經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石的進(jìn)展

龔義偉 彭承東 區(qū)軍杰

（梧州市人民醫(yī)院普外科 廣西 梧州 543000）

膽道梗阻性疾病依然是膽道外科常見病，多發(fā)病，部分也是疑難雜癥。如何提高這一類疾病的治療水平，值得同道共同努力?，F(xiàn)就經(jīng)皮經(jīng)肝硬性膽道鏡在膽道梗阻性疾病的應(yīng)用情況作一綜述。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺并結(jié)合膽道鏡應(yīng)用現(xiàn)狀：目前較多應(yīng)用于膽道梗阻性疾病的診斷、治療[1]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡原來是指先行經(jīng)皮經(jīng)肝置管膽管引流，兩周后再行瘺道擴(kuò)張術(shù)，再行纖維膽道鏡檢查和治療。但是由于等待瘺管形成時(shí)間長(zhǎng)，纖維膽道鏡是軟鏡，價(jià)值昂貴，易損壞，該技術(shù)難以在國(guó)內(nèi)普遍推廣。

肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的治療一直是肝膽外科的難題，由于肝內(nèi)膽管生理解剖的特點(diǎn)，如果肝內(nèi)膽管形成結(jié)石，使切開手術(shù)的方法和途徑均受考驗(yàn)，特別是急診情況下，患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，合并感染、腸管與肝門粘連、水腫，更增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。這樣基層單位在臨床上遇到急性結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，多以解決梗阻，控制感染為主，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[4]。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石是在泌尿外科經(jīng)皮腎穿碎石技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)皮肝穿刺技術(shù)進(jìn)行改良。[6]但是肝主要收藏右肋弓，肋間隙的狹小，限制了對(duì)肝穿刺時(shí)擴(kuò)張瘺管的動(dòng)作，而劍突下為腹壁，柔軟，在B超引導(dǎo)下可以較容易穿中肝門一、二級(jí)膽管，不影響進(jìn)鏡的操作。故經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石一般采用近劍突右肋緣下穿刺。術(shù)前應(yīng)用維生素K及抗生素；術(shù)前定位：患者術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，掌握肝膽管梗阻的詳細(xì)信息，確定膽管梗阻的病因和手術(shù)適應(yīng)癥，考慮穿刺入路。術(shù)中定位：患者進(jìn)行全身麻醉，在彩超引導(dǎo)下定穿刺位置，結(jié)合大體解剖，確定適合穿刺與否。有時(shí)彩超醫(yī)師與外科醫(yī)師有不同的理解。在超聲探頭定位器的指引下進(jìn)針，對(duì)著取石方向或肝門，方便膽道鏡鏡進(jìn)入的操作。因硬性內(nèi)鏡的原因，左肝結(jié)石要穿右肝膽管，右肝結(jié)石要穿左肝膽管。穿刺成功有條件造影，證實(shí)進(jìn)入膽道。后置入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，順著導(dǎo)絲，由小到大逐漸擴(kuò)張瘺道，直至能進(jìn)硬性膽道鏡。在操作過程中要注意觀察穿刺孔出血情況，如果出血較多，要考慮進(jìn)入肝血管可能。先試壓迫瘺道止血。一旦出現(xiàn)出血較多，需暫時(shí)終止手術(shù)，1周后才能繼續(xù)治療。不要輕易拔除導(dǎo)絲；最后將相匹配的鞘管穿到擴(kuò)張器上，一起穿入目標(biāo)膽管，退出擴(kuò)張器，留下鞘管，建立治療操作的通道。硬質(zhì)膽道鏡接生理鹽水，維持穩(wěn)定的壓力，順著導(dǎo)絲引入。經(jīng)鞘管直達(dá)目標(biāo)膽管，術(shù)前明確是結(jié)石的，尋找結(jié)石并處理。術(shù)前不明確的，探查活檢，排除腫瘤因素。碎石工具有液電，彈道和超聲等。發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，用膽道球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張。所有操作在鞘內(nèi)、膽道內(nèi)進(jìn)行，器械不與竇道壁接觸。手術(shù)結(jié)束前置入引流管，送入到膽總管。術(shù)后根據(jù)復(fù)查情況確定下一步治療計(jì)劃，有結(jié)石殘留可以等待下次取石。

1.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的療效

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺軟性膽道鏡碎石，兩組患者的結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間差異均無顯著性，采取經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的在出血量方面明顯低于采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺軟性膽道鏡鏡碎石法，穿刺的膽管最細(xì)3毫米取得了滿意的治療效果，術(shù)后隨訪2～3次，主要膽管結(jié)石全部碎石沖出，患者及家屬非常滿意。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的適應(yīng)證與禁忌證，主要適應(yīng)證包括：已行包括膽腸內(nèi)引流術(shù)在內(nèi)多次手術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石又復(fù)發(fā)者；不能、不宜或患者多次手術(shù)不愿意采取其它技術(shù)治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；膽管擴(kuò)張0.3厘米以上；原則上膽管擴(kuò)張?jiān)酱衷揭子诖┐坛晒?；合并有膽管狹窄存在的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，行胰十二指腸鏡逆行插管困難或操作失敗者；肝內(nèi)膽管存在單純可逆性狹窄者；梗阻性黃疸由惡性腫瘤所致者在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡下放置內(nèi)引流管，取材活檢；也可局部灌注抗腫瘤藥物或留置放射探頭進(jìn)行局部放化療[7]。

并發(fā)癥及其防治：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法穿刺引流所致并發(fā)癥，包括膽道出血、膽瘺、膽汁性腹膜炎、休克、膽道感染、胃腸道反應(yīng)、水中毒、心腦血管意外等。出血：出血部位包括：肝血管系統(tǒng)穿刺出血、腹腔出血、膽道出血、肋間動(dòng)脈出血。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法可能穿破或擴(kuò)張撕破肝臟血管分支造成出血，膽管撕裂出血。預(yù)防措施：術(shù)前充分做好B超、CT、MRI等影像學(xué)資料，對(duì)穿刺點(diǎn)的選擇，要反復(fù)思考穿刺角度及穿刺方向，穿刺時(shí)回抽有血容易，說明刺中血管，換個(gè)角度再穿。瘺管擴(kuò)張時(shí)動(dòng)作輕柔，并注意循序漸進(jìn)，避免暴力操作[8]。推送鞘管時(shí)宜輕柔，避免鞘管切割引起瘺管膽管壁損傷。操作過程中需注意保護(hù)瘺道，防止鞘管脫落。膽道留置斑馬導(dǎo)絲，防止鞘管脫落后仍然可順利置入，術(shù)中操作均在鞘管內(nèi)進(jìn)行，防止碎石操作桿接觸膽道壁引起損傷。出血時(shí)的處理：盲穿出血，位置深。比較難壓迫止血，關(guān)鍵還是謹(jǐn)慎操作；更換直徑大的引流管或氣囊壓迫止血，如果是肋間血管出血予局部加壓及更換大的引流管壓迫止血；如果出血量數(shù)小時(shí)內(nèi)超過200ml可能需介入止血治療[2-3]；經(jīng)上述處理方法，止血效果差，嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血者急診手術(shù)止血。膽瘺及膽汁性腹膜炎：膽瘺原因：穿刺針穿破膽管或瘺管擴(kuò)張、鞘管插入、用力取石撕破膽管、引流管堵塞、脫落等致膽汁從管周滲出。出現(xiàn)膽汁性腹膜炎宜相應(yīng)處理。

預(yù)防措施：術(shù)前檢查充分B超、CT、MRI等，正確選擇穿刺點(diǎn)精確計(jì)算穿刺角度及穿刺深度，穿刺時(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。瘺管擴(kuò)張時(shí)動(dòng)作輕柔，并注意循序漸進(jìn)，避免暴力操作，推送鞘管時(shí)宜輕柔避免鞘管切割引起瘺管膽管壁損傷；操作過程中需注意保護(hù)瘺道，防止鞘管脫落，操作過程，膽道留置斑馬導(dǎo)絲，防止鞘管脫落后仍然可順利置入，術(shù)中操作均在鞘管內(nèi)進(jìn)行，防止碎石操作桿接觸膽道壁引起損傷。碰到較硬的大結(jié)石要有耐心，避免暴力取石。特別是進(jìn)了套石籃的大石頭拖出要小心。引流固定牢靠，防止其滑脫。處理措施：如果膽瘺保持引流管引流通暢，一般經(jīng)加強(qiáng)抗炎保守治療可治愈。嚴(yán)重膽瘺可發(fā)生膽汁性腹膜炎，一旦出現(xiàn)膽汁性腹膜炎立即手術(shù)治療。

休克：梗阻性黃疸病人在行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法穿刺引流后膽道高壓立即解除，可誘發(fā)休克，故要注意監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。膽心反射，導(dǎo)致心率下降，術(shù)中應(yīng)先用抗生素，及時(shí)補(bǔ)液，并保持引流通暢。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)終止手術(shù)。

發(fā)熱；主要是膽管炎、膽道感染和膿毒血癥。應(yīng)術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素和術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。為預(yù)防膽管炎誘發(fā)毒血癥，術(shù)中盡量使用低壓灌注生理鹽水，灌注壓應(yīng)在30cm水柱以下膽道感染的原因?yàn)槎喟l(fā)結(jié)石或膽管狹窄，膽管某區(qū)域不能充分引流術(shù)，術(shù)后注意維持膽道引流通暢，應(yīng)用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，有助于避免發(fā)生膽道感染。

胃腸道反應(yīng)、水中毒、腹脹：診療過程中不注意鹽水用量過多過快會(huì)出現(xiàn)發(fā)生腹脹、胃管引流較多，呼吸道阻力大。故術(shù)中鹽水用量應(yīng)控制在3000 ml左右，控制注水壓力，術(shù)中仔細(xì)吸引，必要時(shí)及時(shí)終止手術(shù)，防止水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)以上的適應(yīng)癥、并發(fā)癥及處理的提出，我們初步實(shí)踐，基本認(rèn)同，在惡性膽道腫瘤至膽道梗阻方面穿刺后活檢還欠缺經(jīng)驗(yàn)。

2.展望

膽道結(jié)石性疾病目前較常見的治療路徑主要有改良經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法和傳統(tǒng)開放手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺纖維膽道鏡鏡碎石方法。傳統(tǒng)傳統(tǒng)開放手術(shù)依然是技術(shù)保障，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺纖維膽道鏡鏡碎石方法瘺道歷時(shí)長(zhǎng)，設(shè)備高損耗，難以為醫(yī)、患雙方接受[5]。近年來，改良經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的開展克服上述缺點(diǎn)，提高了安全性，給肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療帶來了希望。治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石效果較好。本技術(shù)采用了硬質(zhì)鞘管，通過鞘管建立操作通道，保護(hù)肝穿刺創(chuàng)道，是最大的特點(diǎn)。并將硬性腎鏡改良了膽道鏡，方便操作，大大縮短了住院時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認(rèn)為直接使用鞘管代替瘺道壁，用硬性膽道鏡替代纖維膽道鏡，優(yōu)化經(jīng)皮肝膽道造瘺取石的時(shí)間，進(jìn)一步縮短治療周期，優(yōu)化取石方法，取石更方便快速。

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