初次培訓(xùn)后ASPECT評(píng)分一致性和準(zhǔn)確性的研究

鄧國莉，周龍江，趙義，陳斌，王禮同，彭偉，王葦

卒中是我國致死致殘的主要病因，腦梗死的急性期治療時(shí)間是關(guān)鍵因素。迅速快捷準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)估對(duì)急性卒中治療方案的選擇、預(yù)后評(píng)價(jià)和流程的改進(jìn)至為重要。頭顱非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（noncontrast CT，NCCT）是所有卒中方案的首選檢查，對(duì)其提供的影像學(xué)信息進(jìn)行深入分析有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。對(duì)于急性缺血性卒中早期缺血性改變（early ischemic change，EIC）的NCCT表現(xiàn)，1995年歐洲急性卒中協(xié)作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）首先提出1/3規(guī)則[1]，即CT圖像上顯示的低密度病變范圍小于大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）供血區(qū)1/3的患者適合接受溶栓治療。不過，該規(guī)則在評(píng)價(jià)梗死程度方面過于簡略，對(duì)臨床預(yù)后評(píng)價(jià)價(jià)值有限。2000年BARBER等[2]提出了Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）方法，該方法簡單、易行，不僅可以對(duì)缺血性病變快速進(jìn)行半定量評(píng)價(jià)，還有助于判定溶栓效果和遠(yuǎn)期預(yù)后[3-5]。近年來ASPECT評(píng)分逐漸取代1/3規(guī)則，廣泛應(yīng)用于篩選急性缺血性卒中患者或用于患者的分組分析[5-14]，包括一些國際性卒中指南推薦應(yīng)用ASPECT評(píng)分作為篩選血栓切除手術(shù)的指證[15-16]。但是，ASPECT評(píng)分的一致性和準(zhǔn)確性一直存在質(zhì)疑[17-18]，嚴(yán)重影響其認(rèn)可度和臨床應(yīng)用推廣。本研究擬探討ASPECT評(píng)分系統(tǒng)的一致性和準(zhǔn)確性，為進(jìn)一步的改進(jìn)提高和指導(dǎo)臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將初次培訓(xùn)的結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 ASPECT評(píng)分資料庫的建立 搜集揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院2013年1月-2015年12月308例連續(xù)、有明確臨床病史支持的發(fā)病6 h以內(nèi)前循環(huán)急性期腦梗死患者首次檢查CT資料，從中選取圖像質(zhì)量良好、有24 h內(nèi)磁共振或CT復(fù)查的病例30例。將此30例病例首次檢查的CT圖像隱藏患者個(gè)人信息、檢查時(shí)間等，僅保留影像號(hào)、常規(guī)成像參數(shù)，提供可以定位診斷的簡要臨床信息，然后進(jìn)行編號(hào)制作成資料庫。其中男16例，女14例，年齡50～87歲，平均（69.8±11.3）歲，患者主要癥狀表現(xiàn)為一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、面癱、失語以及意識(shí)障礙等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用西門子64排螺旋CT掃描機(jī)。此次評(píng)分所有評(píng)分者均采用影像科統(tǒng)一專用顯示器（Barco公司，北京，3M Coronis 3MP LED）。

1.2.2 掃描方法 采用德國西門子公司SOMATOM Definition AS+64排128層螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行頭顱螺旋掃描。掃描體位：仰臥位，下頜內(nèi)收，兩外耳孔與臺(tái)面等距；掃描定位基準(zhǔn)線：聽眥線；掃描參數(shù)設(shè)定：管電壓為120 kV，管電流為350 mA，層厚為3 mm。

1.2.3 評(píng)分者的選擇與構(gòu)成 不同科室28人（影像科醫(yī)師21人，神經(jīng)內(nèi)科7人）、不同資歷（工齡≥10年18人，工齡＜10年10人）進(jìn)行ASPECT評(píng)分系統(tǒng)的培訓(xùn)，對(duì)所有患者入院首次NCCT進(jìn)行ASPECT評(píng)分。

1.2.4 主要培訓(xùn)內(nèi)容 ASPECT評(píng)分方法：參照ASPECT網(wǎng)站www.ASPECTSinstroke.com，并為了評(píng)分更加客觀對(duì)相應(yīng)細(xì)節(jié)補(bǔ)充如下。在CT影像上選取大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）供血區(qū)2個(gè)層面的10個(gè)區(qū)域：①核團(tuán)層面（即丘腦和紋狀體平面），分為M1、M2、M3、島葉（I）、豆?fàn)詈耍↙）、尾狀核（C）和內(nèi)囊（IC）后肢7個(gè)區(qū)域；②核團(tuán)以上層面（在核團(tuán)水平上2 cm），包括M4、M5和M6。兩者的界限為尾狀核頭部，在橫斷面CT影像中，任何位于尾狀核及其以下層面的缺血性改變均定義為核團(tuán)層面，在尾狀核頭部層面以上的缺血性改變則定義為核團(tuán)上層面。這10個(gè)區(qū)域的權(quán)重相同，都為1分。評(píng)分時(shí)從10分中減去存在早期缺血性改變（early ischemic change，EIC）的區(qū)域數(shù)目，10分代表CT平掃正常，0分表示MCA供血區(qū)廣泛缺血[19]（圖1）。

ASPECT評(píng)分圖像要求：CT窗寬（40 Hu）、窗位（40 Hu）[20]，圖像層厚3 mm；觀片顯示器要求：影像科讀片專用顯示器。

A S P E C T評(píng)分區(qū)域劃分細(xì)則[19]：①M(fèi)1～M3：同側(cè)外側(cè)裂池出現(xiàn)層面；M1：以同層面兩側(cè)側(cè)腦室前角為水平劃一條直線，直線前方MCA供血區(qū)域；M2：兩條直線間的MCA（顳葉）供血區(qū)域；M3：以同層面兩側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)域前緣為水平劃一條直線，直線以后的MCA供血區(qū)域。②M4～M6：同側(cè)尾狀核頭消失，側(cè)腦室體部出現(xiàn)層面；M4：以同層面兩側(cè)側(cè)腦室體部前緣水平劃一條直線，直線以前的MCA供血區(qū)域；M5：兩條直線間的MCA供血區(qū)域；M6：以同層面兩側(cè)側(cè)腦室體部后緣水平劃一條直線，直線以后的MCA供血區(qū)域。

圖1 ASPECT評(píng)分的層面和區(qū)域劃分

ASPECT評(píng)分細(xì)則[19]：尾狀核（C）、豆?fàn)詈耍↙）、內(nèi)囊（IC）、島葉（I）所屬區(qū)域只要有低密度灶，則扣除該區(qū)域得分，記為0分；M1～M6區(qū)域：任意區(qū)域有較大面積（病灶面積＞1/3所屬區(qū)域面積）低密度灶，則扣除所屬區(qū)域得分，記為0分；相鄰區(qū)域均有較小面積（病灶面積＜1/3所屬區(qū)域面積）低密度灶，則扣除所屬區(qū)域中任意一區(qū)域得分；當(dāng)?shù)兔芏仍钗挥谙噜弮蓚€(gè)區(qū)域分界線處時(shí)，則扣除相鄰區(qū)域中任意一區(qū)域得分；當(dāng)相鄰兩個(gè)區(qū)域中均有低密度灶，且二者面積相差較大時(shí)，則只需扣除較大者所屬區(qū)域得分。所有區(qū)域評(píng)分時(shí)，均排除陳舊性的腔隙性腦梗死或血管間隙。

培訓(xùn)之后的初步結(jié)果：所有人員都準(zhǔn)確掌握了10個(gè)分區(qū)和記分規(guī)則，能夠準(zhǔn)剔除陳舊性腔隙性梗死或血管間隙。

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)答案的確立：30份病例的ASPECT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)答案是由資深神經(jīng)影像主任醫(yī)師（影像診斷工作20年，有神經(jīng)介入和神經(jīng)病學(xué)經(jīng)歷）和主要研究者根據(jù)起病6 h內(nèi)NCCT，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、24 h內(nèi)復(fù)查NCCT、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結(jié)果共同綜合分析得出；30例均有24 h內(nèi)復(fù)查NCCT，14例有6 h內(nèi)MRI，16例有24 h內(nèi)MRI。所有MRI均有彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列，DWI序列作為標(biāo)準(zhǔn)答案的重要參考[21]。

1.2.5 數(shù)據(jù)收集與整理 首先評(píng)分前所有評(píng)分者進(jìn)行統(tǒng)一ASPECT評(píng)分系統(tǒng)培訓(xùn)，提供簡要臨床病史、癥狀以及上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、模版，然后盲法進(jìn)行評(píng)分，填寫表格，在每個(gè)ASPECT評(píng)分區(qū)域記錄0或1分，記錄數(shù)據(jù)。

由專人負(fù)責(zé)收集28位評(píng)分者的評(píng)分表格，統(tǒng)計(jì)每個(gè)評(píng)分者每個(gè)病例的ASPECT評(píng)分值。根據(jù)2015年美國卒中協(xié)會(huì)指南[16]，將ASPECT評(píng)分分為兩段（ASPECTS≥6和ASPECTS＜6分）。每個(gè)病例最后登記兩個(gè)ASPECT評(píng)分結(jié)果，分別是具體分值和二分法（≥6或＜6分）。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Minitab 15、SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示；本研究將ASPECTS作為分類變量，其一致性用Fleiss'Kappa檢驗(yàn)；準(zhǔn)確性用正確率表示，組間正確率比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性 本研究將ASPECTS作為有序分類變量，其一致性用Fleiss' Kappa檢驗(yàn)，整體ASPECTS的Kappa值為0.102，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為（0.094，0.110）；影像科、神經(jīng)內(nèi)科評(píng)分者的Kappa值及95%CI分別為0.116（0.105，0.128）、0.067（0.034，0.099）；高、低資歷評(píng)分者的Kappa值及95%CI分別為0.106（0.098，0.119），0.090（0.066，0.113）。

2.2 正確率

2.2.1 整體正確率 以標(biāo)準(zhǔn)答案作為參照，28位評(píng)分者整體840例次ASPECT評(píng)分具體分值的正確率為15.595%，二分法（只要正確判別ASPECT≥6或＜6）正確率為73.571%，兩種不同方法的正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.911，P＜0.05），二分法的正確率高于具體分值法。

2.2.2 不同科室的正確率 具體分值法影像科正確率為16.825%，神經(jīng)內(nèi)科正確率為11.905%，不同科室的具體分值法正確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.323，P＞0.05）。

二分法影像科正確率為74.92%，神經(jīng)內(nèi)科正確率為69.523%，不同科室的二分法正確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.318，P＞0.05）。

2.2.3 不同資歷的正確率 具體分值法整體資歷較高評(píng)分者（工齡≥10年，18人）與資歷較低評(píng)分者（工齡＜10年，10人）正確率分別為17.777%和11.666%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.225，P＞0.05）。

二分法整體資歷較高評(píng)分者（工齡≥10年）與資歷較低評(píng)分者（工齡＜10年）正確率分別為74.814%和61.665%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.729，P＞0.05）。

具體分值法影像科資歷較高評(píng)分者（工齡≥10年，14人）與資歷較低評(píng)分者（工齡＜10年，7人）正確率分別為19.048%和12.380%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.742，P＞0.05）。

二分法影像科資歷較高評(píng)分者（工齡≥10年，14人）與資歷較低評(píng)分者（工齡＜10年，7人）正確率分別為76.90%和70.47%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.357，P＞0.05）。

3 討論

近年來一些研究表明，ASPECT評(píng)分一致性較差。FARZIN等[22]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ASPECT評(píng)分者對(duì)同一患者同一份CT圖像評(píng)分時(shí)，評(píng)分者內(nèi)部的一致性則較高；當(dāng)15位評(píng)分者對(duì)30位患者的CT圖像評(píng)分時(shí)，ASPECTS評(píng)分者間及評(píng)分者內(nèi)一致性均較低，若將評(píng)分等級(jí)一分為二（ASPECT 0～5vs6～10）時(shí)，評(píng)分者間的一致性也將提高。MAK等[23]研究也發(fā)現(xiàn)，ASPECTS評(píng)分者間的一致性并不理想。COUTTS等[24]認(rèn)為ASPECT評(píng)分的正確判讀需要多次培訓(xùn)并且應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來完成。

到目前為止，討論ASPECT評(píng)分準(zhǔn)確性的論文比較少。本研究中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)答案的得出很大程度得益于本院運(yùn)用磁共振進(jìn)行急性缺血性卒中溶栓或血管內(nèi)治療前評(píng)價(jià)較為普及的特點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)答案以DWI作為重要參考。本院經(jīng)驗(yàn)和近年文獻(xiàn)均顯示DWI-ASPECT評(píng)分明顯容易判讀和準(zhǔn)確[25-27]，因此本研究ASPECT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)答案相對(duì)比較可靠。本研究結(jié)果顯示初次培訓(xùn)后ASPECT評(píng)分一致性與準(zhǔn)確性均不理想；經(jīng)過初次ASPECT評(píng)分的培訓(xùn)，就不同方法而言，具體分值的正確率為15.595%，二分法（ASPECTS≥6或＜6）正確率為73.571%，兩種方法的正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.911，P＜0.05），二分法的正確率顯著高于具體分值法。就不同科室而言，影像科評(píng)分者的一致性及準(zhǔn)確性與神經(jīng)內(nèi)科評(píng)分者并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；就不同工作資歷而言，高、低資歷評(píng)分者的一致性與正確率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此本研究認(rèn)為科室與資歷對(duì)ASPECT評(píng)分結(jié)果的影響不明顯，而二分法（ASPECTS≥6或ASPECTS＜6）較為準(zhǔn)確和具有可推廣性。

結(jié)合本研究的實(shí)踐，本研究認(rèn)為ASPECT評(píng)分一致性及準(zhǔn)確性不好可能與以下因素有關(guān)。圖像評(píng)分細(xì)則方面：①從28位評(píng)分者評(píng)分結(jié)果來看，在內(nèi)囊區(qū)域、M1～M6區(qū)域相鄰區(qū)域出現(xiàn)低密度灶評(píng)分時(shí)，出現(xiàn)錯(cuò)誤率較高。其可能原因：一方面，由于內(nèi)囊后肢在CT平掃圖像上其密度較正常腦實(shí)質(zhì)稍低，因此在評(píng)分時(shí)容易誤導(dǎo)評(píng)分者，使得內(nèi)囊區(qū)域的得分被過多扣除；另一方面，內(nèi)囊后肢區(qū)域是主要由脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈C7交通段，該動(dòng)脈閉塞時(shí)主要引起脈絡(luò)膜前動(dòng)脈綜合征，其臨床表現(xiàn)主要為偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲及高級(jí)神經(jīng)機(jī)能受累表現(xiàn)。因此，筆者認(rèn)為在扣除內(nèi)囊區(qū)域得分時(shí)一定要慎重，建議僅在大面積腦梗死時(shí)扣除該區(qū)域得分。②M1～M6區(qū)域相鄰區(qū)域出現(xiàn)低密度灶評(píng)分時(shí)，出現(xiàn)錯(cuò)誤率較高可能的原因：由于評(píng)分者個(gè)人主觀評(píng)判低密度灶大小各有差異，致使評(píng)分時(shí)扣除區(qū)域得分不一致，因此導(dǎo)致影響了本次ASPECT評(píng)分的一致性和準(zhǔn)確性，因此筆者認(rèn)為應(yīng)該增加培訓(xùn)次數(shù)，增進(jìn)評(píng)分者對(duì)評(píng)分細(xì)則的深入領(lǐng)會(huì)。評(píng)分者方面：從28位評(píng)分者組成來看，一方面，大部分評(píng)分者是第一次接觸ASPECT評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)于評(píng)分方法及細(xì)則了解不夠透徹，影響了本次評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)果；另一方面，一些工作資歷較低的評(píng)分者對(duì)于卒中超早期的影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，影響了本次評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)果。

基于以上原因，改進(jìn)ASPECT評(píng)分一致性與準(zhǔn)確性可能措施是：首先，應(yīng)盡可能增加ASPECT評(píng)分系統(tǒng)的培訓(xùn)的次數(shù)，爭(zhēng)取通過多次培訓(xùn)，讓參加培訓(xùn)的評(píng)分者對(duì)評(píng)分細(xì)則有深入、細(xì)致的理解，從而提高ASPECT評(píng)分的一致性與準(zhǔn)確性；其次，可以通過能力測(cè)評(píng)考試的方式，讓更多的影像科、臨床醫(yī)生熟練掌握ASPECT評(píng)分系統(tǒng)，提高評(píng)分者的一致性與準(zhǔn)確性，從而保證更多的急性缺血性卒中患者從中收益。

隨著急性卒中溶栓以及血管內(nèi)治療的廣泛開展，ASPECT評(píng)分得到越來越多的應(yīng)用，2015年美國卒中協(xié)會(huì)指南更新以ASPECT評(píng)分≥6分作為推薦使用的急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的術(shù)前影像學(xué)評(píng)價(jià)手段[16]。筆者認(rèn)為篩選急性缺血性卒中患者的入院首次CT報(bào)告中應(yīng)設(shè)置ASPECT評(píng)分系統(tǒng)；建議使用以下二分法（ASPECTS≥6或ASPECTS＜6）為基礎(chǔ)的報(bào)告模板：ASPECTS≥6/7/6～8（6分以上，7分可能性大，變化范圍6～8分），ASPECTS＜6/5/5～6（6分以下，5分可能性大，變化范圍5～6分）。

本研究的局限性主要為單中心的數(shù)據(jù)、醫(yī)師評(píng)分不是相同時(shí)間相同環(huán)境進(jìn)行；關(guān)鍵在培訓(xùn)和評(píng)分時(shí)氛圍均比較輕松、沒有考核的壓力。以上因素可能都對(duì)研究結(jié)果均有一定影響。當(dāng)然，這也符合真實(shí)世界中ASPECT評(píng)分的應(yīng)用狀況。

總之，初次培訓(xùn)后ASPEC T評(píng)分的一致性和準(zhǔn)確性均較低，提示多次、嚴(yán)格的ASPECT評(píng)分培訓(xùn)極為必須和重要；二分法（ASPECTS≥6或ASPECTS＜6）有較好的臨

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