盆底三維超聲在女性盆底功能障礙性疾病（FPFD）的臨床應用進展

李秀明 金佩文 伍芳芳 韋佳香 畢庶青 張磊

（南寧市第八人民醫(yī)院 廣西 南寧 530001）

女性盆底功能障礙性疾病分為盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁等，目前公認的病理基礎主要是后天性盆底支持結構損傷、缺陷及功能障礙，其中以后天性盆底支持結構損傷尤為突出。對于女性而言導致盆底創(chuàng)傷的常見原因是妊娠及分娩，是導致PFD重要致病因素之一。隨著近年來人們物質生活質量的改善及對女性生殖健康的關注，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預及改善預后成為現(xiàn)今臨床醫(yī)生及患者的迫切需求。盆底三維超聲有著可重復性高、價廉、簡便等特點，在臨床應用中可為臨床早期發(fā)現(xiàn)PFD及PFD患者產后康復提供可靠依據，可有效提高PFD女性患者的日常生活質量[3]。

1.盆底基本結構

女性盆底是復雜的三維立體結構，在Petros及Ulmsten所提出的“整體理論”中，盆底在垂直方向上分為前、中、后三個腔室：分別是陰道前壁、膀胱、尿道組成的前腔室；陰道穹窿、子宮組成的中腔室以及陰道后壁、直腸、肛管組成的后腔室。在隨后DeLancey所提出的“三水平理論”中，將盆底分為三個水平：第一水平垂直支持子宮、陰道上1/3，由骶韌帶-子宮主韌帶復合體組成；第二水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸,由骨宮頸筋膜附著于兩側腱弓形成白線、直腸陰道筋膜肛提肌中線組成；第三水平為遠端支持尿道遠端,由延伸融合于會陰體的恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端組成。Dietz等通過研究發(fā)現(xiàn)盆底主要支撐結構為肛提肌群,其對維持盆腔器官正常位置形態(tài)及功能、女性分娩、排便等均有重要的作用。

2.盆底功能障礙性疾病的概述

FPFD是SUI和POP的總稱，其主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁(UI)、陰道前后壁膨出、子宮脫垂以及性功能障礙等。有關調查表明，F(xiàn)PFD的發(fā)病率遠遠高于男性且壓力性尿失禁幾乎全部發(fā)生于女性，考慮與女性特有的妊娠和分娩經歷有關。

SUI是指在逼尿肌損傷后無法正常收縮的情況下，噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓突然急劇增高時出現(xiàn)尿液不自主的自尿道口漏出現(xiàn)象。其主要是由于括約肌功能結構失常所致。此外，與女性分娩時間過長、難產及老年退行性變致盆底肌肉、筋膜及韌帶組織結構損傷、松弛或薄弱有關，它常常同時合并POP。

POP指盆腔內臟器發(fā)生移位、脫垂等現(xiàn)象，主要是由于盆底骨性結構或結締組織出現(xiàn)缺損、裂傷、退化及功能障礙時引發(fā)。該疾病通常伴有排尿與排便異常、婦科炎癥及陰道出血等，對患者的日常生活造成了很大的困擾及產生了嚴重的心理和生理負擔。而妊娠和分娩已被公認為是造成盆腔臟器脫垂的首要因素。

3.盆底結構的盆底三維超聲成像

近年來隨著電子、晶體技術的飛速發(fā)展，三維超聲也進入了一個快速發(fā)展期。隨著三維超聲技術如Render及TUI模式的推廣及應用，經會陰盆底三維超聲已逐漸成為診斷FPFD的首選工具。共振成像（MRI）雖然有著良好的組織對比度,可以提供盆底結構的形態(tài)和功能影像,但因其檢查費用高昂、可重復性差且存在檢查禁忌癥(如帶金屬起搏器及節(jié)育器的患者)，目前在臨床上尚未推廣為常規(guī)盆底檢查項目。經會陰盆底三維超聲檢查對軟組織有著極高的敏感性,且價格低廉、可重復性好、安全無創(chuàng)且操作簡便快捷，可以作為盆底結構的常規(guī)影像學檢查項目。Kruger等在比較研究靜息和縮肛狀態(tài)下時經會陰三維超聲和MRI發(fā)現(xiàn)，兩種檢查方法的一致性程度為一般到中等。相較于MRI，經會陰三維超聲可以分別在患者靜息及Valsalva狀態(tài)下對盆底3個腔室內的臟器進行動態(tài)評估。三維超聲不但能動態(tài)觀察盆底器官的位置形態(tài)和功能狀態(tài)，還可以檢測膀胱頸活動度及定量評估盆底器官脫垂程度，同時可以利用三維重建技術獲得盆底軸平面圖像，查看盆底肌群的結構完整性。

重建技術除了可以獲得完整的盆底立體解剖圖像及軸平面圖像外，盆底結構復雜立體，通常需要多種超聲模式共同作用來顯示盆底概況，如經腹部超聲、經盆底三維超聲和經直腸超聲可以同時應用，取長補短，提高盆底疾病檢出率。Dietz等通過超聲對膀胱頸移動度進行測量研究，認為膀胱頸的下降距離與SUI有很好的相關性，因此，可以通過二維超聲測量尿道內口位置、膀胱頸的移動度及膀胱尿道后角指標等來評估壓力性尿失禁嚴重程度。盆底超聲不但能夠量化分析盆底各腔室器官脫垂情況，同時可以通過三維重建技術獲得盆底軸平面圖像，查看肛提肌群及肛門內、外括約肌的完整性及損傷嚴重程度，為患者提供詳細的盆底形態(tài)學和功能學檢查報告，為臨床提供有效的參考數值。

4.盆底三維超聲的應用

4.1 盆底三維超聲在正常未育女性上的應用

盆底對女性來說是非常重要的解剖結構，除了在站立及坐位時維持和支撐盆腔內臟器的正常位置和功能結構，還在女性妊娠及分娩過程中承擔著重要作用。應濤等早期應用盆底三維重建技術對未育正常女性的盆隔裂孔形態(tài)研究成果表明，正常未育女性的盆膈裂孔結構完整且連續(xù)性好，呈“菱形”，盆膈裂孔內由腹側至背側包含的重要功能解剖結構有尿道、陰道及直腸，呈“直線狀”，盆膈裂孔面積為（8.61-14.83）cm2。

徐繁華等運用三維重建技術的多項研究結果表明，肛提肌兩側恥骨內臟肌呈帶狀高回聲且相互對稱，在肛直腸角后方形成U型襻，安靜狀態(tài)下肛提肌裂孔面積（9.45-12.85）cm2。正常年輕未育女性在安靜狀態(tài)下測量膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣的垂直距離（BSD）為（22.71-29.69）mm，尿道后角為（93.86-121.22）°；最大Valsalva動作時BSD為（9.73-18.37）mm，膀胱尿道后角為（96.01-125.93）°，膀胱頸下降度（BND）為（8.26-17.22）mm。

4.2 盆底三維超聲在妊娠晚期上的應用

妊娠過程中，由于孕婦子宮及胎兒的逐漸增大以及羊水量的增加，盆底承受壓力也隨之增大，盆底的神經血管、肌肉組織等也會隨之出現(xiàn)相應的變化。應用三維超聲能夠有效地動態(tài)立體觀察女性盆膈裂孔的形態(tài)結構變化特點，女性在妊娠晚期至分娩后盆膈裂孔面積不但隨之增大且形態(tài)也由早期的“菱形”逐漸轉變?yōu)椤邦悪E圓形”，這為產后婦女盆底功能障礙性疾病的早期預測提供可靠的影像學依據。

4.3 盆底三維超聲在產后盆底功能障礙性疾病上的應用

（1）盆底三維超聲在產后SUI上的應用

SUI指的是在腹壓突然增加時尿液不自主的流出，不伴有膀胱逼尿肌的收縮。Dietz[等通過大量臨床研究將在正中矢狀切面上過恥骨聯(lián)合后下緣的水平線設定為參考線并通過測量尿道內口位置、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角等一系列參考指標來評估SUI。Sendag等將膀胱頸移動度超過15mm作為膀胱頸活動度異常的指標[1]。毛永江等對女性產后相關研究表明女性在腹壓增加的情況下膀胱頸位置下移明顯，膀胱頸活動度為（22.7±8.5）mm，膀胱尿道后角增大。國內外多名專家在不同分娩方式對女性盆底結構的影響上的研究表明，選擇性剖宮產對盆底結構功能的保護作用仍存在爭議，但產鉗助產組在最大瓦式動作下的膀胱頸活動度顯著高于自然分娩組，并與產后尿失禁有著很大的關聯(lián)性。

（2）盆底三維超聲在產后POP上的應用

在人體日常的基礎代謝中，體內的臟器會發(fā)生相對的位移，以維持機體正常的生理活動。POP是指盆腔內臟器在某些特定動作下的位移超過正常移動范圍，致使出現(xiàn)相應的病理生理現(xiàn)象，如膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出及腸疝等。參照國際上相關標準，膀胱膨出診斷標準：Ⅰ型膀胱膨出為膀胱后角開放≥140°，尿道旋轉角＜45°；Ⅱ型膀胱膨出為膀胱后角開放≥140°，尿道旋轉角≥45°；Ⅲ型膀胱膨出為膀胱后角＜140°，尿道旋轉角≥45°。子宮脫垂判斷標準：最大Valsalva動作時宮頸外口距恥骨聯(lián)合后下緣水平線垂直距離＜15mm。直腸膨出的標準[2]是以沿肛門內括約?。╥nternal anal sphincter，IAS）向頭腹側延伸的直線為參考線，肛門內括約肌的完整性在最大瓦式動作時出現(xiàn)缺損且形成深度超過10mm的“疝囊”；如果壺腹部內容物下移超過恥骨聯(lián)合下緣的參考線，肛門內括約肌連續(xù)性完整，膨出物與肛管間的夾角呈鈍角，則診斷為會陰體過度運動。腸疝表現(xiàn)為在陰道與直腸之間出現(xiàn)腸管組織回聲，且腸疝往往同時并發(fā)直腸膨出等癥。

5.小結

綜上所述，盆底三維超聲能夠實時監(jiān)測女性孕前期、妊娠期以及產后盆底結構的改變及功能的變化，并能在后期利用Render、TUI等模式對數據進行處理，獲取盆底軸平面圖像，為臨床提供可靠的診療依據及愈后隨訪工作。

[1]毛永江,武佳薇,張輝,鄭榮琴,張新玲.首次分娩女性產后6～8周盆底超聲檢查分析學[J].中國全科醫(yī)學，2017，20（27）：3443-3447.

[2]徐凈,張奧華,鄭志娟,黃澤萍,毛永江,張新玲.實時三維超聲鑒別診斷陰道后壁膨出病變[J].中國醫(yī)學影像技術,2015,31(07):1075-1077.

[3]高曉麗,許蕓,李玲玲，等.盆底三維超聲對經陰道分娩者產后盆底肌肉訓練的療效評估[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2015,17(6):382-385.