麻風(fēng)外周神經(jīng)損害的影像學(xué)研究進(jìn)展

陳小華 楊榮德

神經(jīng)損害是麻風(fēng)致殘的原因，需要早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，以減少畸殘發(fā)生。麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的感染性疾病[1,2],急、慢性神經(jīng)損害是該病的主要臨床表現(xiàn)之一[3]。麻風(fēng)神經(jīng)損害影響患者的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)[4]，導(dǎo)致功能損害和畸殘，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是減少畸殘發(fā)生的有效手段。

目前麻風(fēng)周圍神經(jīng)損害的診斷多依靠神經(jīng)傳導(dǎo)檢查、冷熱水感知測(cè)試和神經(jīng)觸診等方法，檢查患者神經(jīng)肌肉功能狀況的改變及畸殘狀況來確定神經(jīng)損傷程度及范圍，尚缺乏直觀、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確觀察外周神經(jīng)損傷形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的診斷手段。近年來影像學(xué)硬件的不斷改進(jìn)及新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，已使麻風(fēng)外周神經(jīng)損害影像學(xué)診斷研究取得較大進(jìn)展?，F(xiàn)將近來麻風(fēng)外周神經(jīng)損傷影像診斷研究進(jìn)展及面臨挑戰(zhàn)綜述如下。

1 麻風(fēng)神經(jīng)損害的主要臨床表現(xiàn)

(1)瘤型麻風(fēng)患者晚期雙側(cè)對(duì)稱性遠(yuǎn)端神經(jīng)病變；結(jié)核樣型患者表現(xiàn)為臨近皮損的不對(duì)稱性神經(jīng)粗大；中間界限類型麻風(fēng)患者則可能產(chǎn)生涉及多神經(jīng)最廣泛的神經(jīng)損傷[6]；(2)無痛皮損、無痛潰瘍、和增厚、壓痛、串珠狀外周神經(jīng)是麻風(fēng)診斷線索；(3)色素沉著斑常見于典型的瘤型麻風(fēng)神經(jīng)病變，且往往是第一臨床癥狀[8]；(4)約有40%～75%的麻風(fēng)患者出現(xiàn)神經(jīng)粗大。 經(jīng)抗麻風(fēng)治療后，粗大神經(jīng)尺寸縮小而成相對(duì)堅(jiān)硬狀態(tài)[9]；(5)溫度感受是皮膚損害中影響最為廣泛的病變；(6)瘤型麻風(fēng)神經(jīng)病變傾向于本體感覺和神經(jīng)反射的缺失，上述患者傾向于患有神經(jīng)節(jié)性神經(jīng)節(jié)炎[10]；(7)單神經(jīng)粗大傾向于結(jié)核樣型麻風(fēng)診斷，而對(duì)稱的廣泛的神經(jīng)受累則更傾向于瘤型麻風(fēng)。 界限類麻風(fēng)則兼具上述兩種特點(diǎn)[1]；(8)純神經(jīng)炎麻風(fēng)呈不對(duì)稱外周神經(jīng)干細(xì)胞侵犯，無明顯皮膚病表現(xiàn)，因此需要引起強(qiáng)烈的臨床疑診[11]；(9)皮損增厚，紅斑增多，皮損中心萎縮，脫水和結(jié)締組織結(jié)構(gòu)喪失，提示結(jié)核樣型麻風(fēng)；皮損呈融合病變，獅面(面部皮膚增厚浸潤(rùn))，眉、睫毛稀落和較大的神經(jīng)性畸殘則提示瘤型麻風(fēng)。 中間界限類麻風(fēng)的皮損斑塊則具有彌漫的外邊界和一個(gè)清晰的內(nèi)邊界[1]；(10)麻風(fēng)呈陰性癥狀，麻風(fēng)反應(yīng)期間則呈陽性感覺癥狀[8]；(11)麻風(fēng)反應(yīng)臨床表現(xiàn)為皮膚斑塊和神經(jīng)病變特征，常伴有神經(jīng)粗大和壓痛。麻風(fēng)反應(yīng)有兩種類型：1型反應(yīng)(反轉(zhuǎn)反應(yīng))由免疫重建所致，通常沒有系統(tǒng)性受累。2型反應(yīng)(結(jié)節(jié)性紅斑)具有關(guān)節(jié)炎和壞死性紅斑等全身性表現(xiàn)[8]；(12)艾滋病毒并不增加麻風(fēng)易感性，但麻風(fēng)可能在高度活躍的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療期間發(fā)作，其原因在于免疫重建炎癥綜合征[12]。

需與麻風(fēng)外周神經(jīng)損害相鑒別的臨床多發(fā)神經(jīng)炎綜合征包括：感染性疾病的萊姆病、偽感染性疾病的格林巴利綜合征、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、血管炎、代謝性疾病中的糖尿病、腫瘤性疾病中的淋巴瘤、癌旁綜合征；基因性疾病中的肌萎縮側(cè)索硬化等[13]。

2 麻風(fēng)外周神經(jīng)傳統(tǒng)檢查技術(shù)

麻風(fēng)患者常見檢查的外周神經(jīng)及位置包括:眶上神經(jīng)、耳大神經(jīng)、正中神經(jīng)(Median)的腕部和前臂；尺神經(jīng)肱骨外上髁和肱骨外上髁近身端；腓總神經(jīng)腘窩；腓淺神經(jīng)腓骨頭側(cè)面及脛骨神經(jīng)踝關(guān)節(jié)后和內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)近端等。麻風(fēng)是全世界，尤其是發(fā)展中國(guó)家最常見的可治愈的外周神經(jīng)系統(tǒng)障礙之一[4,14]。傳統(tǒng)的麻風(fēng)患者神經(jīng)損害的早期診斷多依賴于傳導(dǎo)檢查、冷熱水感知測(cè)試和神經(jīng)觸診(檢查其神經(jīng)粗大狀態(tài))，但傳統(tǒng)的臨床神經(jīng)檢查方法亦有其局限性，其缺點(diǎn)在于主觀且不夠準(zhǔn)確、需要特殊臨床訓(xùn)練并依賴于檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)[15]，而影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展則為克服傳統(tǒng)麻風(fēng)神經(jīng)檢查的局限性提供了新的可能。

3 影像學(xué)技術(shù)在麻風(fēng)外周神經(jīng)損害中的應(yīng)用

3.1 麻風(fēng)外周神經(jīng)損害診斷中的工具

3.1.1 超聲檢查技術(shù)(ultrasonography，US) 目前已有多項(xiàng)研究報(bào)道，臨床檢查麻風(fēng)患者神經(jīng)粗大是主觀且不夠準(zhǔn)確的，而超聲檢查則提供了一個(gè)客觀檢測(cè)神經(jīng)粗大的方法，可提供神經(jīng)粗大的部位及神經(jīng)粗大程度、神經(jīng)形態(tài)學(xué)變化、回聲特性、束狀結(jié)構(gòu)和神經(jīng)的血供等[16-20]。

超聲檢查的優(yōu)勢(shì)在于可反映麻風(fēng)患者外周神經(jīng)組織學(xué)變化，并可以對(duì)不能接受神經(jīng)活檢組織學(xué)檢查的患者提供神經(jīng)結(jié)構(gòu)變化的客觀數(shù)據(jù)[5]。另外，外周神經(jīng)超聲可為麻風(fēng)患者提供便于攜帶、無創(chuàng)、易于使用和具有相對(duì)低成本高效益的檢測(cè)工具，多種優(yōu)點(diǎn)使得超聲檢查可能成為評(píng)價(jià)麻風(fēng)患者周圍神經(jīng)病變的首選方法[5,21,22]。

外周神經(jīng)的超聲檢查需要使用較高頻率的線性陣列換能器，通常使用15MHz以上探頭[5]。另有研究報(bào)道使用13～18 MHz 探頭評(píng)估神經(jīng)大小，束狀結(jié)構(gòu)和血供[8]。正常周圍神經(jīng)表現(xiàn)為特征性回聲結(jié)構(gòu)：縱切面為條索狀平行排列的低回聲管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)間以線樣強(qiáng)回聲分隔；橫切面為小圓形低回聲束被強(qiáng)回聲線包繞成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(束狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu))。神經(jīng)超聲檢查可顯示五種主要病理變化：(1)外周神經(jīng)粗大；(2)回聲減低或增強(qiáng)；(3)神經(jīng)纖維束擴(kuò)大；(4)神經(jīng)外膜增厚；(5)神經(jīng)外膜或神經(jīng)內(nèi)血流增多[5]。

(1)外周神經(jīng)粗大：神經(jīng)的橫截面積(cross-sectional area of the nerve，CSA)，定義為神經(jīng)橫截面高回聲邊緣的內(nèi)側(cè)緣面積，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)外周神經(jīng)粗大的指標(biāo)。要評(píng)估神經(jīng)粗大，需測(cè)量其CSA值且與參考值作比較。多項(xiàng)研究已證實(shí)，CSA在評(píng)價(jià)麻風(fēng)外周神經(jīng)粗大中的作用與價(jià)值。(2)回聲強(qiáng)度異常：評(píng)估神經(jīng)的回聲強(qiáng)度應(yīng)在神經(jīng)橫截面上的多個(gè)位置進(jìn)行。神經(jīng)的回聲強(qiáng)度評(píng)估可以分級(jí)如下：輕度=些許低回聲，中度=明顯的低回聲，嚴(yán)重=沒有任何束狀結(jié)構(gòu)。神經(jīng)回聲可能是區(qū)別外周神經(jīng)正常和病理狀態(tài)的有效指標(biāo)。(3)神經(jīng)纖維束擴(kuò)大；(4)神經(jīng)外膜增厚：也可以在橫向平面上測(cè)量神經(jīng)外膜的厚度。 麻風(fēng)病人有尺神經(jīng)參與，有研究發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者尺神經(jīng)的神經(jīng)外膜通常顯著增厚[23]。(5)神經(jīng)外膜或神經(jīng)內(nèi)血流增多：外周神經(jīng)由神經(jīng)外膜和神經(jīng)內(nèi)的血管吻合系統(tǒng)供血。神經(jīng)外膜和神經(jīng)內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)對(duì)正常的神經(jīng)纖維功能是必不可少的。為了評(píng)估神經(jīng)的血供，可以使用彩色多普勒(Color Doppler, CD)或能量多普勒(power Doppler)，脈沖重復(fù)頻率為1 kHz，帶通濾波器設(shè)置為50 Hz。彩色多普勒血管顯像中，神經(jīng)外膜和神經(jīng)內(nèi)血管叢的血流信號(hào)提示神經(jīng)的血供豐富。

3.1.2 X射線成像 診斷成像技術(shù)在評(píng)估神經(jīng)損傷的確切位置、原因和程度方面發(fā)揮重要作用，使得臨床醫(yī)生可以更為有效的診斷和管理各種神經(jīng)病理狀況。超聲和核磁共振成像正在成為對(duì)神經(jīng)損傷有用的影像學(xué)方法，但仍然缺乏空間分辨率。在此，周圍神經(jīng)的X線相襯成像(recent phase contrast x-ray imaging)實(shí)驗(yàn)使得被髓鞘包圍的神經(jīng)纖維如光學(xué)顯微鏡般清晰可見。該研究使用基于同步輻射傳播的成像技術(shù)產(chǎn)生關(guān)于人類坐骨神經(jīng)的高分辨率X射線相位對(duì)比圖。圖像顯示高襯度分辨率和高空間分辨率，使得每個(gè)束狀結(jié)構(gòu)和周圍的結(jié)締組織可以被清晰識(shí)別。提示該技術(shù)可能能夠識(shí)別包括麻風(fēng)在內(nèi)的多種外周神經(jīng)病理學(xué)模式[24]。

3.1.3 磁共振成像 MRI可以檢測(cè)神經(jīng)和神經(jīng)根的肥大，并區(qū)分正常與異常神經(jīng)。 特別有幫助評(píng)估神經(jīng)近端部分、神經(jīng)叢和神經(jīng)根。T1加權(quán)MR圖像可提供最佳的解剖學(xué)細(xì)節(jié)，而T2加權(quán)脂肪抑制序列或短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)( short tau inversion recovery, STIR)序列則有助于顯示神經(jīng)異常。MR STIR圖像可比T2加權(quán)圖像顯示更好的對(duì)比度。 釓增強(qiáng)脂肪抑制T1加權(quán)圖像可檢測(cè)疾病活動(dòng)。 MR神經(jīng)影像學(xué)可提供神經(jīng)大小，徑路，束狀結(jié)構(gòu)和異常信號(hào)全面的細(xì)節(jié)[8]。

有報(bào)道顯示，MRI的T1加權(quán)圖像可檢測(cè)到麻風(fēng)神經(jīng)粗大[5,25,26]、尺神經(jīng)膿腫[25]、脂肪抑制T2加權(quán)圖像可檢測(cè)到神經(jīng)內(nèi)高信號(hào)和神經(jīng)水腫[25]，MRI神經(jīng)造影(3D重建STIR冠狀圖像)可顯示雙側(cè)臂叢神經(jīng)神經(jīng)根，神經(jīng)干，神經(jīng)叢和近端的彌漫性增厚[8]。

擴(kuò)散張量成像研究(DTIT)是一種先進(jìn)的無創(chuàng)MRI體內(nèi)識(shí)別技術(shù)，識(shí)別體內(nèi)的由于熱能而在流體中移動(dòng)的水分子通量束(布朗運(yùn)動(dòng))。水分子通量束通常會(huì)主要沿著縱向結(jié)構(gòu)的軸擴(kuò)散，例如周圍神經(jīng)髓鞘層的存在引導(dǎo)水分子通量束沿神經(jīng)纖維呈軸線運(yùn)動(dòng)。由DTIT使用特殊光纖跟蹤測(cè)量其可視化過程。該技術(shù)首先應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中的神經(jīng)束，但很快就成為周圍神經(jīng)成像的有用工具，其原因在于它可克服T2加權(quán)MRI不能有效區(qū)分含有活的軸突纖維和患有神經(jīng)創(chuàng)傷或局部缺血/纖維損傷的缺陷，尤其具有評(píng)估外周神經(jīng)髓鞘狀況的優(yōu)勢(shì)。

Colonna等[27]對(duì)一例經(jīng)腓神經(jīng)神經(jīng)活檢確診的純神經(jīng)炎(Pure Neuritic Leprosy，PNL)麻風(fēng)患者采用DTIT方法評(píng)估其外周神經(jīng)脫髓鞘(demyelination)狀況，以期獲得較傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法更好的形態(tài)和功能學(xué)數(shù)據(jù)。DTIT成功顯示髓鞘不連續(xù)性，重組和髓鞘形成(myelin discontinuity，reorganization, and myelination)，該研究認(rèn)為DTIT可較傳統(tǒng)影像學(xué)方法提供更多關(guān)于麻風(fēng)神經(jīng)損害進(jìn)展的信息，并可提示進(jìn)一步手術(shù)適應(yīng)癥(如神經(jīng)減壓、神經(jīng)轉(zhuǎn)移和用于遠(yuǎn)端效應(yīng)器保護(hù)的保護(hù)器等)，并應(yīng)將DTIT添加到麻風(fēng)的傳統(tǒng)影像學(xué)工具中。

3.2 影像學(xué)技術(shù)在麻風(fēng)外周神經(jīng)損害中的具體應(yīng)用案例 Bathala等[28]通過評(píng)估麻風(fēng)患者感覺、運(yùn)動(dòng)功能及外周神經(jīng)CSA，發(fā)現(xiàn)其尺神經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)功能降低，外周神經(jīng)CSA粗大，該研究認(rèn)為，尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁粗大是麻風(fēng)患者神經(jīng)病變的典型特征。 Nogueira-Barbosa等[29]通過使用超聲彈性成像技術(shù)測(cè)量正中神經(jīng)/屈指指面淺肌的比例，發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)反應(yīng)患者較對(duì)照者該比例顯著降低。Lug?o等[30]通過超聲評(píng)估尺神經(jīng)，正中神經(jīng)，腓總神經(jīng)CSA、回聲特性和多普勒(Doppler)信號(hào)，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果與麻風(fēng)分型和麻風(fēng)反應(yīng)無關(guān)，超聲評(píng)估發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者在MDT治療后，神經(jīng)損害仍有進(jìn)一步惡化的情況。 Lug?o等[31]進(jìn)一步利用超聲檢測(cè)麻風(fēng)患者及麻風(fēng)反應(yīng)患者外周神經(jīng)CSA指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)MDT療前患者多菌型(MB)CSA顯著高于少菌型(PB)患者，麻風(fēng)反應(yīng)患者不對(duì)稱指標(biāo)顯著增高。Frade等[32]研究表明，麻風(fēng)患者較健康對(duì)照尺神經(jīng)CSA顯著增粗，該研究認(rèn)為，超聲檢查為檢測(cè)麻風(fēng)神經(jīng)病變提供有效工具。Visser等[23]利用超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)CSA在對(duì)照者、無癥狀麻風(fēng)患者和有癥狀麻風(fēng)患者中依次增粗，證實(shí)超聲在麻風(fēng)神經(jīng)診斷中具有積極作用，且在麻風(fēng)神經(jīng)病變中尺神經(jīng)粗大較為常見。Bathala等[33]研究麻風(fēng)患者尺神經(jīng)病變中臨床、超聲和電生理關(guān)系，發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)支配肌肉運(yùn)動(dòng)功能減退，與尺神經(jīng)粗大傳導(dǎo)障礙三者成正相關(guān)關(guān)系，且超聲可提供尺神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變數(shù)據(jù)。由Elias等[19]開展的麻風(fēng)患者尺神經(jīng)超聲與電生理研究發(fā)現(xiàn)，麻風(fēng)患者尺神經(jīng)顯著粗于對(duì)照組，且超聲發(fā)現(xiàn)不同比例的神經(jīng)粗大、高回聲區(qū)、低回聲區(qū)和神經(jīng)束狀結(jié)構(gòu)消失，與電生理檢查可起到相互彌補(bǔ)作用Jain等[20]利用高分辨超聲和多普勒技術(shù)研究麻風(fēng)患者神經(jīng)粗大和炎癥狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、腘神經(jīng)、脛后神經(jīng)顯著粗于健康對(duì)照，臨床神經(jīng)粗大、感覺喪失和肌肉運(yùn)動(dòng)薄弱顯著正相關(guān)于超聲的神經(jīng)粗大、回聲特性異常和神經(jīng)內(nèi)血流增多，該研究提示超聲檢查具有更為敏感和可檢測(cè)更多神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)。

4 展望與總結(jié)

麻風(fēng)神經(jīng)病變是由麻風(fēng)桿菌感染神經(jīng)細(xì)胞引起的，影響了發(fā)展中國(guó)家數(shù)百萬患者的生存質(zhì)量。麻風(fēng)的臨床及病理表現(xiàn)取決于宿主對(duì)入侵麻風(fēng)桿菌的天然抵抗能力。盡管后期可通過治療消除體內(nèi)的麻風(fēng)桿菌，但麻風(fēng)難以早期診斷，通常會(huì)導(dǎo)致不可逆畸殘的嚴(yán)重后果，給患者生存及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此盡早確定麻風(fēng)神經(jīng)損傷的病理類型及侵犯程度，及早進(jìn)行神經(jīng)損害的合理治療，是提高麻風(fēng)周圍神經(jīng)損傷診斷、治療及管理水平的重要途徑。

隨著新技術(shù)、新方法的不斷出現(xiàn)，尤其是影像學(xué)的發(fā)展，使麻風(fēng)周圍神經(jīng)損害的形態(tài)學(xué)診斷取得了一定進(jìn)步。可以期望的是，更為理想兼具形態(tài)學(xué)診斷及功能性診斷雙重意義的診斷方式，如一些新技術(shù)及新試劑在麻風(fēng)外周神經(jīng)損害的應(yīng)用，必將在不久的將來對(duì)麻風(fēng)外周神經(jīng)損害的早期準(zhǔn)確診斷中取得新的突破。