血清Hcy和hs-CRP與缺血性卒中各亞型關(guān)系的臨床研究

郭振方，王桂華，貴永堃，王昊亮，閆海清，張平

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一種依賴蛋氨酸脫甲基的半胱氨酸，與蛋氨酸代謝關(guān)系密切，研究發(fā)現(xiàn)人體血清中同型半胱氨酸過高為缺血性卒中（ischemic stroke，IS）的獨立危險因素，與IS的發(fā)生關(guān)系密切[1]，降低其水平對卒中的發(fā)生有潛在的預(yù)防作用[2]。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是IS發(fā)生的一種最重要原因，其中有許多炎癥因子參與AS的進展，在諸多炎癥因子中，超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是最為敏感的反映炎癥情況的因子，進一步研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP在AS發(fā)生的炎癥反應(yīng)中也占有重要地位，越來越多的研究側(cè)重于hs-CRP與卒中的關(guān)系[3]。IS的發(fā)生原因中大動脈粥樣硬化型（large artery atherosclerotic，LAA）占14%～40%，而關(guān)于血清Hcy與hs-CRP兩者同時與IS的對比研究比較少見。本研究通過測定血清Hcy與hs-CRP水平，探討其與LAA卒中的關(guān)系，并進一步觀察分析進展性卒中患者兩因子的血清水平，為臨床早期干預(yù)和藥物治療提供理論指導(dǎo)和客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 217例急性IS（acute ischemic stroke，AIS）患者均為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年12月-2016年5月住院患者，其中男112例，女105例，年齡29～60歲，平均（50.31±6.72）歲。以上患者診斷均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，發(fā)病時間＜48 h且均初次發(fā)病，并經(jīng)頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實為LAA卒中及小血管閉塞型（small artery occlusion，SAO）卒中，排除心源性、其他原因所致的IS。確定患者后均行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分2～12分（中位數(shù)6分），并進一步完善頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）檢查，在2周內(nèi)行計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進行嚴(yán)格血管評價。按照急性卒中治療Org 10 172試驗（trial of org 10 172 in acute stroke treatment，TOAST）分型法，全部217例患者分為兩組：LAA卒中130例，病灶直徑＞1.5 cm，血管評價顯示頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈和（或）椎-基底動脈中重度狹窄。SAO卒中87例，病灶的最大直徑＜1.5 cm，血管評價后排除伴有不穩(wěn)定斑塊形成及狹窄程度≥50%的非責(zé)任大血管病變患者。另外，依照進展性卒中（progressive stroke，PS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在發(fā)病2～7 d病情進行性、階梯性加重，NIHSS評分增加2分以上[5]，全部病例中PS共70例，其中LAA組有58例，SAO組12例，并觀察統(tǒng)計各組PS發(fā)生的例數(shù)及發(fā)生時間窗。所有病例均排除發(fā)病前已有感染、腫瘤、自身免疫性疾病及甲狀腺功能異常、血液病、心肺疾病、腫瘤、肝腎功能障礙等疾病，發(fā)病前1個月內(nèi)未使用過葉酸、維生素B6和維生素B12等藥物。

1.2 檢測方法血清Hcy及hs-CRP檢測均采用日立7060全自動生化分析儀。血清Hcy應(yīng)用測定試劑盒（邁克生物科技股份有限公司）循環(huán)酶法檢測（正常值0～20 μmol/L）。血清hs-CRP應(yīng)用免疫透射比濁法測定（正常值0～3 mg/L），試劑包括hs-CRP緩沖液、定標(biāo)液、人血清基質(zhì)、hs-CRP抗原等（芬蘭 Orion Diagnostica，Oy）。

1.3 患者資料 患者入院即采用NIHSS進行意識狀態(tài)、視覺、感覺、忽略、運動功能及小腦功能評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計，差異顯著性檢驗采用t檢驗，數(shù)據(jù)用表示。運用卡方檢驗、Logistics回歸分析對分組計數(shù)資料進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況的基線資料 217例AIS患者分為LAA組130例和SAO組87例，上述兩組患者的性別、吸煙、飲酒、膽固醇、甘油三酯方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白、入院時NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 患者血清Hcy與hs-CRP水平比較 LAA組患者Hcy與hs-CRP水平分別為（21.6±7.06）μmol/L、（6.6±3.99）mg/L，SAO組分別為（16.7±6.25）μmol/L、（4.59±2.94）mg/L。LAA組Hcy（t=6.872，P＜0.01）和hs-CRP（t=5.467，P＜0.05）水平與SAO組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 LAA組的危險因素Logistic回歸分析結(jié)果 將217例患者作為一個整體，LAA組為因變量，年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白、Hcy、Hs-CRP為自變量，帶入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清Hcy濃度、hs-CRP、氧化低密度脂蛋白是LAA卒中的獨立危險因素（危險程度由高到低）（表2）。

2.4 完全性及進展性卒中患者病情變化資料217例AIS患者中，PS患者共70例，PS的發(fā)生率為32.3%。130例LAA患者中，PS患者58例，PS發(fā)生率為44.6%；其中，2～3 d內(nèi)神經(jīng)功能缺損加重32例（55.2%），4～5 d內(nèi)加重18例（31.0%），6～7 d內(nèi)加重8例（13.8%）。87例SAO患者中，PS患者12例，PS發(fā)生率為13.8%；其中，2～3 d內(nèi)神經(jīng)功能缺損加重8例（66.7%），4～5 d內(nèi)加重4例（33.3%）（表3）。

2.5 全部患者與LAA組中PS與完全性卒中患者血Hcy和hs-CRP水平比較 LAA組患者中完全性與進展性患者的Hcy水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 LAA組的危險因素Logistic回歸分析

表3 完全性及進展性卒中患者病情變化基線資料

2.6 臨床進展組的危險因素Logistic回歸分析結(jié)果 將217例患者作為一個整體，臨床進展為因變量，年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白、Hcy、hs-CRP、大血管病變?yōu)樽宰兞浚瑤攵嘁蛩豅ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清Hcy、hs-CRP、LAA為PS的獨立危險因素（危險程度由高到低）（表5）。

3 討論

IS危險因素主要包括血脂異常、高血壓、糖尿病、心臟病、高Hcy血癥等，以上諸多危險因素可能引起CRP、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性物質(zhì)分泌增多，直接造成血管內(nèi)皮功能受損。通過同型半胱氨酰化低密度脂蛋白的微生物聚集體阻塞血管滋養(yǎng)血管可能造成動脈壁的梗死及內(nèi)膜小膿腫，從而形成較脆弱的斑塊，可對內(nèi)皮細胞造成明顯損傷，可能是通過增加核因子-κB的表達、白細胞介素-8的分泌而產(chǎn)生[6-7]。當(dāng)Hcy濃度升高并低于100 μmmol/L時首先影響血管，包括肌層細胞的增生、血管壁纖維化、一氧化氮通路受損、超氧化物產(chǎn)生以及促凝血活動[8]。另外，血清Hcy水平在不穩(wěn)定斑塊的患者中明顯高于穩(wěn)定斑塊的患者，且與頸動脈狹窄程度成正相關(guān)性[9]，因此，不穩(wěn)定斑塊可能與卒中的進展有關(guān)。高Hcy的腦部病變通常與動脈粥樣硬化有關(guān)[10]，且在青年LAA卒中Hcy更高?？赡芘c血清Hcy增加頸動脈斑塊形成、頸內(nèi)動脈狹窄及狹窄程度頻率有關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在中青年卒中患者中，LAA患者的Hcy、Hs-CRP水平明顯高于SAO患者，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明Hcy、hs-CRP濃度可以反映大小血管病變。Hcy可作為中青年卒中病情監(jiān)測和預(yù)后的估計指標(biāo)。

表4 全部患者與LAA組中進展性卒中與完全性卒中患者血Hcy和hs-CRP水平比較

表5 臨床進展組的危險因素Logistic回歸分析

研究表明CRP與AS密切相關(guān)，在病變的部位白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等細胞因子誘導(dǎo)CRP生成，CRP通過補體系統(tǒng)進而損傷血管內(nèi)膜并通過引起血小板集聚加重炎癥反應(yīng)[12]。另外，CRP還可以促使黏附分子出現(xiàn)，引起血管平滑肌細胞遷移和增殖，加劇AS。有研究發(fā)現(xiàn)，PS患者頸動脈狹窄較完全性患者發(fā)生率明顯更高，且CPR在進展組中第3天明顯增加而在第7天和第14天下降，但仍明顯高于未進展組[13]。通過測定AIS患者血清hs-CRP動態(tài)變化發(fā)現(xiàn)PS患者hs-CRP持續(xù)增長更明顯，提示hs-CRP的增高可能預(yù)測PS[14]。另外，不同TOAST分型老年患者血清中Hcy、hs-CRP水平存在差異，以LAA卒中組水平最高，心源性栓塞及SAO腦梗死組中水平較低[15]，而本研究人群為中青年，同樣發(fā)現(xiàn)LAA卒中患者血清Hcy和hs-CRP水平顯著高于SAO卒中患者，這可能提示不同TOAST分型患者血清中Hcy、hs-CRP水平高低可能與年齡無明顯相關(guān)性。本研究亦發(fā)現(xiàn)，LAA組早期血清hs-CRP水平相對于SAO組高，其中一個最為可能的原因是LAA引起的炎癥反應(yīng)更為強烈。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)高hs-CRP對LAA進展性卒中的發(fā)生有潛在的預(yù)測作用。

本臨床研究詳細觀察了卒中進展的時間窗，24 h內(nèi)卒中尚處于自然進展階段，7 d后觀察未發(fā)現(xiàn)卒中進展發(fā)生，大部分發(fā)生在48～72 h，因此實驗選擇時間窗以2～7 d較恰當(dāng)，且以2～3 d發(fā)生率較高，LAA進展性卒中患者發(fā)生率遠高于SAO，最為可能的原因是在LAA病變患者的血清中Hcy、hs-CRP表達量更高。另外，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)胱抑素C、D-二聚體、血漿纖維蛋白原等與AS具有相關(guān)性，仍需要進一步探討兩者之間的相關(guān)性及聯(lián)系[16-17]。

綜上所述，血清Hcy、hs-CRP、低密度脂蛋白是LAA卒中的獨立危險因素，血清Hcy和hs-CRP可作為IS病因分型的參考指標(biāo)之一；高Hcy、hs-CRP、LAA是PS的獨立危險因素。鑒于本文未對IS兩種因子的橫斷面觀察研究，仍需要長程臨床隨訪研究，又因本研究的入組病例集中在中青年卒中患者，病變類型主要為輕中度神經(jīng)功能損傷，數(shù)據(jù)量偏小，仍需更大樣本的全面評價驗證。

[1] SHI Z，GUAN Y，HUO Y R，et al. Elevated total homocysteine levels in acute ischemic stroke are associated with long-term mortality[J]. Stroke，2015，46（9）：2419-2425.

[2] SPENCE J D. Homocysteine lowering for stroke prevention：Unravelling the complexity of the evidence[J]. Int J Stroke，2016，11（7）：744-747.

[3] YU H，HUANG Y，CHEN X Y，et al. Highsensitivity C-reactive protein in stroke patients - the importance in consideration of inf l uence of multiple factors in the predictability for disease severity and death[J/OL]. J Clin Neurosci，2017，36：12-19. DOI:10.1016/j.jocn.2016.10.020. http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2016.10.020.

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[5] 王維治. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：134-141.

[6] MCCULLY K S. Homocysteine metabolism，atherosclerosis，and diseases of aging[J]. Compr Physiol，2015，6（1）：471-505.

[7] LI J，LUO M，XIE N，et al. Curcumin protects endothelial cells against homocysteine induced injury through inhibiting inf l ammation[J]. Am J Transl Res，2016，8（11）：4598-4604.

[8] VERMEER S E，VAN DIJK E J，KOUDSTAAL P J，et al. Homocysteine，silent brain infarcts，and white matter lesions：The Rotterdam Scan Study[J]. Ann Neurol，2002，51（3）：285-289.

[9] 宋成福. 腦梗死患者血清同型半胱氨酸水平與頸動脈粥樣硬化的相關(guān)性[J]. 中國老年學(xué)雜志，2016，36（16）：3936-3937.

[10] ZHANG W，ZHANG X. Correlation between the youth cerebral infarction in different TOAST classif i cations and high homocysteine[J]. Cell Biochem Biophys，2015，71（1）：39-42.

[11] WU W，GUAN Y，XU K，et al. Plasma homocysteine levels predict the risk of acute cerebral infarction in patients with carotid artery lesions[J]. Mol Neurobiol，2016，53（4）：2510-2517.

[12] ASGARY S，SOLTANI R，MIRVAKILI S，et al.Evaluation of the effect of Vaccinium arctostaphylos L. fruit extract on serum inf l ammatory biomarkers in adult hyperlipidemic patients：a randomized doubleblind placebo-controlled clinical trial[J]. Res Pharm Sci，2016，11（4）：343-348.

[13] ZANG R S，ZHANG H，XU Y，et al. Serum C-reactive protein，f i brinogen and D-dimer in patients with progressive cerebral infarction[J]. Transl Neurosci，2016，7（1）：84-88.

[14] 姚濤，任明山，李淮玉. 缺血性腦卒中急性期超敏C-反映蛋白水平變化與進展性卒中的相關(guān)性[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（5）：735-738.

[15] 朱衡亞，胡興越，馬紅崗. 不同TOAST分型老年腦梗死患者胱抑素C、超敏C反映蛋白及同型半胱氨酸水平變化[J]. 中國老年學(xué)雜志，2015，35（10）：2682-2684.

[16] 陳濤，王應(yīng)良，王一萍，等. 胱抑素C、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白和D-二聚體聯(lián)合檢測動脈粥樣硬化性腦梗死的臨床意義[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2013，21（5）：562-565.

[17] 謝麗華，侯玉立. 動脈粥樣硬化過程中血漿纖維蛋白原動態(tài)變化研究[J]. 中國藥物與臨床，2012，12（3）：294-296.