冠狀動脈瘤的研究進展

薛劍，李明明，馬明軍，張晉

冠狀動脈瘤是指冠狀動脈發(fā)生局限性擴張，且直徑大于鄰近正常血管或最大的冠狀動脈直徑的1.5～2倍，呈單發(fā)性或多發(fā)性的瘤樣改變[1]。既往認為冠狀動脈瘤發(fā)病率低，隨著介入治療的發(fā)展，其相關(guān)病例報道逐年增多，現(xiàn)對冠狀動脈瘤的研究進展作一綜述。

冠狀動脈瘤作為一種獨立的冠狀動脈疾病在1761年首次由Morgagni醫(yī)生進行了描述和報道。1958年才通過冠狀動脈造影對這種病變進行了明確診斷[2]。冠狀動脈瘤常在冠狀動脈造影時發(fā)現(xiàn)，目前對于冠狀動脈瘤的嚴格定義和分類仍未形成廣泛共識，不同研究中其發(fā)生率差異性較大。Daound等[3]通過尸檢發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率約1.4%，在Coronary Artery Surgery Study（CASS）注冊研究中，冠狀動脈瘤的發(fā)生率達4.9%。目前，將冠狀動脈發(fā)生局部性擴張，超過局部原直徑的兩倍以上稱為冠狀動脈瘤，也有認為冠狀動脈擴張1.5倍以上即為冠狀動脈瘤[4]。另外，結(jié)合冠狀動脈擴張的形態(tài)和累及血管的數(shù)量，可分3型：1型：三支冠狀動脈均受累及；2型：冠狀動脈瘤僅一支受累、擴張，但伴隨另一支狹窄；3型：僅累積一支冠狀動脈。另有研究者認為僅當冠狀動脈呈球型或囊狀改變時才稱為冠狀動脈瘤，其它定義為冠狀動脈擴張[5]。目前，右冠狀動脈是冠狀動脈瘤最常發(fā)生的血管，其次為前降支，回旋支。左主干很少出現(xiàn)[6]。

1 病因及發(fā)病機制

冠狀動脈瘤可見于任何年齡的患者，最常見病因為冠狀動脈粥樣硬化[3,5-7]。其它的可能因素包括川崎病、冠狀再血管化（球囊血管成形術(shù)、激光、斑塊旋切術(shù)）、炎性動脈疾?。ńY(jié)節(jié)性多動脈炎，梅毒，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，特發(fā)性動脈炎等）、念珠菌病，胸部創(chuàng)傷，結(jié)締組織?。R凡氏綜合征，Ehlers-Danlos綜合征，硬皮?。┖驮l(fā)性醛固酮增多癥等[7]。Aintablian等[8]認為高血壓，糖尿病、血脂異常均為冠狀動脈瘤形成的高危因素。與先天性和創(chuàng)傷后形成的動脈瘤不同，冠狀動脈粥樣硬化和炎性冠脈瘤通常為多發(fā)性，不局限于一支血管。在50%～52%的病例中，冠狀動脈瘤的最主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈瘤血管壁的顯微檢查顯示了動脈粥樣硬化斑塊的典型成分，如內(nèi)膜中的脂質(zhì)和透明質(zhì)沉積，局灶性鈣化和纖維化，膽固醇結(jié)晶，血栓，炎性細胞和內(nèi)膜和媒介的破壞性改變[9]。國外有學者認為炎癥反應是粥樣斑塊的炎性細胞導致了冠狀動脈中膜的退化，引起冠狀動脈瘤的形成[5]。Dauod等[10]研究表明冠狀動脈瘤本身可能是冠狀動脈狹窄后另一種代償改變形式。當冠狀動脈出現(xiàn)嚴重狹窄后，其遠端的血流流速增加，局部血管壓力改變，導致冠狀動脈的瘤樣改變。

經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）后形成冠狀動脈瘤的機制方面，研究發(fā)現(xiàn)在冠狀動脈成形術(shù)后的第1個月，觀察到血管的正性重塑，即血管適應性增大，而在1～6月內(nèi)血管開始“收縮”。但只有一小部分患者出現(xiàn)晚期病理性重構(gòu)，似乎是早期正性重塑的延續(xù)[6,11]。動脈瘤形成是在擴張血管壁中的動脈粥樣硬化變化和由該過程觸發(fā)的壁結(jié)構(gòu)變化的影響下形成。冠狀動脈中膜的異常是冠狀動脈瘤發(fā)生的重要過程，PTCA術(shù)后發(fā)生的冠狀動脈瘤與不恰當?shù)那蚰页叽鐚е鹿跔顒用}中膜受損有關(guān)[3]，目前國內(nèi)所選用的支架多為藥物洗脫支架，需良好的貼壁性，因此在藥物洗脫支架植入中常采用較高的壓力，更易對冠狀動脈的中膜造成損傷。在手術(shù)中球囊壓力的影響下，可導致局部斑塊破裂，并在該部位形成侵蝕。該受損的動脈粥樣硬化斑塊也可成為動脈瘤形成的潛在部位。

2 臨床表現(xiàn)

大部分冠狀動脈瘤無明確的典型臨床癥狀，冠狀動脈瘤可導致動脈瘤內(nèi)的血栓形成和外周栓塞，甚至導致心肌梗塞、血管痙攣及冠狀動脈瘤壁破裂[7,9,12]。因此相當一部分患者表現(xiàn)為猝死、心臟壓塞，最終在尸檢中明確診斷。超50%的冠狀動脈瘤的患者進展為冠狀動脈粥樣硬化，其臨床表現(xiàn)是與各種嚴重程度的缺血性心臟病相關(guān)的心絞痛[3,4]。Zoneraich等[13]觀察到與左回旋支大動脈瘤相關(guān)的舒張期雜音。不僅如此，Daoud等[10]在尸檢時發(fā)現(xiàn)70%的動脈瘤中有血栓。Anabtawi等[5]對冠狀動脈瘤的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者均出現(xiàn)了遠離冠狀動脈瘤遠端的小動脈閉塞。

Barcley等[9]研究表明腹主動脈和冠狀動脈瘤可能存在相關(guān)性。Barcley建議在接受主動脈瘤的手術(shù)患者中，特別是合并胸痛時，應行常規(guī)心臟血管檢查，以排除冠狀動脈瘤的可能。

3 診斷

診斷冠狀動脈瘤的“金標準”仍是冠狀動脈造影術(shù)，除了能明確冠狀動脈瘤的診斷，還提供了關(guān)于動脈瘤大小，形狀，位置和現(xiàn)有異常數(shù)目等信息。目前隨著影像技術(shù)的發(fā)展，一些非侵入性的檢查也可用來明確其診斷，包括冠狀動脈多層計算機斷層攝影術(shù)（CTA）、冠狀動脈磁共振等技術(shù)，同時，巨大的冠狀動脈瘤可在X線片上被發(fā)現(xiàn)。超聲心動圖也可用于冠狀動脈瘤的診斷，但只可用于冠狀動脈的近端部分[14]。

4 治療

近年來對于冠狀動脈瘤的關(guān)注度日益增加，但對其治療管理仍無統(tǒng)一的指導性共識。臨床病例資料較少，缺乏長期隨訪結(jié)果，均對形成統(tǒng)一的治療共識造成障礙。因此，最近公布的研究結(jié)果主要基于研究者的個人經(jīng)驗，而非根據(jù)臨床隨機對照研究。目前其藥物治療原則為抗栓和預防冠狀動脈痙攣。Szalat等[15]回顧分析了冠狀動脈瘤患者抗栓治療方案選擇，很少選擇口服抗凝藥物，而在另一項研究中[11]，由于藥物支架植入后導致冠狀動脈瘤的患者，服用阿司匹林及氯吡格雷, 長期隨訪中亦無不良事件發(fā)生。因此對于選擇哪類抗栓藥物，尚無相關(guān)對照研究，有待進一步明確。

目前常用的冠狀動脈瘤的治療方法包括外科手術(shù)和介入治療。常用的外科手術(shù)包括：動脈瘤結(jié)扎、遠端旁路移植術(shù)、單獨冠狀動脈旁路移植術(shù)、動脈瘤折疊并利用大隱靜脈修補動脈瘤[16]。由于冠狀動脈瘤的患者較少，其具體手術(shù)治療標準尚未取得一致。川崎病多發(fā)性冠狀動脈瘤、巨大瘤體形成壓迫癥狀或冠狀動脈瘤瘤壁極薄，有發(fā)生瘤體破裂和血栓可能，都是比較明確的手術(shù)適應癥，但對于冠狀動脈瘤的直徑多大，采取何種外科術(shù)式，仍無確切的臨床資料。Harandi等[17]對18例冠狀動脈瘤手術(shù)的患者進行分析，平均隨訪時間409 d，72%以上的患者表現(xiàn)為無癥狀生存。但也有研究觀察心臟手術(shù)治療后，冠狀動脈瘤患者的臨床觀察結(jié)果與保守治療無差異。因此有學者認為，冠狀動脈瘤行外科治療的指征不僅取決于冠狀動脈瘤本身，更需考慮患者合并的冠狀動脈的狹窄程度。

近年來，有學者提出用聚四氟乙烯膜（PTFE）帶膜支架治療冠狀動脈瘤[18]。該支架由兩部分組成，在它們之間安裝有聚四氟乙烯膜（PTFE）合成膜，不僅能封閉動脈瘤入口，使冠狀動脈管壁重新恢復連續(xù)性，減少血流對斑塊的沖擊，有效預防斑塊向外膨出，達到修復或曠置冠狀動脈瘤的目的，且能減少腔內(nèi)血栓的形成，減少微栓塞的可能性。但使用帶膜支架的不良反應是再狹窄率高。Szalat等[19]回顧分析了24例帶膜支架治療冠狀動脈瘤的患者，發(fā)現(xiàn)5例出現(xiàn)再狹窄，其中3例冠狀動脈瘤直徑大于10 mm，而直徑小于10 mm的患者中無再狹窄發(fā)生。在另一項研究[20]對因冠狀動脈瘤、冠狀動脈穿孔等疾病行帶膜支架治療的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)有31.6%發(fā)生再狹窄，但有趣的是，其中6例因冠狀動脈瘤接受帶膜支架治療的患者卻無一發(fā)生再狹窄，可能提示帶膜支架對于冠狀動脈瘤是一個好的治療選擇。

5 結(jié)論

目前冠狀動脈瘤對其形成機制仍缺乏具體的研究，導致了其診斷和治療方式無法進行標準化和規(guī)范化。外科手術(shù)是目前治療冠狀動脈瘤的有效手段。帶膜支架的有效性仍有待于進一步的隨訪觀察。