以1例繼發(fā)性高血壓病例的確診談?wù)劮旨壴\療的必要性

鄭淑萍 胡哲 陳歆 (通信作者) 初少莉

（1上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診 上海 201804）

（2上海市交通大學(xué)附屬瑞金北院高血壓病科 上海 201800）

高血壓是我國居民常見的慢性非傳染性疾病之一，血壓長期不達(dá)標(biāo)可損害患者心、腦、腎等重要臟器，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響居民的生活質(zhì)量，增加社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大部分高血壓患者在社區(qū)診治后均能達(dá)標(biāo)，但有少部分患者經(jīng)社區(qū)醫(yī)師管理治療后仍長期不能達(dá)標(biāo)，此時(shí)就需要社區(qū)醫(yī)師將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，以期達(dá)到控制血壓的目的。下面就1例繼發(fā)性高血壓病例的確診過程來談?wù)劮旨壴\療的必要性。

1.社區(qū)診治部分

患者男性，68歲，中學(xué)校長，退休。因“發(fā)現(xiàn)血壓升高12年，頭暈10天”于2015年11月1日門診就診。

患者12年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓重度升高，最多規(guī)范服用3種降壓藥物，血壓仍中重度增高。7（2011年5月）年前發(fā)現(xiàn)低血鉀，最低2.6mmol/L，當(dāng)時(shí)予以補(bǔ)鉀治療，后未復(fù)查、隨訪。2015年1月因進(jìn)行性右側(cè)肢體麻木、無力加重，外院診斷左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，查血鉀2.8mmol/L，服用纈沙坦、氨氯地平，血壓始終控制不佳，并口服補(bǔ)鉀治療（當(dāng)時(shí)補(bǔ)鉀）。2015年6月出現(xiàn)夜尿增多（4～5次/晚），外院查尿蛋白陽性（2+）。本次因感頭暈加重社區(qū)醫(yī)院就診。

發(fā)病來胃納佳，無嘔吐、腹瀉，無明顯體重下降。平素?zé)o偏食。否認(rèn)高血壓家族史。否認(rèn)腎上腺疾病家族史。

查體：BP178/101mmHg，身高172cm，體重71kg，腰圍90cm，臀圍100cm，BMI24kg/m2。無滿月臉、背部脂肪墊或向心性肥胖，心臟叩診心界稍向左擴(kuò)大，心率73bpm，余心肺腹查體無殊。

本院門診化驗(yàn)：血鉀2.8mmol/L，尿蛋白2+；心電圖提示竇性心律，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。

當(dāng)時(shí)門診診斷為：高血壓、低鉀血癥，繼發(fā)性高血壓可能；陳舊性腦梗塞。

2.?？圃\治部分

患者考慮繼發(fā)性高血壓可能，故轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院?？谱≡哼M(jìn)一步診治。

入院后進(jìn)一步完善檢查：空腹血糖（FBG）4.73mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1C）4.7%；SCr75umol.L（eGFR95.8ml/min/1.73m2），SUA249umol/L；TC4.7mmol/L，TG0.8mmol/L，LDL3.34mmol/L，HDL1.18mmol/L。同步血尿鉀：血鉀2.66mmol/L，尿鉀68.90mmol/24小時(shí)，尿PH8.0，血?dú)夥治鍪狙狿H7.45，代償性代謝性堿中毒，甲狀腺功能、尿兒茶酚胺、血、尿皮質(zhì)醇未見明顯異常，藥物洗脫充分查血醛固酮251.09pg/ml，血漿腎素活性激發(fā)0.09ng/ml.h-1，ARR大于240，尿醛固酮28.77ug/24小時(shí)。

腹部B超示雙腎大小對稱（右腎大小112×46mm，左腎大小118×57mm），左腎上腺區(qū)低回聲結(jié)節(jié)樣病灶；頸動(dòng)脈B超提示左頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜局部增厚。腎上腺CT增強(qiáng)提示左腎上腺結(jié)節(jié)灶約16*18mm，擬腺瘤可能。

故臨床診斷：繼發(fā)性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥（左側(cè)腎上腺腺瘤可能），陳舊性腦梗塞。

患者予以螺內(nèi)酯及其他降壓藥物聯(lián)合拮抗醛固酮作用、控制血壓，充分術(shù)前準(zhǔn)備后，于2015年11月16日行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告提示皮質(zhì)腺瘤。

3.轉(zhuǎn)診至社區(qū)

患者出院后我中心門診隨訪，未服用降壓藥物，血壓達(dá)標(biāo)，復(fù)查血鉀4.2mmol/L，尿蛋白陰性。

4.討論

原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）在亞洲人群高血壓患病率約為5%，血壓水平分級越高，PA的患病率也越高，國外報(bào)道難治性高血壓中其患病率約為17%～23%，而我國為7.1%[1]。原發(fā)性醛固酮增多癥與年齡、血壓相匹配的原發(fā)性高血壓相比，更易發(fā)生靶器官損害及心腦血管病事件，且其存在特異性的治療手段（手術(shù)或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑），早期針對性治療可能治愈，延后的治療可改善預(yù)后，故提高對該病的警惕性、積極篩查并明確診斷十分必要。

對于中重度、難治性高血壓，高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥，高血壓合并腎上腺意外瘤，早發(fā)高血壓或腦血管意外家族史，原醛家族史以及高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，指南均推薦進(jìn)行原醛的篩查。而在社區(qū)，通過對病史的詢問（如服用多種藥物血壓未控制達(dá)標(biāo)，平素有乏力、夜尿增多，既往有低血鉀史，夜間打鼾等）、體格檢查（BMI、頸圍測量、四種肌力等）及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血鉀水平），可提示繼發(fā)性高血壓的線索，而進(jìn)一步轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院專科診治。

社區(qū)醫(yī)院通常是高血壓患者的首診醫(yī)院，提高繼發(fā)性高血壓的診治水平對于基層社區(qū)醫(yī)師十分必要，而健全的分級診療機(jī)制，也可以實(shí)現(xiàn)基層對優(yōu)勢醫(yī)療資源的可及性。

本病患者為難治性高血壓伴低血鉀，合并靶器官的損害和臨床事件，社區(qū)醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者為可疑的繼發(fā)性高血壓，并及時(shí)轉(zhuǎn)診。該患者在手術(shù)治療后血壓、血鉀均明顯得到改善。

本病例尚存在不足，患者重度低血鉀，腎素水平明顯降低，血醛固酮大于20ng/dl，可不進(jìn)行確診試驗(yàn)診斷PA，但老年男性，如有手術(shù)意愿，仍建議行分側(cè)腎上腺靜脈取血明確分型診斷后再行手術(shù)治療[2]。

綜上所述，PA在高血壓患者，尤其難治性高血壓患者中患病率較高，基層社區(qū)醫(yī)師需提高警惕，對于可能存在繼發(fā)性高血壓的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至專科進(jìn)一步診治，早期針對性干預(yù)對于部分高血壓可治愈，而延后的治療也可改善預(yù)后。