腹腔鏡與開放腎部分切除術(shù)對(duì)患者炎癥指標(biāo)、前白蛋白及腎功能的影響

張巍+黃應(yīng)福

【摘要】目的分析研討腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放手術(shù)治療腎腫瘤對(duì)患者炎癥指標(biāo)、前白蛋白及腎功能的影響。方法回顧性分析2015年3月至2016年9月期間86例腎腫瘤接受腎部分切除術(shù)的患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組和對(duì)照組。研究組接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，對(duì)照組接受開放腎部分切除術(shù)治療，監(jiān)測(cè)患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、前白蛋白及血肌酐，并對(duì)比分析。結(jié)果兩組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐較術(shù)前升高，前白蛋白較術(shù)前降低（P<0.001）；研究組術(shù)后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、血肌酐低于對(duì)照組，前白蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論在條件允許的情況下，臨床治療腎腫瘤可考慮行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，有利于降低手術(shù)創(chuàng)傷，減輕炎性反應(yīng)，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平、組織修復(fù)及腎功能的影響較小。

【關(guān)鍵詞】腎腫瘤；開放手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；腎功能；炎癥；前白蛋白

中圖分類號(hào)：R699.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.06.015

【Abstract】ObjectiveTo analyze the effects of laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy on inflammatory parameters，prealbumin and renal function.MethodsA retrospective analysis was performed in 86 patients with renal tumors undergoing partial nephrectomy between March，2015 and September，2016.The patients were divided into study group and control group according to different surgical procedures.The study group received laparoscopic partial nephrectomy，and the control group received open partial nephrectomy.Then，related indexes before and after operation，such as white blood cell count，C reactive protein（CRP），prealbumin and serum creatinine were monitored，compared and analyzed between the two groups.ResultsThe white blood cell count and serum creatinine in the two groups were higher than those before operation，and the prealbumin was lower than that before operation（P<0.001）.The white blood cell count，CRP and serum creatinine in the study group were lower than those in the control group，and the prealbumin was higher than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.ConclusionIf conditions permit，laparoscopic nephrectomy may be considered in the clinical treatment of renal tumors，which is beneficial to reduce surgical trauma，relieve inflammatory response，and has less influence on the body nutrition level，tissue repair and renal function.

【Key words】renal neoplasms；open surgery；laparoscopic surgery；renal function；inflammation；prealbumin

腎腫瘤是泌尿外科常見的一種疾病，手術(shù)是主要的治療方法。但手術(shù)具有創(chuàng)傷性，可促進(jìn)炎癥因子釋放，引起患者全身病理變化。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)也得到普及。腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放手術(shù)對(duì)比，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，可減少炎性因子釋放[1]。前白蛋白是評(píng)判機(jī)體創(chuàng)傷、組織修復(fù)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。而國(guó)內(nèi)關(guān)于腹腔鏡腎部分切除術(shù)與開放手術(shù)對(duì)前白蛋白的影響卻未見報(bào)道。本研究擬分析腹腔鏡腎部分切除術(shù)和開放手術(shù)對(duì)患者炎癥指標(biāo)、前白蛋白及腎功能的影響，具體報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料選取我院2015年3月至2016年9月期間86例腎腫瘤接受腎部分切除術(shù)的患者。研究組接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，對(duì)照組接受開放手術(shù)治療。研究組46例：男性28例，女性18例，年齡（56.4±11.3）歲，腫瘤直徑（2.6±1.1）cm，左側(cè)26例，右側(cè)20例。對(duì)照組40例：男性23例，女性17例，年齡（57.5±12.1）歲，腫瘤直徑（2.5±1.2）cm，左側(cè)22例，右側(cè)18例。兩組對(duì)象一般資料（腫瘤直徑、年齡、性別比等）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者術(shù)前均經(jīng)彩超、CT檢查明確診斷；（2）影像學(xué)報(bào)告腫瘤直徑<4 cm，位置表淺，外生型為主，未見局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）臨床表現(xiàn)中無肉眼血尿；（4）無腹腔鏡及開放腎部分切除術(shù)禁忌證；（5）能夠耐受手術(shù)。endprint

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腎臟手術(shù)史者；（2）存在泌尿系結(jié)石、尿路梗阻、腎積水者；（3）急慢性腎功能異常者；（4）單側(cè)多發(fā)腎腫瘤；（5）孤立腎；（6）兩側(cè)腎臟腫瘤者；（7）腫瘤存在轉(zhuǎn)移或進(jìn)展性者；（8）使用免疫抑制劑者；（9）術(shù)前、術(shù)后存在各個(gè)部位感染者，如肺部感染、尿路感染等；（10）存在急慢性肝炎、肝硬化、肝腫瘤或肝功能異?；颊摺?/p>

1.2方法研究組接受腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，患者予氣管插管全麻，健側(cè)臥位，稍微墊高腰部，在腋中線髂嵴上一橫指做切口，長(zhǎng)約3 cm，依次將皮膚和皮下組織切開，分離肌層和腰筋膜，再鈍性分離腹膜后間隙，輕推開腹膜，把球囊擴(kuò)張器置入到腹膜后間隙部位，充入氣體，保持5 min，把擴(kuò)張器取出。在腋后線與腋前線肋緣下段部位做切口，置入12 mm和5 mm套管針。置入腹腔鏡到腋部中段套管針內(nèi)，建立CO2氣腹。將腰大肌側(cè)筋膜切開后提起，分離腎周脂肪和腎周筋膜，根據(jù)影像學(xué)檢查所提示的腫瘤位置，找到腎腫瘤。在腎脂肪囊中部與腰大肌之間向深處分離，尋及腎動(dòng)脈。腎動(dòng)脈游離充分后，用“Bulldog”鉗阻斷腎動(dòng)脈，若存在多支腎動(dòng)脈，依次予以全部阻斷。用剪刀銳性分離，將腫瘤切除，切緣距離腫瘤邊緣1 cm。充分止血，用倒刺線直接進(jìn)行單層連續(xù)縫合，線頭線尾分別以Hemolok進(jìn)行加固，對(duì)于較深的創(chuàng)面予雙層縫合。松開阻斷，觀察腎蒂和腎臟縫合創(chuàng)面有無出血。取出標(biāo)本，置入引流管，縫合切口。對(duì)照組接受開放手術(shù)治療，患者予氣管插管全麻，健側(cè)臥位，做患側(cè)腰部12肋下斜切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌層、腰背筋膜，余操作步驟和研究組相似。

1.3指標(biāo)測(cè)定患者術(shù)前均完善血常規(guī)、生化全套檢查，術(shù)后第2天早晨7點(diǎn)空腹采集肘靜脈血查血常規(guī)、生化全套、C反應(yīng)蛋白（CRP）。CRP應(yīng)用韓國(guó)Boditech Med IBc檢測(cè)，免疫熒光干式定量法檢測(cè)，敏感性為0.05 μg/L。生化全套的測(cè)定，收集無溶血樣本靜脈血液3 ml，離心處理后，分離血清，用EDTA或肝素抗凝處理，用美國(guó)貝克曼公司全自動(dòng)生化分析儀DXC800儀器進(jìn)行測(cè)定。前白蛋白的測(cè)定采用免疫投射比濁終點(diǎn)法，靈敏度20 mg/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，同組術(shù)前術(shù)后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組炎癥指標(biāo)比較兩組術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；研究組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1，表2。

2.2兩組前白蛋白、血肌酐水平比較兩組術(shù)前的前白蛋白、血肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組前白蛋白低于術(shù)前水平，血肌酐高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)后前白蛋白高于對(duì)照組，血肌酐則低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3討論微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的一個(gè)里程碑。腹腔鏡手術(shù)的開展，使患者手術(shù)創(chuàng)傷減小，恢復(fù)期縮短。近年來發(fā)展迅速，腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)（laparoscopic nephronsparing surgery，LNSS）也成為常見的手術(shù)方式之一[2]。相關(guān)研究認(rèn)為相對(duì)于開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)會(huì)減少患者術(shù)后的免疫損傷[3]。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)具有恢復(fù)速度較快、創(chuàng)傷性小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

手術(shù)會(huì)引起一定的組織損傷，而組織損傷可導(dǎo)致一定的炎癥反應(yīng)，且炎癥反應(yīng)大小和損傷程度相關(guān)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)是常用的評(píng)價(jià)炎癥的指標(biāo)，白細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，在炎癥反應(yīng)過程中具有吞噬異物并產(chǎn)生抗體的作用。在本研究中，患者術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前升高。對(duì)于炎癥反應(yīng)，其他的評(píng)價(jià)指標(biāo)還有CRP、TNFα、IL6等[4]。

CRP是在肝臟內(nèi)合成并釋放入血的一種急性時(shí)相蛋白，是炎癥早期診斷的指標(biāo)。其影響因素眾多，如：細(xì)菌感染、病毒感染、急性排斥反應(yīng)、手術(shù)及心血管疾病、燒傷、風(fēng)濕性疾病、慢性代謝性疾病、不良的心理因素、麻醉、飲酒、接受藥物等均可導(dǎo)致其血清水平升高[5～7]。手術(shù)創(chuàng)傷越重，CRP濃度越高[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平均較開放手術(shù)低，究其原因可能和腹腔鏡手術(shù)造成的創(chuàng)傷較小，炎癥因子釋放減少有關(guān)。因此腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)炎癥反應(yīng)較小。

前白蛋白是肝臟合成的急性負(fù)時(shí)相蛋白，它用于反映肝臟的合成和分泌蛋白功能，半衰期為1.9 d，遠(yuǎn)短于白蛋白的半衰期20～26 d，它對(duì)判斷肝臟蛋白合成和分泌功能有較高的敏感性[9]。當(dāng)機(jī)體受到應(yīng)激源（如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等）刺激時(shí)，肝臟由合成結(jié)構(gòu)蛋白為主轉(zhuǎn)變成合成急性蛋白為主[10～11]。同時(shí)，血清前白蛋白是創(chuàng)傷或疾病狀態(tài)下營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)[12]，也是組織修復(fù)的重要物質(zhì)。相關(guān)研究表明，創(chuàng)傷期前白蛋白水平降低對(duì)組織修復(fù)不利[13]。而腹腔鏡下腎部分切除術(shù)與開放手術(shù)對(duì)前白蛋白的影響，國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，無論腹腔鏡下腎部分切除術(shù)還是開放手術(shù)，術(shù)后血清前白蛋白水平均低于術(shù)前水平，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)組術(shù)后血清前白蛋白水平高于開放手術(shù)組，說明腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷程度更小，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平及組織修復(fù)更有利。

肌酐是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，主要通過腎臟排泄。血肌酐幾乎全部經(jīng)腎小球?yàn)V過進(jìn)入原尿，并且不被腎小管重吸收。測(cè)定血肌酐濃度可以反映腎小球的濾過功能。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者血肌酐水平較術(shù)前升高，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后血肌酐升高的水平較開放手術(shù)低，說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)后腎功能損害有一定的保護(hù)作用。但本次試驗(yàn)并未動(dòng)態(tài)、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)腎功能，因此腹腔鏡和開放腎部分切除術(shù)對(duì)長(zhǎng)期腎功能的損傷和恢復(fù)還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)與開放手術(shù)相比，其有利于降低手術(shù)創(chuàng)傷性，減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平、組織修復(fù)及腎功能的影響較小。endprint

參考文獻(xiàn)

[1] 沈旦，郭慶渠，吳育連.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者炎癥因子及血清淀粉酶水平的影響[J].肝膽胰外科雜志，2016，28（3）：232234.

[2] Devoe WB，Kercher KW，Hope WW，et al.Handassisted laparoscopic partial nephrectomy after 60 cases：comparison with open partial nephrectomy[J].Surgical Endoscopy & Other Interventional Techniques，2009，23（5）：10751080.

[3] Novitsky YW，Litwin DE，Callery MP.The net immunologic advantage of laparoscopic surgery[J].Surgical Endoscopy & Other Interventional Techniques，2004，18（10）：14111419.

[4] 王鵬文，田小名，趙群.腹腔鏡與開腹行急性膽囊切除術(shù)對(duì)體液免疫功能與機(jī)體能量代謝的影響比較[J].中國(guó)普通外科雜志，2014，23（8）：11011105.

[5] 仝義銳，李延江，荊濤，等.血漿降鈣素原對(duì)于復(fù)雜性上尿路感染導(dǎo)致尿膿毒血癥的預(yù)警作用研究[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（7）：601604.

[6] 孫超，張斌.血漿降鈣素原對(duì)于早期診斷繼發(fā)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的尿膿毒血癥的臨床意義[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（6）：11221123.

[7] Vincent JL，Donadello K，Schmit X.Biomarkers in the critically ill patient：Creactive protein[J].Crit Care Clin，2011，27（2）： 241251.

[8] 聞天學(xué)，王郝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)老年慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者炎癥因子及免疫球蛋白的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（20）：24312433.

[9] Bae HJ，Lee HJ，Han DS，et al.Prealbumin levels as a useful marker for predicting infectious complications after gastric surgery[J].Journal of Gastrointestinal Surgery Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract，2011，15（12）：21362144.

[10] Geisler J，Linnemeier GA，Manahan K.Nutritional assessment using prealbumin as an objective criterion to determine whom should not undergo primary radical cytoreductive surgery for ovarian cancer[J].Gynecologic Oncology，2007，106（1）：128131.

[11] Kim YT，Kim JW，Kim SH.Prealbumin changes in gynecologic patients undergoing intraabdominal surgery[J].International Journal of Gynaecology & Obstetrics the Official Organ of the International Federation of Gynaecology & Obstetrics，2004，86（1）：6364.

[12] Lee JL，Oh ES，Lee RW，et al.Serum Albumin and Prealbumin in Calorically Restricted，Nondiseased Individuals：A Systematic Review[J].American Journal of Medicine，2015，128（9）：1023.e122.

[13] Shum J，Markiewicz MR，Park E，et al.Low prealbumin level is a risk factor for microvascular free flap failure[J].Journal of Oral&Maxillofacial Surgery Official Journal of the American Association of Oral&Maxillofacial Surgeons，2014，72（1）：169177.

（收稿日期：2017-08-16修回日期：2017-09-28）

（編輯：潘明志）endprint