不同術(shù)式修復(fù)末節(jié)指腹缺損的效果觀察

索巖 朱孜冠 陳強(qiáng) 盧鴻瑞 侯東杰 柳琪 謝慶平

臨床上末節(jié)指腹缺損修復(fù)的方法很多，如植皮、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、臨指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等[1]。自從Littles首先設(shè)計(jì)用指動(dòng)脈神經(jīng)血管蒂皮瓣修復(fù)末節(jié)指腹缺損以來，很多學(xué)者都進(jìn)行了不同的嘗試，并提出了多種方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)[2]。2012年9月至2018年4月筆者團(tuán)隊(duì)將末節(jié)指腹劃分為3個(gè)分區(qū)，根據(jù)不同缺損分區(qū)應(yīng)用不同方法修復(fù)末節(jié)指腹缺損患者118例，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男86例，女32例；年齡18～63歲，平均38歲。其中擠壓傷78例，絞傷26例，電鋸傷14例；皮膚缺損大小0.5cm×1cm～2cm×3cm；修復(fù)方法：V-Y推進(jìn)皮瓣結(jié)合甲床擴(kuò)大術(shù)修復(fù)33例，指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)26例，指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)42例，掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)17例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～30h，平均3.8h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 末節(jié)指腹劃分為3個(gè)分區(qū)：A、B、C（遠(yuǎn)1/3、中1/3、近1/3）。A區(qū)皮膚軟組織缺損，選擇V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)，如伴隨指體部分缺損或背側(cè)甲床缺損，采用V-Y推進(jìn)皮瓣結(jié)合甲床擴(kuò)大術(shù)修復(fù)；A+B區(qū)或A+B+C區(qū)皮膚軟組織缺損采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣或掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)；A區(qū)指體缺損伴隨B+C區(qū)皮膚軟組織缺損，采用指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)。

1.2.2 手術(shù)步驟

1.2.2.1 V-Y推進(jìn)皮瓣結(jié)合甲床擴(kuò)大術(shù) 指根麻醉下，清創(chuàng)后，在遠(yuǎn)節(jié)指腹或指端兩側(cè)設(shè)計(jì)V形切口，尖端最遠(yuǎn)不超過遠(yuǎn)側(cè)指橫紋。切開皮膚至皮下，適當(dāng)游離切斷皮下纖維，使皮瓣帶著皮下組織蒂向前移覆蓋指端創(chuàng)面。皮瓣前移后供區(qū)Y形縫合。于背側(cè)甲根部距甲根皮緣5～6mm設(shè)計(jì)與指甲等寬、長2～3mm的矩形表皮U形皮瓣。先切開表皮，再提起待去除的表皮一端，細(xì)心去除此長方形表皮，保留完整的皮下血管網(wǎng)，形成甲根部長方形皮膚缺損。沿長方形缺損兩側(cè)切口（與甲等寬）行全層皮膚切開，延長至甲根，緊貼甲床表面向近端柔和推剝甲根皮膚使其與指甲分離，將甲根長方形表皮缺損閉合。

1.2.2.2 指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù) 指根麻醉下，清創(chuàng)后，以手指側(cè)背面交界線為軸線、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)以近5mm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面大小，于手指中節(jié)或近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。蒂寬5～8mm，皮瓣切取范圍以不超出指背側(cè)線為宜。沿設(shè)計(jì)線切開皮瓣（將指背神經(jīng)帶入皮瓣），于指伸肌腱淺面由近心端向蒂部銳性分離皮瓣。于真皮下平面切開皮瓣蒂部皮膚并向兩側(cè)分離，保留三角形皮膚與皮瓣相連。顯露皮下組織筋膜蒂，皮瓣切口延伸至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，形成筋膜蒂并確認(rèn)遠(yuǎn)側(cè)節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)支進(jìn)入蒂部無誤后，將皮瓣在無張力下轉(zhuǎn)移至受區(qū)。背側(cè)供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚層皮片植皮打包包扎。

1.2.2.3 指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù) 臂叢麻醉下，清創(chuàng)后，選取指固有動(dòng)脈體表投影為軸，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般選擇距遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近側(cè)5mm，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣大?。源笥趧?chuàng)面2～3mm），皮瓣切取范圍遠(yuǎn)端在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近側(cè)1cm，近端到指橫紋，兩側(cè)不超過手指掌背側(cè)正中線。按皮瓣設(shè)計(jì)切取皮瓣，蒂部取手指側(cè)方切口，顯露皮瓣蒂部指固有動(dòng)脈神經(jīng)束，皮瓣于伸肌腱淺面和指屈肌腱腱鞘表面分離，遠(yuǎn)端在指神經(jīng)血管束表面分離出指固有神經(jīng)，標(biāo)記切斷背側(cè)支，在手指中節(jié)中部結(jié)扎切斷指固有動(dòng)脈。將皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)180°，經(jīng)開放隧道至指腹缺損處，將神經(jīng)背側(cè)支與指神經(jīng)殘端吻合后，皮瓣與創(chuàng)面邊緣縫合，供區(qū)一般直接閉合。

1.2.2.4 掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù) 臂叢麻醉下，清創(chuàng)后，選取掌背動(dòng)脈體表投影為軸，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為指蹼皮膚游離緣近側(cè)1.5cm[3]。根據(jù)設(shè)計(jì)好的皮瓣從近端向遠(yuǎn)端切取，在深筋膜下，伸指肌腱的淺面行銳性分離，跨過伸肌腱后改行背側(cè)骨間肌膜下剝離；近蒂部避免損傷掌背動(dòng)脈及遠(yuǎn)端吻合支，皮瓣完全分離后，旋轉(zhuǎn)180°，覆蓋缺損創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)面邊緣縫合，供區(qū)一般直接閉合。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后隨訪3～26個(gè)月，其中116例皮瓣一期成活，并完全覆蓋創(chuàng)面，皮瓣外形、顏色滿意，痛、溫、觸覺恢復(fù)良好，皮瓣靜態(tài)兩點(diǎn)辨別覺為7～11mm，均達(dá)到S3+級(jí)以上，各手指功能恢復(fù)良好；1例指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后1d出現(xiàn)靜脈危象，對(duì)癥處理后，皮瓣遠(yuǎn)端壞死，換藥愈合。1例掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后24h皮瓣邊緣出現(xiàn)少許淺黃色分泌物，遠(yuǎn)端瘀腫，術(shù)后3d皮瓣顏色加深，顏色青紫合并張力性水泡；術(shù)后2周皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，換藥愈合。4種不同修復(fù)術(shù)式典型病例術(shù)前術(shù)后圖片見圖1-4（插頁）。

圖1 V-Y推進(jìn)皮瓣結(jié)合甲床擴(kuò)大術(shù)修復(fù)A區(qū)

圖2 指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)B+C區(qū)

圖3 指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)A+B區(qū)

圖4 掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)A+B+C區(qū)

2 討論

末節(jié)指腹的皮膚淺筋膜和深筋膜緊密相連，不易剝離，故末節(jié)指腹外傷常導(dǎo)致深部組織外露，能作皮片移植的極少，絕大多數(shù)需行皮瓣修復(fù)。如何根據(jù)“受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損失少、存活可靠、操作簡單易行”的原則，針對(duì)每例患者進(jìn)行個(gè)性化的皮瓣篩選和改進(jìn)，是手外科一直面臨的難題[4]。臨床中最為常見的末節(jié)指腹缺損為A區(qū)、A+B區(qū)、A+B+C區(qū)、A區(qū)指體缺損伴B+C區(qū)指腹皮膚軟組織缺損，單純B、C、B+C區(qū)缺損極為少見。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為交臂皮瓣及鄰指皮瓣修復(fù)，固定時(shí)間長，需二次手術(shù)，并發(fā)癥多；游離皮瓣修復(fù)手術(shù)操作要求高，時(shí)間長。用手部帶蒂皮瓣修復(fù)指腹缺損既可避免二次手術(shù)，操作又簡單、迅速，因此筆者團(tuán)隊(duì)選擇以上4種皮瓣修復(fù)指腹缺損，在應(yīng)用皮瓣時(shí)應(yīng)根據(jù)缺損的具體情況和各類皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)權(quán)衡應(yīng)用，若能用非主干血管皮瓣修復(fù)，則不用主干血管皮瓣修復(fù)；若能用局部皮瓣修復(fù)，則不用遠(yuǎn)處皮瓣修復(fù)[5]。A區(qū)缺損面積在0.5～1cm，可選擇傳統(tǒng)V-Y推進(jìn)皮瓣，如伴隨指體部分缺損，背側(cè)甲床缺損，采用V-Y推進(jìn)皮瓣結(jié)合甲床擴(kuò)大術(shù)修復(fù)可有效解決甲板短小、外觀差的弊端[6]，且局部結(jié)構(gòu)質(zhì)地較為接近、血供可靠、可攜帶皮神經(jīng)改善皮瓣感覺、操作簡單[7]。A+B區(qū)或A+B+C區(qū)因缺損面積較大，筆者團(tuán)隊(duì)選擇指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣或掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)，兩種皮瓣為鄰近組織，在顏色、質(zhì)地上與受區(qū)相近，修復(fù)手指后外形飽滿而不臃腫，符合皮瓣就近修復(fù)的原則，皮瓣蒂為知名血管，屬軸形皮瓣，血供確切可靠[8-9]、A區(qū)指體缺損伴B+C區(qū)指腹皮膚軟組織缺損，筆者團(tuán)隊(duì)選擇指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣，有效避免損傷指固有動(dòng)脈，蒂部短，可有效覆蓋B+C區(qū)指腹[10]。

本組患者中116例皮瓣一期成活，并完全覆蓋創(chuàng)面，皮瓣外形、顏色滿意，痛、溫、觸覺恢復(fù)良好，各手指及腕部功能恢復(fù)良好；1例指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后1d出現(xiàn)靜脈危象，皮瓣遠(yuǎn)端瘀紫，皮瓣遠(yuǎn)端壞死，換藥愈合；1例掌背動(dòng)脈皮瓣術(shù)后24h皮瓣邊緣出現(xiàn)少許淺黃色分泌物，遠(yuǎn)端淤腫，術(shù)后3d皮瓣顏色加深，顏色青紫合并張力性水泡。術(shù)后2周皮瓣遠(yuǎn)端1/4壞死，肉芽組織增生修復(fù)。對(duì)于術(shù)后1d出現(xiàn)靜脈危象的1例皮瓣，是由于蒂部扭轉(zhuǎn)受壓所致，對(duì)于術(shù)后24h出現(xiàn)靜脈危象的1例皮瓣，是由于靜脈回流相對(duì)不充分所致[11]。

綜上所述，對(duì)末節(jié)指腹進(jìn)行分區(qū)，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行缺損修復(fù)，優(yōu)點(diǎn)在于可有效地利用末節(jié)指腹分區(qū)特點(diǎn)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，明顯提高皮瓣的成活率，并有效降低了手術(shù)的技術(shù)難度，副損傷小，獲得良好的治療效果；缺陷在于以上方法不能充分解決手部皮瓣供區(qū)瘢痕的弊端，影響美觀；顯微技術(shù)成熟時(shí)可考慮游離踇趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指指腹缺損[12]。