麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教體會

石泉 展宇飛

摘要：麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的必然趨勢，目前培訓(xùn)體制存在師資力量欠缺、人文教育不足、考核系統(tǒng)不夠完善等問題。筆者以桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院培訓(xùn)基地為例，淺談帶教過程中的一些體會，并提出一些建議，希望能促進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度教學(xué)改革的進一步發(fā)展。

關(guān)鍵詞：麻醉；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；人文教育；教學(xué)改革

中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）22-0084-02

一個好的醫(yī)療衛(wèi)生體系需要合格的醫(yī)務(wù)人員支撐，建立與完善適應(yīng)行業(yè)特點的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)制度，是深化醫(yī)療改革的一項重要任務(wù)，也是醫(yī)學(xué)教育改革的方向和目標(biāo)。目前世界上大多數(shù)國家實行6年制醫(yī)學(xué)教育，據(jù)統(tǒng)計在92個國家中有45個國家的學(xué)制為6年（48.9%），19個國家的學(xué)制為7年（20.7%），17個國家的學(xué)制為5年（18.5%）。而我國的醫(yī)學(xué)高等教育種類繁多，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制有3年、5年、6年、8年4種[1]。導(dǎo)致我國醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)及專業(yè)水平參差不齊，5年制及以上高等教育畢業(yè)人才涌向市級醫(yī)院，基層人員嚴(yán)重不足，醫(yī)療水平低下，并由此帶來“看病難，看病貴”等一系列問題。為此，中共中央國務(wù)院多次提出要“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”，至2013年底，國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，2014年正式實施。我院自2015年實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，筆者在帶教過程中，發(fā)現(xiàn)目前培訓(xùn)制度尚有諸多不完善之處，在此談一下帶教過程的一些體會。

一、帶教方式

1.主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制的弊端。帶教不規(guī)范是目前培訓(xùn)體制內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象，我院目前的帶教方式是“主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，即主治及以上級別醫(yī)師，每天負(fù)責(zé)2個以上手術(shù)間麻醉工作，培訓(xùn)醫(yī)師每日不固定帶教老師，由于手術(shù)臺次較多，很多帶教老師出于快速、安全方面考慮，麻醉誘導(dǎo)過程未給培訓(xùn)醫(yī)師相應(yīng)的動手操作機會，由于麻醉工作的特殊性，操作性強，而每種操作必須做到一定數(shù)量，經(jīng)歷或見識到各種可能的并發(fā)癥之后，才算掌握。這勢必造成培訓(xùn)醫(yī)師成長速度慢，久之造成工作熱情下降、責(zé)任心不強等一系列問題。目前國內(nèi)一些醫(yī)院實行“導(dǎo)師制”制度，值得推廣。

2.“導(dǎo)師制”帶教模式。導(dǎo)師制起源于14世紀(jì)的英國，目前主要用于研究生的教學(xué)工作，國內(nèi)有醫(yī)院用于進修醫(yī)師及本科醫(yī)師教學(xué)[2-3]。“導(dǎo)師制”通過一對一教學(xué)，可增加導(dǎo)師的責(zé)任感與進修醫(yī)師的歸屬感，并促進導(dǎo)師與住院醫(yī)師共同學(xué)習(xí)，提高住院醫(yī)師的主動性及責(zé)任心[4]。并且從考核方面考慮，“導(dǎo)師制”可以更準(zhǔn)確地評價培訓(xùn)醫(yī)師的培訓(xùn)成果。但該制度的實施，不但需要醫(yī)院管理部門制定教學(xué)大綱、教學(xué)計劃及評估標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查教學(xué)質(zhì)量[5]，更需要對“導(dǎo)師”提出嚴(yán)格要求，毋庸置疑，每個導(dǎo)師由于知識結(jié)構(gòu)和個人經(jīng)驗的差異，對同一個問題的理解不盡相同，故每位導(dǎo)師在帶教前應(yīng)經(jīng)過相應(yīng)的培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)大綱，落實大綱內(nèi)容。

當(dāng)然，目前國內(nèi)很多醫(yī)院面臨一個共同問題：師資隊伍短缺。由于麻醉日常工作量大，并逐漸走出手術(shù)室實施日間麻醉，醫(yī)院內(nèi)部急危重癥搶救，加之帶教老師值班、科研、教學(xué)及外出學(xué)習(xí)等任務(wù)重，沒有足夠的時間和精力完成帶教工作，這是急需醫(yī)院上層及政府解決的問題。

二、人文教育

倫理教育在國內(nèi)很多醫(yī)療機構(gòu)被忽視，而“麻醉醫(yī)生”因為與病人接觸時間較少，所以這方面更易被忽視。近年來，我國的醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患之間的悲劇屢屢上演[6]。這與我國醫(yī)學(xué)教育重專業(yè)、輕人文的教育方式有關(guān)，具有良好醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員是改善醫(yī)患關(guān)系的核心力量[7]。美國著名醫(yī)生E，LTrudeau曾說“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”，醫(yī)生面對的對象是人，任何一個人既是生物的，也是社會的，因此，我們面對的病人并不是器官的簡單相加。一個優(yōu)秀的醫(yī)者必須在治療疾病的同時，更多地通過語言安慰病人的情感。1949年，美國Beauchamp Childress在《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》中將醫(yī)學(xué)倫理中的道德原則歸納為“自主性原則、不傷害原則、有利原則和公正原則”。即醫(yī)務(wù)人員必須尊重患者的自主意愿，由患者做相應(yīng)的醫(yī)療決定；避免讓患者受到精神與身體的傷害，診治行為以保護患者的利益，促進患者的健康，增進其幸福為目的，尊重患者平等的醫(yī)療權(quán)利和公平合理的分配衛(wèi)生資源。這要求麻醉醫(yī)生嚴(yán)格遵守術(shù)前訪視制度，傾聽患者意愿，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真負(fù)責(zé)。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，并做好麻醉回訪制度，這些看似理所當(dāng)然的事情卻也是最易被大部分醫(yī)生忽略的。并且，目前亦沒有一個完善的制度去評價醫(yī)生的人文素質(zhì)。而筆者認(rèn)為，人文教育的改進并非一朝一夕之功，除了盡快完善規(guī)范化培訓(xùn)制度中人文教育的途徑，更重要的是能從醫(yī)學(xué)生教育時就重視人文教育的培養(yǎng)。

三、考核制度

麻醉科醫(yī)師的培訓(xùn)重點在于實施臨床麻醉和保障患者圍術(shù)期的生命體征穩(wěn)定，隨著學(xué)科壯大，目前麻醉科醫(yī)師已走出手術(shù)室，參與急救復(fù)蘇、重癥患者搶救及疼痛方面工作，故麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)考核更為復(fù)雜，而如何對規(guī)培住院醫(yī)師進行考核，是國內(nèi)很多學(xué)者研究的熱點。曹偉[8]等指出：目前我國的考核評價主要包括輪轉(zhuǎn)考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核等形式，本院目前即采用此方法考核，但住院醫(yī)師該擁有哪些技能知識，應(yīng)該具備何種能力仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為，麻醉醫(yī)生對各種外科手術(shù)過程的理解程度無疑是麻醉技術(shù)的更高體現(xiàn)，而目前我院對麻醉醫(yī)師的考核僅限于對麻醉本專業(yè)知識的考核，并且該方法無法評估住院醫(yī)師的臨床溝通能力，曹偉等探索了基于工作環(huán)境的評估方法（WPBA），其是以工作場所為基礎(chǔ)，評價住院醫(yī)師實際能力的評估方式，可以提供評估人員對受評人在實際場景下進行多方位觀察，值得借鑒。另外，醫(yī)生人文素養(yǎng)的評估則更加困難，我院目前尚無人文素養(yǎng)評估方法。史建平[9]等應(yīng)用Dephi法構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化考核指標(biāo)體系研究，構(gòu)建了政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實踐能力、教學(xué)和科研多維度評價，還有個體化職業(yè)培訓(xùn)體系（PPTS），及采用有針對性的培訓(xùn)方式提高學(xué)員以職業(yè)技術(shù)為核心的綜合能力，彌補單純以時間為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式，亦是值得借鑒的方法。

綜上所述，麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育的必然趨勢，意義重大，目前該培訓(xùn)制度仍在探索中，成績斐然，但也有一些不足之處。尤其是人文教育、科研能力的進一步加強，將對未來醫(yī)患關(guān)系的改善，對國內(nèi)整體醫(yī)療水平的提高，均有不可估量的作用，該制度的實施讓醫(yī)學(xué)畢業(yè)上比既往付出更多的時間、精力、物力，希望政府及各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予足夠的重視，及時改善不足之處，加大醫(yī)療資源投入，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身特點，因地制宜，積極探索更好更合理的培訓(xùn)制度，培訓(xùn)出更多的合格人才，進一步推動我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。

參考文獻：

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