肱骨髁間骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

韋忠宏

【關(guān)鍵詞】肱骨髁間骨折；手術(shù)入路；功能鍛煉

中圖分類號(hào)：R683.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.030

肱骨髁部骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括肱骨下端骨腄分離、外髁骨折、內(nèi)髁骨折、內(nèi)上髁骨折、肱骨小頭骨折、髁間骨折等[1～2]。上述骨折致傷機(jī)理類同，均為外傷所致。致使肱骨髁間出現(xiàn)骨折的外力較為復(fù)雜，因此發(fā)生骨折的形式也是各種各樣。過(guò)去曾經(jīng)將骨折分成屈曲型和伸展型，但是此種骨折的相關(guān)分型與治療方法的選擇并沒(méi)有較為明顯的關(guān)系[3]。在手術(shù)當(dāng)中對(duì)于骨折的暴露，復(fù)位以及固定處理均存在較大的難度[4～5]。肱骨髁間骨折作為肘關(guān)節(jié)的一種較為嚴(yán)重的受損現(xiàn)象，常發(fā)生在青年以及壯年[6]。此種骨折常為粉碎性，閉合復(fù)位較為困難，開(kāi)放復(fù)位缺少較為有效的內(nèi)固定，進(jìn)而致使肘關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙、骨不連或者是畸形愈合者較為多見(jiàn)，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能存在較為嚴(yán)重的影響。不管使用閉合手法復(fù)位，還是使用手術(shù)的開(kāi)放型復(fù)位，其最終的效果都不讓人滿意。筆者就肱骨髁間骨折的外科手術(shù)治療相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1手術(shù)入路

1.1肱三頭肌舌形瓣入路肱三頭肌舌形瓣入路對(duì)于患者的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以及肱骨前方進(jìn)行暴露的效果較差，并且對(duì)患者肱三頭肌完整性的損害較為嚴(yán)重，容易對(duì)使用的伸肘裝置產(chǎn)生損害，此種損傷或許會(huì)對(duì)患者手術(shù)之后的早期功能鍛煉起到限制作用，之后患者肌肉的瘢痕愈合，也會(huì)對(duì)肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)度產(chǎn)生一定程度影響[7～8]。經(jīng)肱三頭肌兩邊入路對(duì)于骨折以及關(guān)節(jié)面的暴露效果較差，骨折的復(fù)位處理較為困難，容易產(chǎn)生出血現(xiàn)象，對(duì)患者手術(shù)之后的功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，預(yù)后效果較差。此入路方式的優(yōu)點(diǎn)在于，在需要時(shí)能夠較為方便地改變成鷹嘴截骨的入路，實(shí)施全肘關(guān)節(jié)的相關(guān)置換也較為簡(jiǎn)便[9]。

1.2經(jīng)尺骨鷹嘴截骨的入路經(jīng)過(guò)患者的尺骨鷹嘴截骨實(shí)施入路能夠較為直接地對(duì)患者關(guān)節(jié)面的受損情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在直視下，使得解剖復(fù)位更加標(biāo)準(zhǔn)并且固定更加牢固，縮短手術(shù)時(shí)間[10～11]。對(duì)手術(shù)過(guò)程中使用的伸肘裝置影響較小，鷹嘴在截骨之后，達(dá)到骨性愈合，而非瘢痕愈合，患者可早期實(shí)施適當(dāng)?shù)闹怅P(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，有效避免肘關(guān)節(jié)僵硬。此入路能夠較為顯著地緩解手術(shù)瘢痕粘連以及相關(guān)軟組織的受損情況。有學(xué)者對(duì)不同的入路骨折的暴露現(xiàn)象實(shí)施分析，發(fā)現(xiàn)三頭肌兩的入路關(guān)節(jié)面的暴露面積僅僅為26%，尺骨鷹嘴截骨入路關(guān)節(jié)面的暴露面積為52%[12]。有研究表明，此入路的不足在于患者的截骨位置骨不連，延緩愈合，發(fā)生畸形愈合或者內(nèi)固定物發(fā)生脫出等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者需要實(shí)施二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13～14]。

2 內(nèi)固定方式

2.1Ⅰ度骨折內(nèi)固定方式該方式是將內(nèi)髁以及外髁分別使用鋼板螺絲釘與骨折近端固定。在兩髁之間不用固定而仍能得到很穩(wěn)定的程度。手術(shù)之后不用外固定，1周之后開(kāi)始主動(dòng)練習(xí)肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，手術(shù)后3個(gè)月左右即可得到很滿意的功能恢復(fù)。

2.2Ⅱ度骨折內(nèi)固定方式因內(nèi)側(cè)三角形骨折片在復(fù)位后有完整的骨膜維持其穩(wěn)定，因此先把內(nèi)外髁用一枚松質(zhì)骨螺絲釘橫穿固定，再將外髁與骨折近端用鋼板螺絲釘做固定，即可得到很牢固的固定效果，手術(shù)之后也無(wú)需用特殊外固定[15]。

2.3Ⅲ度骨折內(nèi)固定方式可在Ⅱ度骨折固定的基礎(chǔ)上，將內(nèi)側(cè)三角形骨折片復(fù)位后，再用一枚螺絲釘將其固定[16]。也可在骨折復(fù)位后，用一枚螺絲釘將兩髁做橫穿固定，再用兩枚鋼板分別將內(nèi)髁及外髁與骨折近端固定。術(shù)后的處理原則是早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，但如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定不甚牢固，可適當(dāng)推遲關(guān)節(jié)活動(dòng)的時(shí)間。至于把兩髁實(shí)施相關(guān)的內(nèi)固定之后，髁上位置骨折做閉合復(fù)位或者是開(kāi)放復(fù)位，而不使用內(nèi)固定的方式是不可取的，應(yīng)該盡可能少用[17～18]。其無(wú)法達(dá)到較為牢固的固定效果，也無(wú)法在手術(shù)之后早期開(kāi)展關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于肱骨髁間發(fā)生的C 型骨折，單鋼板無(wú)法滿足關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端的雙柱生物力學(xué)相關(guān)的理論，無(wú)法供應(yīng)較為堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定術(shù)式。有研究對(duì)21例肱骨髁間骨折患者實(shí)施ORIF的單鋼板內(nèi)固定術(shù)式治療，手術(shù)之后的隨訪結(jié)果顯示：有4例患者的肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻畸形現(xiàn)象，9 例（42.9%）患者發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)以及斷裂現(xiàn)象，實(shí)施肘關(guān)節(jié)的Mayo評(píng)分，優(yōu)良率為57.1%[19～20]。使用“Y”型解剖鋼板能夠把肱骨髁間以及骨干固定成一個(gè)較大的整體。然而臨床實(shí)踐顯示，“Y”型解剖鋼板大多使用在較為規(guī)則并且骨折塊較少的“T”形或者是“Y”形骨折，對(duì)于較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)面骨折，無(wú)法發(fā)揮良好的固定效果，較難保證關(guān)節(jié)面的平整性[21～22]。使用雙鋼板實(shí)施內(nèi)固定，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端的相關(guān)生物力學(xué)的雙柱理論較為符合，不但能夠把患者的肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效恢復(fù)，還能夠?qū)颊叩膬?nèi)外側(cè)雙柱的完整性實(shí)施有效恢復(fù)。對(duì)于較為嚴(yán)重的粉碎性復(fù)雜肱骨髁間骨折，現(xiàn)如今建議使用雙鋼板內(nèi)固定。雙鋼板內(nèi)固定存在的最大爭(zhēng)議在于怎樣對(duì)雙鋼板進(jìn)行放置。A0理論表明，雙鋼板相互之間垂直方向放置在患者的肱骨內(nèi)側(cè)柱以及外側(cè)柱的后方，此種放置方法能夠使得固定的強(qiáng)度以及耐用程度發(fā)揮到最強(qiáng)，與此同時(shí)，防止由于剝離軟組織可能對(duì)患者骨骼血運(yùn)的損壞。有研究者對(duì)23例肱骨遠(yuǎn)端 C 型復(fù)雜性骨折實(shí)施雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)93%。平行雙鋼板固定是指肱骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折時(shí)，固定肱骨內(nèi)側(cè)柱以及外側(cè)柱的鋼板呈現(xiàn)出平行或者是接近于平行[23]。處于平行放置的接骨板就好似立于拱門兩旁的立柱，然而在其遠(yuǎn)端交鎖的長(zhǎng)螺釘把內(nèi)外側(cè)柱相連在一起，就類似于拱門位置上部的拱頂為兩旁的立柱提供了相關(guān)的穩(wěn)定性。從力學(xué)方面來(lái)看，相對(duì)于將鋼板平行放置，將鋼板垂直放置不但依據(jù)雙柱理論，尤其還考慮到患者肱骨遠(yuǎn)端的形態(tài)狀況，并且對(duì)于骨折四周軟組織的剝離受損情況較少。在達(dá)到預(yù)期的預(yù)后效果上，兩種方式都能夠提供充足的穩(wěn)定性。

3術(shù)后功能鍛煉

骨折1～2周之內(nèi)斷端進(jìn)行不間斷地整復(fù)，但是情況不穩(wěn)定，時(shí)而伴隨有輕微的側(cè)方移位或者成角畸形，與此同時(shí)，骨折并發(fā)軟組織受損需要修復(fù)，局部出現(xiàn)疼痛，肢端的腫脹現(xiàn)象依舊存在，實(shí)施鍛煉的主要方法是肌肉的不斷收縮放松運(yùn)動(dòng)，以及在不影響患者骨折斷端再次移位的情況下，進(jìn)行上下關(guān)節(jié)的相關(guān)屈伸活動(dòng)，促進(jìn)血液回流，使得腫脹的消退時(shí)間縮短，避免肌肉萎縮?；颊叩募∪獠粩嗍湛s以及舒張，使得壓力墊效應(yīng)作用有效加深，對(duì)穩(wěn)定患者骨折斷端以及慢慢整復(fù)殘余畸形具有較好功效[24]。骨折發(fā)生2～3周之后，患者的肢體腫脹疼痛已經(jīng)得到明顯改善，軟組織的創(chuàng)傷已經(jīng)基本得到修復(fù)，骨痂逐漸出現(xiàn)，斷處實(shí)現(xiàn)初步的連接，除了促進(jìn)患者的肌肉收縮以及放松的相關(guān)運(yùn)動(dòng)之外，其他的關(guān)節(jié)均可以逐漸加大活動(dòng)度，從單一逐漸發(fā)展到幾個(gè)關(guān)節(jié)一起鍛煉，使用牽引架患者，也可以經(jīng)過(guò)相關(guān)的肌肉收縮及放松，還有身體其他位置的運(yùn)動(dòng)進(jìn)而產(chǎn)生患肢的相關(guān)活動(dòng)。與此同時(shí)，骨折已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定以及牽引拆除之后，除了固定期間所要控制的關(guān)節(jié)活動(dòng)需要繼續(xù)鍛煉修復(fù)之外，某些患者因?yàn)槌跗阱憻挶容^差，固定拆除之后，還會(huì)存在關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、肢體水腫等癥狀，那么必須繼續(xù)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)功能鍛煉，配合中藥外洗以及推拿加強(qiáng)促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉力量的迅速恢復(fù)。除此之外，還可以根據(jù)患者的病情需要，適時(shí)配合相關(guān)的物理治療，但應(yīng)以主動(dòng)鍛煉為主。手術(shù)后及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)于患者肘關(guān)節(jié)的功能康復(fù)以及預(yù)后具有很大的促進(jìn)作用。將內(nèi)固定堅(jiān)固作為前提，越早實(shí)施功能鍛煉效果越好。在理想的條件下，功能鍛煉可以從手術(shù)后第二天開(kāi)始。在內(nèi)固定的相關(guān)強(qiáng)度無(wú)法達(dá)到要求時(shí)，需要借助于支具進(jìn)行維持及固定，這必將使得制動(dòng)的時(shí)間延長(zhǎng)。較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)加大關(guān)節(jié)的纖維化以及關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)[25]。要是術(shù)中無(wú)法取得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，為了骨折更好地愈合，早期實(shí)施制動(dòng)仍然是第一選擇，因?yàn)楣遣贿B相對(duì)于肘關(guān)節(jié)僵硬更難處理。endprint

4總結(jié)

肱骨髁間骨折作為一種較為多見(jiàn)的復(fù)雜骨折，手術(shù)治療大多作為第一選擇，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路以及雙鋼板固定顯現(xiàn)出較為顯著的特點(diǎn)。外科處理方式的選取與骨折的相關(guān)形態(tài)、患者的年齡、骨質(zhì)的具體情況、骨折粉碎程度以及患者的本身情況有關(guān)聯(lián)，選取最佳的手術(shù)入路，使用最好的內(nèi)固定材料，制定出最為科學(xué)的康復(fù)計(jì)劃，最終目的是為了減小手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能最大限度的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] De Gruchy A，Granger C，Gorelik A，et al.Physical Therapists as Primary Practitioners in the Emergency Department：Six-Month Prospective Practice Analysis[J].Physical therapy，2015，95（9）：1207-1216.

[2] 劉松，陳偉，朱燕賓，等.2003年至2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院肱骨髁間骨折的流行病學(xué)分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2017，19（2）：146-150.

[3] 顏勇卿，張培訓(xùn)，王天兵，等.鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是否合并尺骨莖突骨折對(duì)預(yù)后影響的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷，2015，28（3）：226-229.

[4] 梅正峰，雷文濤，黃東輝，等.改良尺骨鷹嘴截骨治療肱骨髁間骨折[J].中國(guó)骨傷，2017，30（1）：86-88.

[5] 汪維，馬偉巍，黃軼暉，等.肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折的臨床對(duì)比[J].中國(guó)臨床研究，2017，30（3）：366-368.

[6] Swanson EW，Susarla SM，Ghasemzadeh A，et al.Application of the Mandible Injury Severity Score to Pediatric Mandibular Fractures[J].Journal of oral and maxillofacial surgery：official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons，2015，73（7）：1341-1349.

[7] Olson SA，F(xiàn)urman BD，Kraus VB，et al.Therapeutic opportunities to prevent post-traumatic arthritis： Lessons from the natural history of arthritis after articular fracture[J].Journal of orthopaedic research：official publication of the Orthopaedic Research Society，2015，33（9）：1266-1277.

[8] 許猛子，劉洋，王東，等.肱三頭肌兩側(cè)入路與尺骨鷹嘴截骨入路治療老年肱骨髁間骨折療效的對(duì)比研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2017，39（2）：154-156.

[9] 馮偉，邢丹謀，任東，等.脈沖加壓冷療在肱骨髁間骨折術(shù)后的應(yīng)用[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2016，33（2）：519-520.

[10] 張惠杰.肱骨髁間粉碎性骨折經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路雙側(cè)解剖鎖定板內(nèi)固定臨床19例初步報(bào)告[J].中國(guó)藥物與臨床，2016，16（1）：95-96.

[11] 程超，郭霆.肱骨髁間骨折手術(shù)入路選擇及臨床療效觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2016，44（2）：73-75.

[12] 邢濤，黃晉.鎖定鋼板與重建鋼板治療肱骨髁間骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2016，19（6）：663-664.

[13] 牛玉祥.血府逐瘀湯聯(lián)合肱三頭肌側(cè)方入路術(shù)對(duì)肱骨髁間骨折患者肘關(guān)節(jié)功能、血清因子水平的影響[J].河南中醫(yī)，2016，36（11）：1960-1962.

[14] 張磊，左玉明，王月光，等.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（1）：92-93.

[15] 張欣，李冬月，楊朔，等.內(nèi)外側(cè)解剖型接骨板固定治療對(duì)累及肱骨下段髁間骨折患者臨床療效觀察[J].貴州醫(yī)藥，2016，40（7）：752-754.

[16] 楊勇，劉亦軍.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨手術(shù)入路治療肱骨髁間骨折的臨床探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（10）：629-629.

[17] 成仕明，劉列華，王臣，等.平行雙鎖定鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（26）：3702-3704.

[18] 王鳳雙，黃志明.雙鋼板治療肱骨髁間骨折的體會(huì)[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（16）：1383-1384.

[19] 周炎，劉世清，余鈴，等.雙鋼板垂直固定與平行固定治療肱骨髁間骨折療效的Meta分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（4）：287-293.

[20] 沈小軍.雙鎖定鋼板與Y型鋼板治療成人肱骨髁間骨折療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，32（4）：347-349.

[21] 黨熙亮，張建.雙側(cè)接骨板治療復(fù)雜肱骨髁間骨折43例體會(huì)[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12（5）：50-51，54.

[22] 鄒強(qiáng)，寧廷民.影響肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（5）：484-486.

[23] 馬超，肖魯偉.肱骨髁問(wèn)及髁上骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后影響因素研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（16）：13-16，20.

[24] 周炎，劉世清，陳振兵，等.內(nèi)外側(cè)解剖型接骨板固定治療累及肱骨下段髁間骨折[J].中華手外科雜志，2014，30（2）：149-151.

[25] 章維新，申才良.雙鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合尺骨鷹嘴截骨治療粉碎性肱骨髁間骨折的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（21）：90-93.

（收稿日期：2017-08-21修回日期：2017-09-25）

（編輯：梁明佩）endprint