANP奠定了心臟內(nèi)分泌學(xué)的基礎(chǔ)，它具有利尿、擴(kuò)血管及降低血壓等作用。ANP和ET這對相互對立的神經(jīng)肽與體內(nèi)其他血管調(diào)節(jié)物質(zhì)相互制約，形成一個復(fù)雜的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，參與腦血管機(jī)能的調(diào)節(jié)[10]。ET廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞中，具有收縮腦血管、調(diào)節(jié)腦血流等作用[11]。ET 系統(tǒng)不僅是正常生理情況下重要的血管活性肽及神經(jīng)調(diào)節(jié)肽，還在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理、 生理過程中起著重要作用[12]。CGRP廣泛分布于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，是目前已知作用最強(qiáng)的舒血管物質(zhì)，有抑制Ca2+內(nèi)流，減輕細(xì)胞損傷作用，并具有促進(jìn)腦細(xì)胞生長發(fā)育，保護(hù)受損腦細(xì)胞作用[13]。CGRP釋放減少與ET增加使腦血管的舒縮功能失常，Ca2+內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷，學(xué)習(xí)記憶能力下降，促發(fā)癡呆[14]。ARB為AngⅡ的受體拮抗劑，Li 等[15]在對819 491 例65 歲以上患有心血管疾病人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，ARB 相對于其他心血管藥物來說，能更明顯地減少阿爾茨海默病等癡呆的發(fā)生和進(jìn)展。心激素將心的指令傳到全身，包括大腦，使人具有整體的協(xié)調(diào)功能；同時又能幫助大腦思維，一旦缺乏它，人就會反應(yīng)遲鈍，精神萎靡[16]，這為心主神明打開了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究空間，為“心主神明”的科學(xué)內(nèi)涵提供了有力的證明。

3.2 情緒障礙與冠心病的相關(guān)性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，一旦心臟出現(xiàn)問題，病人將伴隨出現(xiàn)不同程度心理疾患。目前，冠心病已被公認(rèn)為心身性疾病。國外大樣本流行病學(xué)資料顯示，15%～25% 的冠心病病人伴有抑郁癥，其發(fā)病率明顯高于普通人，也高于其他慢性病病人[17]。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn) 226 例冠心病病人中，焦慮發(fā)生率71.68%，抑郁發(fā)生率62.83%，兩者兼有發(fā)生率為29.20%，較對照組明顯升高[18]，說明焦慮癥、抑郁癥是冠心病病理生理進(jìn)展中的一個獨立危險因素，其貫穿于疾病治療、康復(fù)和預(yù)防的整個過程，同時增加冠心病病人的死亡風(fēng)險[19]。可見冠心病與焦慮、抑郁的密切相關(guān)性。Boubacar等[20-21]的研究結(jié)果表明，急性心肌梗死2周～3周后，前額葉皮質(zhì)和下丘腦的神經(jīng)元易發(fā)生細(xì)胞凋亡。心肌梗死后重度抑郁癥是通過細(xì)胞因子途徑使杏仁核內(nèi)細(xì)胞凋亡而引發(fā)的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究途徑、心身相關(guān)角度反映了“心主神明” 的科學(xué)內(nèi)涵。運動有益于改善病人的血液循環(huán)，降低血栓形成的可能性。近20 年來，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練可以有效改善心臟病病人的抑郁、焦慮情緒[22-23]，從心主血脈的物質(zhì)基礎(chǔ)方面反證了心主神明。

3.3 動物實驗依據(jù) 不僅臨床實踐反證“心主神明”的準(zhǔn)確性，國內(nèi)有關(guān)實驗亦為“心主神明”提供了一定的現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。研究者運用滋心陰、清心火、補(bǔ)心氣、通心陽等治則治法，結(jié)合中醫(yī)的組方用藥及現(xiàn)代實驗技術(shù)對各動物模型進(jìn)行實驗研究。如西安市中醫(yī)院院內(nèi)制劑養(yǎng)心開郁片益氣養(yǎng)心、斂陰清火，臨床治療抑郁癥病人療效顯著。王曉燕等[24]實驗研究結(jié)果顯示，養(yǎng)心開郁片可改善抑郁癥模型大鼠的行為和記憶能力，具有一定的抗抑郁作用。調(diào)心方由黨參、桂枝、石菖蒲、遠(yuǎn)志等藥物組成，諸藥相配具有益心氣通心陽、化痰開竅之功效。師方園等[25]發(fā)現(xiàn)，調(diào)心方可明顯改善腦缺血再灌注損傷小鼠的記憶功能。天王補(bǔ)心丸滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神，是臨床治療失眠的經(jīng)典方之一。張海燕等[26]觀察天王補(bǔ)心丸對阿爾茨海默病大鼠學(xué)習(xí)記憶能力的影響，發(fā)現(xiàn)中藥組大鼠海馬區(qū)神經(jīng)元β-淀粉樣蛋白光密度、陽性細(xì)胞數(shù)減少，PKC光密度值、陽性細(xì)胞增多，從而提出天王補(bǔ)心丹有改善阿爾茨海默病模型大鼠學(xué)習(xí)記憶障礙的作用。此外，郁志華等[27]觀察心氣虛證模型大鼠學(xué)習(xí)記憶和腦內(nèi)皮層部位膽堿能系統(tǒng)的變化，發(fā)現(xiàn)心功能的降低可以引起腦部神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能出現(xiàn)紊亂，證實心和腦之間有著密切的聯(lián)系，進(jìn)一步從實驗研究方面闡述了中醫(yī)“心主神明”理論的科學(xué)內(nèi)涵。

“心主神明”的中醫(yī)理論，不單純指精神意識的表現(xiàn)，而是血液循環(huán)、大腦高級神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能一系列的綜合活動，是中醫(yī)學(xué)整體觀念、五臟相關(guān)理論的重要體現(xiàn)。腦為髓海，元神之居處，主要承擔(dān)人的精神、意識、思維及心理活動(狹義的神)功能，僅是心主神明理論體系的部分體現(xiàn)。心為元神之主，腦聽命于心；神雖生于五臟而由心所藏所主，與心臟功能密切相關(guān)?！靶闹魃衩鳌边@一理論來源于實踐，又反過來指導(dǎo)實踐[2]，歷經(jīng)兩千年而未過時。心主神明理論的科學(xué)內(nèi)涵與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，更加彰顯其生命力，未來將通過臨床、實驗積累越來越多的證據(jù)加以詮釋。

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