無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展

梁柯 柯尊金 金剛

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中上尿路結(jié)石占泌尿系結(jié)石的比例遠(yuǎn)高于下尿路結(jié)石[1-2]。近些年隨著泌尿系結(jié)石治療技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)、腔鏡手術(shù)替代。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切，用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治愈率可達(dá)90%以上，是目前治療復(fù)雜性結(jié)石、上尿路結(jié)石的首選術(shù)式[3-4]。PCNL的臨床應(yīng)用有3種模式[5]，一是微創(chuàng)PCNL，即穿刺通道更細(xì)，對(duì)患者腎臟的損傷更小，更加微創(chuàng)化；二是部分無(wú)管化PCNL，即PCNL后放雙J管或輸尿管支架管等內(nèi)引流，不留腎造瘺管；三是完全無(wú)管化PCNL，即術(shù)后既不留置輸尿管支架管，也不留置腎造瘺管，從而減輕患者痛苦，加快其恢復(fù)。本文主要就無(wú)管化PCNL的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 無(wú)管化PCNL的發(fā)展進(jìn)程

PCNL的歷史可追溯到1955年Goodwin等[6]首次提出經(jīng)皮腎穿刺造口治療腎積水的方法。隨后腔內(nèi)器械不斷發(fā)展與改進(jìn)，這一技術(shù)得以迅速發(fā)展；1976年Ferstrom等[7]報(bào)道了經(jīng)皮腎成功取石的經(jīng)驗(yàn)。由于其保持結(jié)石清除率的同時(shí)，又具有安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，因此被廣泛用于臨床中。PCNL后一般常規(guī)留置腎造瘺管，以預(yù)防腎積水、尿外滲，同時(shí)可對(duì)造瘺通道起到壓迫止血的作用，也為二次檢查治療提供了通道。但是，留置腎造瘺管會(huì)加重患者術(shù)后疼痛程度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[8]。1984年Wickham等[9]首次報(bào)道了無(wú)管化PCNL的嘗試，100例患者無(wú)管化PCNL后均不留置輸尿管內(nèi)外支架管及腎造瘺管，患者均表示滿意。之后Winfield等[10]報(bào)道了2例未留置腎造瘺管的PCNL患者，術(shù)后均發(fā)生了嚴(yán)重血尿和尿外滲，這引發(fā)了部分學(xué)者對(duì)無(wú)管化PCNL的爭(zhēng)議。1997年Bellm等[11]對(duì)50例患者PCNL后僅在輸尿管內(nèi)留置雙J管，不留置腎造瘺管，手術(shù)取得了成功，無(wú)管化PCNL再次被重視。Akman等[12]對(duì)454例接受部分無(wú)管化PCNL患者進(jìn)行分組比較，發(fā)現(xiàn)部分無(wú)管化PCNL能明顯縮短住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛程度，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，該術(shù)式對(duì)孤立腎、功能不全腎、開(kāi)放手術(shù)史腎臟、雙側(cè)同期手術(shù)、多通道患者的效果明顯。

完全無(wú)管化PCNL是指手術(shù)中在部分無(wú)管化的基礎(chǔ)上對(duì)患者不留置輸尿管支架管或雙J管。最早由Karami等[13]報(bào)道了完全無(wú)管化PCNL與常規(guī)PCNL的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)完全無(wú)管化PCNL能減輕術(shù)后疼痛程度，縮短恢復(fù)時(shí)間，而且兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sebaey等[14]比較PCNL與完全無(wú)管化PCNL的治療效果，,發(fā)現(xiàn)完全無(wú)管化PCNL后患者恢復(fù)更快，疼痛程度更輕。

近年來(lái)隨著PCNL設(shè)備的更新以及醫(yī)生操作水平的不斷提高，許多泌尿外科專家接受了無(wú)管化PCNL的理念，認(rèn)為經(jīng)選擇的患者行無(wú)管化PCNL是安全、有效的，并能明顯改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于無(wú)管化PCNL的報(bào)道逐漸增多。宋中建等[15]對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化PCNL與無(wú)管化PCNL的療效進(jìn)行比較，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無(wú)管化PCNL患者術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛需求均明顯低于對(duì)照組。劉宏偉等[16]發(fā)現(xiàn)上尿路結(jié)石患者行PCNL后未留置腎造瘺管及雙J管，并沒(méi)有增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？梢?jiàn)，無(wú)管化PCNL是一種安全、有效、可行的手術(shù)方式。

2 無(wú)管化PCNL的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證

Istanbulluoglu等[17]認(rèn)為正常蠕動(dòng)的輸尿管是最好的排水通道，也是最為安全的管道，PCNL后患者早期不適與留置腎造瘺管及輸尿管支架管等相關(guān)。筆者總結(jié)無(wú)管化PCNL的相關(guān)報(bào)道，其具體優(yōu)勢(shì)歸納如下[18-19]：（1）避免造瘺管與腎臟間摩擦接觸所致的不適及腎周尿性囊腫；（2）避免膀胱鏡下拔除雙J管的痛苦；（3）無(wú)需再次手術(shù)取雙J管，可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，方便患者；（4）減少術(shù)后泌尿道及切口的感染機(jī)會(huì)；（5）減少殘余結(jié)石的留滯。Choi等[20]回顧性分析行完全無(wú)管化PCNL與標(biāo)準(zhǔn)PCNL的腎結(jié)石患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)無(wú)管化PCNL組住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛需要量、藥物治療費(fèi)用均明顯低于標(biāo)準(zhǔn)PCNL組。Karakoyunlu等[21]統(tǒng)計(jì)290例實(shí)施PCNL的患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)完全無(wú)管化PCNL可以減輕術(shù)后不適感，縮短住院時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛需要量，優(yōu)勢(shì)明顯。

大部分學(xué)者認(rèn)為行無(wú)管化PCNL患者應(yīng)該有一定的選擇性，但是隨著近年來(lái)設(shè)備材料的改進(jìn)以及操作技術(shù)的提高，無(wú)管化PCNL的手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。Marchant等[22]報(bào)道了無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證：手術(shù)時(shí)間≤2h，結(jié)石完全清除或殘留細(xì)小結(jié)石片（＜4mm），術(shù)中無(wú)嚴(yán)重出血，單通道。謝建兵等[19]認(rèn)為要嚴(yán)格控制無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證，建議術(shù)中無(wú)明顯出血且穿刺通道無(wú)出血的患者行無(wú)管化PCNL治療。Zhao等[23]總結(jié)2 340例患者的PCNL療效及經(jīng)驗(yàn)，提出無(wú)管化PCNL適應(yīng)證：（1）術(shù)中無(wú)腎集合系統(tǒng)撕脫傷，確保術(shù)中無(wú)活動(dòng)性出血；（2）術(shù)中評(píng)估結(jié)石徹底清除，無(wú)需再次手術(shù)；（3）術(shù)前、術(shù)中均無(wú)明顯感染；（4）術(shù)中無(wú)其他臟器損傷；（5）對(duì)側(cè)腎臟狀況良好；（6）手術(shù)時(shí)間≤2h（一般手術(shù)時(shí)間與術(shù)后尿外滲出血量呈正相關(guān)）。但也有部分學(xué)者認(rèn)為所有需行PCNL的結(jié)石患者均可以考慮無(wú)管化PCNL[24]。目前關(guān)于無(wú)管化PCNL的適用范圍尚存在爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步探討。

3 無(wú)管化PCNL通道處理

無(wú)管化PCNL通道建立過(guò)程中可造成腎實(shí)質(zhì)、集合系統(tǒng)及肋間血管或皮下血管損傷而引起出血，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)處理腎工作通道。手術(shù)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中對(duì)于預(yù)防和減少穿刺通道出血嘗試過(guò)多種方法。Jou等[25]對(duì)患者行無(wú)管化PCNL后，通過(guò)電灼通道內(nèi)出血點(diǎn)，再行切口縫合閉合通道。Rigopoulos等[26]在動(dòng)物試驗(yàn)中用膠原蛋白粉、人纖維蛋白原和凝血酶海綿處理無(wú)管化PCNL穿刺通道，起到防止尿外滲及出血的作用。Kyo等[27]用可吸收止血材料填塞PCNL工作通道，切口再縫合，取得了良好的效果。Abbott等[28]報(bào)道用明膠海綿做成管狀填塞工作通道，取得了成功。

筆者總結(jié)國(guó)內(nèi)外無(wú)管化PCNL通道建立的經(jīng)驗(yàn)，歸納如下：（1）采用標(biāo)準(zhǔn)通道，應(yīng)用可吸收止血材料，會(huì)增加住院費(fèi)用、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但止血效果尚可。（2）采用微通道，對(duì)于多發(fā)復(fù)雜結(jié)石及鹿角結(jié)石耗費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，往往需多通道穿刺取石，術(shù)后直接縫合閉合通道，效果較好。

4 無(wú)管化PCNL的并發(fā)癥

隨著無(wú)管化PCNL廣泛應(yīng)用于臨床，逐漸被發(fā)現(xiàn)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)化PCNL。Choi等[20]報(bào)道了54例無(wú)管化PCNL患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%（急性尿潴留2例，術(shù)后血尿1例，尿路感染1例，孤立腎需要雙J管置入的急性腎損傷1例，需要選擇性血管栓塞治療的假性動(dòng)脈瘤1例、膿毒癥1例），67例標(biāo)準(zhǔn)PCNL患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.3%[腎盂尿漏3例，延遲性血尿5例，麻痹性腸梗阻（Ⅱ級(jí)）1例，尿失禁1例，需要胸管插管的血胸1例，需要選擇性血管栓塞治療的假性動(dòng)脈瘤1例，膿毒癥1例]；可見(jiàn)無(wú)管化PCNL組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)PCNL組，兩組患者并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均治愈。Jou等[29]發(fā)現(xiàn)無(wú)管化PCNL后患者發(fā)熱及菌血癥的發(fā)生率為11.1%（44/395），低于標(biāo)準(zhǔn)化PCNL的37%。也有部分學(xué)者報(bào)道無(wú)管化PCNL的療效確切，與標(biāo)準(zhǔn)化PCNL后發(fā)生發(fā)熱及腎周積液等并發(fā)癥的概率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[14，30]。目前關(guān)于無(wú)管化PCNL并發(fā)癥的研究，尚缺少大樣本的研究數(shù)據(jù)支持。

5 無(wú)管化PCNL的臨床應(yīng)用前景

完全無(wú)管化PCNL是安全、有效的，它能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者痛苦程度、縮短恢復(fù)時(shí)間等。雖然目前對(duì)無(wú)管化PCNL尚無(wú)統(tǒng)一的適用范圍，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的提高、碎石設(shè)備的改進(jìn)、技術(shù)的成熟以及新理念的出現(xiàn)，無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。無(wú)管化PCNL將成為更舒適、微創(chuàng)美觀、并發(fā)癥更少的治療手段。

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