負(fù)壓封閉吸引治療四肢開(kāi)放性犬咬傷的臨床護(hù)理

夏麗莉 陶曉 黃麗霞

隨著家庭養(yǎng)犬日益增多，犬咬傷發(fā)生率也逐年上升[1]?；颊呷蟛l(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)高，直接通過(guò)手術(shù)閉合傷口反而會(huì)增大感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)于四肢開(kāi)放性犬咬傷患者，無(wú)論傷口大小與深度如何，只要不傷及肌腱、神經(jīng)及較大血管，可清洗、消毒傷口，但不作縫合、包扎。然而創(chuàng)面長(zhǎng)期暴露也極易引發(fā)感染，且頻繁換藥也會(huì)加重患者痛苦。本科2014年8月至2016年7月將負(fù)壓封閉吸引（vacuum sealing drainage,VSD）技術(shù)應(yīng)用于30例四肢開(kāi)放性犬咬傷的患者，經(jīng)過(guò)積極治療與精心護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例四肢開(kāi)放性犬咬傷患者中男20例，女10例；年齡30～72歲，平均54.3歲?；颊哂谌?～48h來(lái)院就診，受傷部位前臂5例，小腿18例，大腿7例；就診時(shí)患肢均腫脹滲血明顯，均未行現(xiàn)場(chǎng)沖洗等有效處置。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面早期處理 （1）20%肥皂水反復(fù)清洗傷口及其周邊，清水持續(xù)15min。（2）過(guò)氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口。（3）碘伏沖洗創(chuàng)面。（4）傷口周邊封閉注射狂犬病免疫球蛋白，肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白。（5）創(chuàng)面呈半暴露，一層0.9%氯化鈉溶液紗布覆蓋，利于毒素排出。

1.2.2 VSD技術(shù)處置 創(chuàng)面早期處理后2～4d行清創(chuàng)VSD治療。首先徹底清除傷口深部及邊緣失活組織，并用過(guò)氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液及碘伏稀釋液沖洗。然后按照創(chuàng)面大小剪裁VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司），覆蓋創(chuàng)面縫線固定并與負(fù)壓吸引裝置連接。最后用半透明薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面與敷料，檢查無(wú)漏氣，調(diào)整負(fù)壓值為100～160mmHg，以敷料收縮手觸變硬為度，維持電動(dòng)負(fù)壓吸引。7～10d后拆除VSD敷料，如患肢腫脹明顯消退，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，直接縫合或皮瓣移植修復(fù)；如創(chuàng)面分泌物多，肉芽組織生長(zhǎng)欠佳，再次清創(chuàng)更換VSD敷料，直至創(chuàng)面肉芽組織變?yōu)樾迈r紅潤(rùn)后予以修復(fù)。所有患者均予靜脈滴注抗生素治療。

1.3 護(hù)理

1.3.1 維持有效的負(fù)壓吸引 有效的負(fù)壓吸引是治療VSD成功的關(guān)鍵，也是護(hù)理的重點(diǎn)[3]。持續(xù)的創(chuàng)面負(fù)壓吸引可使炎性滲出物及時(shí)被清除，從而使細(xì)菌失去優(yōu)良的培養(yǎng)基[4]。引流管負(fù)壓維持在100～160mmHg。

1.3.2 引流管護(hù)理 妥善固定引流管并保持其通暢，避免折疊、扭曲、滑脫等，引流瓶位置低于創(chuàng)面20cm。觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并做好記錄。

1.4 結(jié)果 本組30例患者中26例經(jīng)過(guò)1次VSD引流，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，予縫合或皮膚移植修復(fù)后愈合；另4例在持續(xù)VSD引流7～10d后創(chuàng)面仍有分泌物，予更換VSD敷料，再引流7～10d后，創(chuàng)面新鮮肉芽覆蓋，經(jīng)二期縫合或植皮后愈合。

2 討論

VSD技術(shù)是德國(guó)ULM大學(xué)Fleischman等[5]在1993年首次報(bào)道的，其利用內(nèi)含引流管的醫(yī)用海綿敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后把引流管連接負(fù)壓源，通過(guò)可控制的負(fù)壓來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合。VSD技術(shù)是以聚乙烯水化海藻鹽等醫(yī)用泡沫作為引流管與創(chuàng)面的中介，用半透性生物覆膜封閉創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行高效全方位的引流。封閉區(qū)內(nèi)的炎性滲出液能被及時(shí)引流出體外，使感染腔隙閉合，促進(jìn)感染創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。透明覆膜有利于創(chuàng)面的觀察，同時(shí)具有單向透氣功能。

犬的唾液中含有大量的細(xì)菌和病毒，加之其牙齒鋒利，傷口細(xì)深，形成隧道，致病菌常停留在軟組織深部形成感染灶；咬傷的同時(shí)造成軟組織撕裂，周圍軟組織亦有不同程度損傷。在犬咬傷創(chuàng)面覆以聚乙烯水化海藻鹽敷料，將開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，使創(chuàng)面與外界隔絕并能充分引流，有效防止交叉感染，免去了每日的換藥治療。創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓作用，可促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，改善局部微循環(huán)，海藻鹽敷料刺激肉芽組織生長(zhǎng)；創(chuàng)面內(nèi)的炎性滲液和壞死組織液化形成的毒素也可以通過(guò)負(fù)壓被盡快吸出。因此，采用VSD技術(shù)處理四肢開(kāi)放性犬咬傷創(chuàng)面，使傷口處置流程更加簡(jiǎn)化，合理解決了創(chuàng)面滲液引流問(wèn)題，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長(zhǎng)，縮短治療時(shí)間。

積極主動(dòng)的護(hù)理干預(yù)在保證VSD治療四肢開(kāi)放性犬咬傷效果的過(guò)程中起重要作用。（1）及早清洗，消毒創(chuàng)面。就診后引導(dǎo)患者在第一時(shí)間使用肥皂水、流動(dòng)清水沖洗創(chuàng)面及其周圍，可以帶著大部分細(xì)菌和病毒，減少創(chuàng)面內(nèi)毒素的殘留量，把感染的可能性降到最低。（2）保證與創(chuàng)面組織有效貼合，消滅無(wú)效腔。VSD覆蓋創(chuàng)面前，先用95%乙醇溶液在創(chuàng)面周圍的皮膚均勻涂擦脫脂，再用干紗布輕拭皮膚表面的水分、血漬、污物，保證覆膜能和皮膚緊密貼敷，避免漏氣。（3）保持創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓吸引。定期觀察負(fù)壓值的變化，在吸引一段時(shí)間后由于管道內(nèi)滲液的干枯或者壞死物在管道內(nèi)停留，導(dǎo)致引流管不同程度堵塞，或者引流管接口的松動(dòng)脫落，負(fù)壓吸引力會(huì)減弱甚至消失，因此需要及時(shí)灌洗或者更換管道。（4）預(yù)防深靜脈血栓。由于負(fù)壓引流管的限制，患者常常被約束在病床上，不能下地行走，指導(dǎo)患者在床上行四肢功能鍛煉，能有效預(yù)防深靜脈血栓的形成。（5）嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍皮膚有否出現(xiàn)紅腫、皮溫升高和壓痛等情況，以排除或及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在感染[6]。（6）負(fù)壓模式的運(yùn)用。在治療早期，引流液較多時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇持續(xù)負(fù)壓吸引，促進(jìn)滲液被引出，治療中后期，引流液量減少時(shí)，可以選擇間歇性負(fù)壓吸引，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長(zhǎng)。（7）心理疏導(dǎo)。患者長(zhǎng)時(shí)間不能遠(yuǎn)離病床，又無(wú)法觀察到創(chuàng)面的生長(zhǎng)情況，常常會(huì)產(chǎn)生焦慮的心情，對(duì)治療的效果產(chǎn)生懷疑。及早引導(dǎo)患者的不良情緒，向患者宣教治療成功的案例，鼓勵(lì)患者治愈疾病的信心和決心，可以最大程度的取得患者對(duì)治療的配合，保證治療措施的實(shí)施。本組四肢開(kāi)放性犬咬性患者經(jīng)VSD治療與精心護(hù)理，效果良好。

綜上所述，VSD治療四肢開(kāi)放性犬咬傷，再配合精心護(hù)理，可簡(jiǎn)化創(chuàng)面的處理，有利于毒素排出，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，很好地解決了組織腫脹、滲液多、感染率高等問(wèn)題，值得臨床借鑒。