重視胃癌的篩查和早期診斷

呂賓

胃癌是最常見的消化道腫瘤，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。近幾十年來，隨著人們生活條件的改善、良好飲食習(xí)慣的形成、幽門螺桿菌（H.pylori，Hp）的根除等因素，胃癌發(fā)病率總體有所下降，但仍位居消化道腫瘤的首位。據(jù)我國2015年惡性腫瘤發(fā)病、病死數(shù)據(jù)顯示，胃癌發(fā)病率在男性和女性中分列第2、第3位，而病死率則均列第2位，我國胃癌新發(fā)病例和病死病例約占全球的42.6%和45.0%[1]。因此，降低我國胃癌的發(fā)病率和病死率是亟待解決的重大公共健康問題。

胃癌的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)，早期胃癌的5年生存率高達(dá)90%以上，而Ⅲ、Ⅳ期胃癌低于20%[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)胃癌對提高胃癌患者生存率、降低病死率具有重要意義。由于胃癌早期往往缺乏癥狀，大多于例行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，篩查就成為發(fā)現(xiàn)早期胃癌的重要途徑。日本于20世紀(jì)60年代就開始建立了基于健康保險(xiǎn)的胃癌普查，更于20世紀(jì)80年代推出政府主導(dǎo)的基于人群的篩查計(jì)劃，韓國也于1990年前后相繼推出，近年來這兩個國家的早期胃癌檢出率分別高達(dá)70%和55%，而我國不足15%。中國癌癥防治3年（2015—2017年）行動計(jì)劃明確指出，我國需推廣和完善癌癥篩查及早診早治策略，擴(kuò)大癌癥篩查和早診早治覆蓋面，力爭重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到50%。因此，在自然人群中推行早期胃癌篩查措施和高危人群進(jìn)行內(nèi)鏡精查策略，是改變我國胃癌診治嚴(yán)峻形勢的可行、高效途徑。

1 胃癌的篩查對象、方法和策略

胃癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，我國40歲以上人群胃癌發(fā)病率明顯上升，因此將40歲作為胃癌篩查的起始年齡，如符合以下任何一條，即可作為胃癌的危險(xiǎn)人群接受篩查：生活于胃癌高發(fā)地區(qū)、Hp感染者、胃癌前病變者、胃癌患者的一級親屬以及存在胃癌的其他高危因素，如高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等[3]。

上消化道鋇餐造影是最早用于胃癌篩查的手段，在日本得到普遍應(yīng)用，積累了比較豐富的經(jīng)驗(yàn)，也取得較充分的證據(jù)，但具有放射性，病變易遺漏；胃鏡是近幾十年來診斷胃疾病的最主要工具，病變顯示清晰、可取活檢、準(zhǔn)確性高，是早期胃癌診斷最重要的辦法，但具有侵入性，需投入大量人力資源，人群參與度不高，不能滿足大規(guī)模胃癌篩查。日本政府決定自2016年開始將胃鏡作為國家胃癌篩查工具，如篩查參與率為20%，則胃鏡工作量將增加108.4%[4]。我國人口眾多、內(nèi)鏡醫(yī)師數(shù)量較少（約20人/百萬人口），難以利用胃鏡作為我國胃癌的大規(guī)模篩查，而選擇高危人群進(jìn)行胃鏡檢查是比較合適的策略。

血清胃蛋白酶原（pepsigen，PG）是胃蛋白酶的前體，分為PGⅠ和PGⅡ，具有不同的生化和免疫學(xué)特征。PGⅠ主要由胃底腺的主細(xì)胞和黏液頸細(xì)胞分泌，而PGⅡ主要由賁門腺、幽門腺、Brunner細(xì)胞分泌，約1%入血，如胃體黏膜萎縮，則PGⅠ分泌減少，血清PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值降低，因此血清PG檢測又被稱為胃黏膜萎縮的“血清學(xué)活檢”。2008年亞太胃癌預(yù)防共識意見和2014年中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見均將其推薦用于胃癌篩查。胃泌素-17（Gastrin-17）由胃竇G細(xì)胞分泌，可反映胃竇部萎縮情況，與PG聯(lián)合檢測可評估胃黏膜萎縮的范圍和程度。研究顯示，隨胃體萎縮加重、血清PGⅠ水平降低，胃竇黏膜萎縮加重，Gastrin-17降低，有較好的一致性[5]。日本的研究顯示，將PGⅠ＜70μg/ml、PGⅠ/PGⅡ＜3定義為PG陽性，該組胃癌的檢出率為1.9%，而PG陰性組為0.15%，靈敏度和特異度分別為81.5%、74.2%。血清PG聯(lián)合血清抗Hp抗體檢測可將人群分為A組（PG正常、Hp抗體陰性）、B組（PG正常、Hp抗體陽性）、C組（低PG、Hp抗體陽性）和D組（低PG、Hp抗體陰性），各組胃癌年發(fā)生率分別是0.04%、0.06%、0.35%和 0.6%，因此，可采用此法（ABCD法）對胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行分層，采取相應(yīng)監(jiān)測策略[6]。我國應(yīng)用PG、Gastrin-17和抗Hp抗體聯(lián)合檢測對遼寧莊河地區(qū)人群進(jìn)行胃癌篩查[7]，橫斷面和隨訪分析顯示低PGⅠ和PGⅠ/PGⅡ比值與胃癌發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，建立胃癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，有利于篩選出胃癌發(fā)生高危個體、進(jìn)一步進(jìn)行胃鏡精查。

根據(jù)胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分層，低危者（ABCD法中A組）可不行胃鏡檢查，中、高危者（B、C、D組）則分別每3年、2年、1年行胃鏡檢查。

2 早期胃癌的內(nèi)鏡診斷

胃鏡是診斷早期胃癌最主要的工具，可以發(fā)現(xiàn)病灶、判斷病變性質(zhì)、確定病變范圍、評估侵潤深度。普通白光胃鏡是發(fā)現(xiàn)病灶的最基本方法，早期胃癌表現(xiàn)為胃炎樣、潰瘍樣、息肉樣（GUP 系統(tǒng)∶gastritis-like、ulcer-like、polyp-like），即平坦型、凹陷性和隆起型，而大多數(shù)（95%以上）為胃炎樣（平坦型）。胃鏡檢查的重點(diǎn)是觀察黏膜色澤和光整度改變，黏膜色澤呈發(fā)紅（主要為分化型癌）、褪色蒼白（常為未分化型癌），黏膜光整度改變主要表現(xiàn)為糜爛、出血、顆粒、結(jié)節(jié)等。分化型癌的邊界常呈蠶食樣、周邊黏膜皺襞逐漸增粗或變細(xì)、凹陷較淺、常伴有萎縮、腸化，而未分化型病灶邊緣界線分明呈斷崖狀，凹陷相對較深、有殘存黏膜島，常不伴有萎縮背景。

胃鏡檢查時(shí)要關(guān)注胃黏膜背景，是否有胃黏膜萎縮、腸化及Hp感染，如存在廣泛萎縮等，應(yīng)特別注意尋找病灶，尤其在萎縮邊界線附近、賁門下方等部位。日本學(xué)者1969年提出萎縮性胃炎的Kimura-Takemoto分型，在胃鏡下可將萎縮性胃炎分為閉合型（close type）、開放型（open type），閉合型萎縮局限于胃小彎側(cè)，按限于胃竇、至胃體下部、整個胃小彎側(cè)分為close type 1-3，而開放型從胃小彎向前后壁蔓延、乃至整個大彎側(cè)，分為open type 1-3。在各種類型萎縮中胃癌的檢出率close type 1-3分別是0%、0.25%、0.71%，而open type 1-3分別為1.32%、3.70%、5.33%[8]。因此，在胃鏡下仔細(xì)判斷萎縮的邊界和范圍有助于胃癌風(fēng)險(xiǎn)的分層。胃鏡下可根據(jù)胃黏膜的變化判斷Hp感染[9]，表現(xiàn)為萎縮、腸上皮化生、胃體-胃底部的點(diǎn)狀發(fā)紅、糜爛性發(fā)紅以及規(guī)則的集合靜脈（regular arrangement of collecting venules，RAC）消失、皺襞的異常（腫大、蛇行、消失）、黏膜腫脹、雞皮黏膜（結(jié)節(jié)性變化）、黃斑瘤、腺窩上皮增生性息肉、白濁黏液等；如RAC清晰可見、線形紅斑、胃底腺息肉等表現(xiàn)常提示沒有Hp感染；而表現(xiàn)為斑片狀紅斑（mottled patchy erythema，MPE）或地圖樣紅斑則考慮為Hp根除治療后改變。特別是萎縮、腸上皮化生、皺襞肥大型胃炎、雞皮樣胃炎作為胃癌的高危群體，其診斷意義非常重要。

采用靛胭脂或美藍(lán)等對病灶進(jìn)行噴曬染色可較清晰顯示病灶邊緣，增加病灶與正常組織的對比度，使病灶形態(tài)、范圍更加清晰，提高對病灶的辨識度，有助于精準(zhǔn)活檢，并且可對早期胃癌的邊界、范圍進(jìn)行較準(zhǔn)確的判斷。

白光胃鏡發(fā)現(xiàn)病灶后可采用電子染色等特殊模式，如窄帶成像技術(shù)（NBI）聯(lián)合放大胃鏡，對病灶進(jìn)行細(xì)致觀察，可判斷病灶性質(zhì)，重點(diǎn)觀察微血管和腺管結(jié)構(gòu)是否規(guī)則或消失，即VS分型。如果可見癌變組織因結(jié)構(gòu)改變而與周邊組織間形成的分界線，再有微血管或腺管結(jié)構(gòu)的異常（不規(guī)則、消失），即可考慮為早期胃癌。根據(jù)微血管的形態(tài)，可將其分為精細(xì)網(wǎng)格型和螺旋型，有研究顯示分化型胃癌66.1%為精細(xì)網(wǎng)格型，僅3.7%為螺旋型；而未分化型胃癌85.7%為螺旋型，僅3.6%為精細(xì)網(wǎng)格型[10]。因此利用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡細(xì)致觀察微血管形態(tài)可以預(yù)測組織學(xué)類型。

3 小結(jié)

采用血清學(xué)方法對胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行初篩、風(fēng)險(xiǎn)分層，對高危人群進(jìn)行胃鏡精查是提高早期胃癌診斷率的重要途徑，應(yīng)充分利用白光胃鏡對胃黏膜進(jìn)行全面、仔細(xì)觀察，對于可疑病灶采用色素染色、電子染色等技術(shù)可進(jìn)一步提高病灶的識別能力。