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    肱骨髁間骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

    2018-01-16 10:25:01韋忠宏
    右江醫(yī)學(xué) 2017年6期
    關(guān)鍵詞:功能鍛煉

    韋忠宏

    【關(guān)鍵詞】肱骨髁間骨折;手術(shù)入路;功能鍛煉

    中圖分類號(hào):R683.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.030

    肱骨髁部骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,包括肱骨下端骨腄分離、外髁骨折、內(nèi)髁骨折、內(nèi)上髁骨折、肱骨小頭骨折、髁間骨折等[1~2]。上述骨折致傷機(jī)理類同,均為外傷所致。致使肱骨髁間出現(xiàn)骨折的外力較為復(fù)雜,因此發(fā)生骨折的形式也是各種各樣。過(guò)去曾經(jīng)將骨折分成屈曲型和伸展型,但是此種骨折的相關(guān)分型與治療方法的選擇并沒(méi)有較為明顯的關(guān)系[3]。在手術(shù)當(dāng)中對(duì)于骨折的暴露,復(fù)位以及固定處理均存在較大的難度[4~5]。肱骨髁間骨折作為肘關(guān)節(jié)的一種較為嚴(yán)重的受損現(xiàn)象,常發(fā)生在青年以及壯年[6]。此種骨折常為粉碎性,閉合復(fù)位較為困難,開(kāi)放復(fù)位缺少較為有效的內(nèi)固定,進(jìn)而致使肘關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙、骨不連或者是畸形愈合者較為多見(jiàn),對(duì)肘關(guān)節(jié)功能存在較為嚴(yán)重的影響。不管使用閉合手法復(fù)位,還是使用手術(shù)的開(kāi)放型復(fù)位,其最終的效果都不讓人滿意。筆者就肱骨髁間骨折的外科手術(shù)治療相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1手術(shù)入路

    1.1肱三頭肌舌形瓣入路肱三頭肌舌形瓣入路對(duì)于患者的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以及肱骨前方進(jìn)行暴露的效果較差,并且對(duì)患者肱三頭肌完整性的損害較為嚴(yán)重,容易對(duì)使用的伸肘裝置產(chǎn)生損害,此種損傷或許會(huì)對(duì)患者手術(shù)之后的早期功能鍛煉起到限制作用,之后患者肌肉的瘢痕愈合,也會(huì)對(duì)肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)度產(chǎn)生一定程度影響[7~8]。經(jīng)肱三頭肌兩邊入路對(duì)于骨折以及關(guān)節(jié)面的暴露效果較差,骨折的復(fù)位處理較為困難,容易產(chǎn)生出血現(xiàn)象,對(duì)患者手術(shù)之后的功能恢復(fù)產(chǎn)生影響,預(yù)后效果較差。此入路方式的優(yōu)點(diǎn)在于,在需要時(shí)能夠較為方便地改變成鷹嘴截骨的入路,實(shí)施全肘關(guān)節(jié)的相關(guān)置換也較為簡(jiǎn)便[9]。

    1.2經(jīng)尺骨鷹嘴截骨的入路經(jīng)過(guò)患者的尺骨鷹嘴截骨實(shí)施入路能夠較為直接地對(duì)患者關(guān)節(jié)面的受損情況進(jìn)行監(jiān)測(cè),在直視下,使得解剖復(fù)位更加標(biāo)準(zhǔn)并且固定更加牢固,縮短手術(shù)時(shí)間[10~11]。對(duì)手術(shù)過(guò)程中使用的伸肘裝置影響較小,鷹嘴在截骨之后,達(dá)到骨性愈合,而非瘢痕愈合,患者可早期實(shí)施適當(dāng)?shù)闹怅P(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),有效避免肘關(guān)節(jié)僵硬。此入路能夠較為顯著地緩解手術(shù)瘢痕粘連以及相關(guān)軟組織的受損情況。有學(xué)者對(duì)不同的入路骨折的暴露現(xiàn)象實(shí)施分析,發(fā)現(xiàn)三頭肌兩的入路關(guān)節(jié)面的暴露面積僅僅為26%,尺骨鷹嘴截骨入路關(guān)節(jié)面的暴露面積為52%[12]。有研究表明,此入路的不足在于患者的截骨位置骨不連,延緩愈合,發(fā)生畸形愈合或者內(nèi)固定物發(fā)生脫出等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),增加了患者需要實(shí)施二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13~14]。

    2 內(nèi)固定方式

    2.1Ⅰ度骨折內(nèi)固定方式該方式是將內(nèi)髁以及外髁分別使用鋼板螺絲釘與骨折近端固定。在兩髁之間不用固定而仍能得到很穩(wěn)定的程度。手術(shù)之后不用外固定,1周之后開(kāi)始主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng),手術(shù)后3個(gè)月左右即可得到很滿意的功能恢復(fù)。

    2.2Ⅱ度骨折內(nèi)固定方式因內(nèi)側(cè)三角形骨折片在復(fù)位后有完整的骨膜維持其穩(wěn)定,因此先把內(nèi)外髁用一枚松質(zhì)骨螺絲釘橫穿固定,再將外髁與骨折近端用鋼板螺絲釘做固定,即可得到很牢固的固定效果,手術(shù)之后也無(wú)需用特殊外固定[15]。

    2.3Ⅲ度骨折內(nèi)固定方式可在Ⅱ度骨折固定的基礎(chǔ)上,將內(nèi)側(cè)三角形骨折片復(fù)位后,再用一枚螺絲釘將其固定[16]。也可在骨折復(fù)位后,用一枚螺絲釘將兩髁做橫穿固定,再用兩枚鋼板分別將內(nèi)髁及外髁與骨折近端固定。術(shù)后的處理原則是早期活動(dòng)關(guān)節(jié),但如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定不甚牢固,可適當(dāng)推遲關(guān)節(jié)活動(dòng)的時(shí)間。至于把兩髁實(shí)施相關(guān)的內(nèi)固定之后,髁上位置骨折做閉合復(fù)位或者是開(kāi)放復(fù)位,而不使用內(nèi)固定的方式是不可取的,應(yīng)該盡可能少用[17~18]。其無(wú)法達(dá)到較為牢固的固定效果,也無(wú)法在手術(shù)之后早期開(kāi)展關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于肱骨髁間發(fā)生的C 型骨折,單鋼板無(wú)法滿足關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端的雙柱生物力學(xué)相關(guān)的理論,無(wú)法供應(yīng)較為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定術(shù)式。有研究對(duì)21例肱骨髁間骨折患者實(shí)施ORIF的單鋼板內(nèi)固定術(shù)式治療,手術(shù)之后的隨訪結(jié)果顯示:有4例患者的肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形現(xiàn)象,9 例(42.9%)患者發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)以及斷裂現(xiàn)象,實(shí)施肘關(guān)節(jié)的Mayo評(píng)分,優(yōu)良率為57.1%[19~20]。使用“Y”型解剖鋼板能夠把肱骨髁間以及骨干固定成一個(gè)較大的整體。然而臨床實(shí)踐顯示,“Y”型解剖鋼板大多使用在較為規(guī)則并且骨折塊較少的“T”形或者是“Y”形骨折,對(duì)于較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)面骨折,無(wú)法發(fā)揮良好的固定效果,較難保證關(guān)節(jié)面的平整性[21~22]。使用雙鋼板實(shí)施內(nèi)固定,對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端的相關(guān)生物力學(xué)的雙柱理論較為符合,不但能夠把患者的肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效恢復(fù),還能夠?qū)颊叩膬?nèi)外側(cè)雙柱的完整性實(shí)施有效恢復(fù)。對(duì)于較為嚴(yán)重的粉碎性復(fù)雜肱骨髁間骨折,現(xiàn)如今建議使用雙鋼板內(nèi)固定。雙鋼板內(nèi)固定存在的最大爭(zhēng)議在于怎樣對(duì)雙鋼板進(jìn)行放置。A0理論表明,雙鋼板相互之間垂直方向放置在患者的肱骨內(nèi)側(cè)柱以及外側(cè)柱的后方,此種放置方法能夠使得固定的強(qiáng)度以及耐用程度發(fā)揮到最強(qiáng),與此同時(shí),防止由于剝離軟組織可能對(duì)患者骨骼血運(yùn)的損壞。有研究者對(duì)23例肱骨遠(yuǎn)端 C 型復(fù)雜性骨折實(shí)施雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)93%。平行雙鋼板固定是指肱骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折時(shí),固定肱骨內(nèi)側(cè)柱以及外側(cè)柱的鋼板呈現(xiàn)出平行或者是接近于平行[23]。處于平行放置的接骨板就好似立于拱門兩旁的立柱,然而在其遠(yuǎn)端交鎖的長(zhǎng)螺釘把內(nèi)外側(cè)柱相連在一起,就類似于拱門位置上部的拱頂為兩旁的立柱提供了相關(guān)的穩(wěn)定性。從力學(xué)方面來(lái)看,相對(duì)于將鋼板平行放置,將鋼板垂直放置不但依據(jù)雙柱理論,尤其還考慮到患者肱骨遠(yuǎn)端的形態(tài)狀況,并且對(duì)于骨折四周軟組織的剝離受損情況較少。在達(dá)到預(yù)期的預(yù)后效果上,兩種方式都能夠提供充足的穩(wěn)定性。

    3術(shù)后功能鍛煉

    骨折1~2周之內(nèi)斷端進(jìn)行不間斷地整復(fù),但是情況不穩(wěn)定,時(shí)而伴隨有輕微的側(cè)方移位或者成角畸形,與此同時(shí),骨折并發(fā)軟組織受損需要修復(fù),局部出現(xiàn)疼痛,肢端的腫脹現(xiàn)象依舊存在,實(shí)施鍛煉的主要方法是肌肉的不斷收縮放松運(yùn)動(dòng),以及在不影響患者骨折斷端再次移位的情況下,進(jìn)行上下關(guān)節(jié)的相關(guān)屈伸活動(dòng),促進(jìn)血液回流,使得腫脹的消退時(shí)間縮短,避免肌肉萎縮?;颊叩募∪獠粩嗍湛s以及舒張,使得壓力墊效應(yīng)作用有效加深,對(duì)穩(wěn)定患者骨折斷端以及慢慢整復(fù)殘余畸形具有較好功效[24]。骨折發(fā)生2~3周之后,患者的肢體腫脹疼痛已經(jīng)得到明顯改善,軟組織的創(chuàng)傷已經(jīng)基本得到修復(fù),骨痂逐漸出現(xiàn),斷處實(shí)現(xiàn)初步的連接,除了促進(jìn)患者的肌肉收縮以及放松的相關(guān)運(yùn)動(dòng)之外,其他的關(guān)節(jié)均可以逐漸加大活動(dòng)度,從單一逐漸發(fā)展到幾個(gè)關(guān)節(jié)一起鍛煉,使用牽引架患者,也可以經(jīng)過(guò)相關(guān)的肌肉收縮及放松,還有身體其他位置的運(yùn)動(dòng)進(jìn)而產(chǎn)生患肢的相關(guān)活動(dòng)。與此同時(shí),骨折已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),外固定以及牽引拆除之后,除了固定期間所要控制的關(guān)節(jié)活動(dòng)需要繼續(xù)鍛煉修復(fù)之外,某些患者因?yàn)槌跗阱憻挶容^差,固定拆除之后,還會(huì)存在關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、肢體水腫等癥狀,那么必須繼續(xù)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)功能鍛煉,配合中藥外洗以及推拿加強(qiáng)促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉力量的迅速恢復(fù)。除此之外,還可以根據(jù)患者的病情需要,適時(shí)配合相關(guān)的物理治療,但應(yīng)以主動(dòng)鍛煉為主。手術(shù)后及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉,對(duì)于患者肘關(guān)節(jié)的功能康復(fù)以及預(yù)后具有很大的促進(jìn)作用。將內(nèi)固定堅(jiān)固作為前提,越早實(shí)施功能鍛煉效果越好。在理想的條件下,功能鍛煉可以從手術(shù)后第二天開(kāi)始。在內(nèi)固定的相關(guān)強(qiáng)度無(wú)法達(dá)到要求時(shí),需要借助于支具進(jìn)行維持及固定,這必將使得制動(dòng)的時(shí)間延長(zhǎng)。較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)加大關(guān)節(jié)的纖維化以及關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)[25]。要是術(shù)中無(wú)法取得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,為了骨折更好地愈合,早期實(shí)施制動(dòng)仍然是第一選擇,因?yàn)楣遣贿B相對(duì)于肘關(guān)節(jié)僵硬更難處理。endprint

    4總結(jié)

    肱骨髁間骨折作為一種較為多見(jiàn)的復(fù)雜骨折,手術(shù)治療大多作為第一選擇,經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路以及雙鋼板固定顯現(xiàn)出較為顯著的特點(diǎn)。外科處理方式的選取與骨折的相關(guān)形態(tài)、患者的年齡、骨質(zhì)的具體情況、骨折粉碎程度以及患者的本身情況有關(guān)聯(lián),選取最佳的手術(shù)入路,使用最好的內(nèi)固定材料,制定出最為科學(xué)的康復(fù)計(jì)劃,最終目的是為了減小手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),實(shí)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能最大限度的恢復(fù)。

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    (收稿日期:2017-08-21修回日期:2017-09-25)

    (編輯:梁明佩)endprint

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