結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)出血原因分析及護(hù)理對(duì)策探討

卜煒琴 胡奕 劉水紅 鄭慧儉 沈凱英 姚林華

結(jié)直腸息肉是指腸腔內(nèi)黏膜表面的隆起性病變，有癌變傾向。因此，及早發(fā)現(xiàn)并切除結(jié)腸息肉可降低結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)具有其創(chuàng)傷小、安全有效的特點(diǎn)，是目前治療結(jié)直腸息肉的首選方法，但術(shù)后易發(fā)生遲發(fā)出血。遲發(fā)出血分為早期遲發(fā)出血（術(shù)后1～24h的急診出血）和晚期遲發(fā)出血（手術(shù)結(jié)束24h以后息肉殘端的急診出血）[3]。根據(jù)出血量可分為少量出血（黑便或暗紅色血便，1～2次/d，每次量不多，無頭昏、心慌，心率、血壓、紅細(xì)胞壓積均正常）、大量出血（大量暗紅色或鮮紅色血便，血壓≤90/60mmHg，心率≥110次/min，紅細(xì)胞比容≤0.3）和中量出血（介于上述兩者之間）[4]。本文就內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)出血原因作一分析，并就護(hù)理對(duì)策進(jìn)行探討。

1 臨床資料

回顧性分析2012年1月至2017年1月在本院行內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)出血的12例患者的臨床資料。病理診斷均為腺瘤性息肉，其中男9例，女3 例；年齡 52～89（69.8±17.5）歲；合并高血壓 10 例。本組患者共摘除息肉17顆，其中息肉直徑＜0.5cm 3顆，0.5～2cm 8顆，＞2cm 6顆；有蒂息肉2顆，亞蒂息肉8顆，無蒂息肉7顆。本組患者少量出血3例，經(jīng)補(bǔ)液藥物止血成功；另8例行內(nèi)鏡探查，其中6例予腸鏡下鈦夾止血成功，另2例由于腸腔有較多血凝塊積聚無法找到具體出血點(diǎn)，后經(jīng)使用藥物止血成功，1例因短時(shí)間大量血便伴休克予急診外科手術(shù)治療。

2 原因分析

2.1 患方因素 近期研究表明通過息肉大小及形狀有助于預(yù)測(cè)息肉摘除術(shù)后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，息肉大小可能是遲發(fā)性出血的重要危險(xiǎn)因素[5-6]。本組1例患者早期遲發(fā)出血，為粗蒂巨大息肉，直徑3cm，蒂內(nèi)有搏動(dòng)性血管，圈套器高頻電凝電切術(shù)后予金屬鈦夾5枚止血，其中2枚鈦夾過早脫落而致出血。高血壓是息肉摘除術(shù)后急診出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。高血壓可導(dǎo)致血管硬化，彈性差，內(nèi)鏡下行摘除術(shù)后斷端血管不能有效收縮，高壓血流沖擊受損血管易導(dǎo)致出血。本組患者有10例患有高血壓。老年患者血管彈性減退，脆性增加；而本組患者以老年人為主。此外，本組1例患者因過早劇烈運(yùn)動(dòng)而使焦痂脫落出血；1例便秘患者因用力大便使焦痂脫落出血；2例患者因飲食不當(dāng)，過早進(jìn)食粗糙、生硬食物而導(dǎo)致創(chuàng)面受損出血。

2.2 醫(yī)方因素 結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)出血與操作者技術(shù)操作的熟練程度有關(guān)，包括治療方法的選擇、手術(shù)操作的熟練程度以及默契程度。此外，還與護(hù)理宣教有關(guān)，本組患者手術(shù)前后均給予了評(píng)估宣教，但由于護(hù)士對(duì)患者的依從性判斷不足，間接導(dǎo)致4例患者因依從性差而發(fā)生活動(dòng)、飲食不當(dāng)誘發(fā)的出血。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：向患者耐心講解疾病知識(shí)以及手術(shù)目的、方法、準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)等，使患者作好充分的心理準(zhǔn)備，以最佳的心理狀態(tài)自覺接受并配合治療。（2）術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，協(xié)助醫(yī)生完成患者的術(shù)前檢查。測(cè)量患者血壓，一般控制在140/90mmhg以下；詢問患者近期是否有服用水楊酸制劑、非甾體類消炎藥、阿司匹林等抗血小板藥物，如有必須先停藥7～10d。做好腸道清潔準(zhǔn)備，要求患者術(shù)前1d進(jìn)食少渣易消化食物，晚餐后禁食，術(shù)前6h服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散3 000ml清潔腸道，觀察患者大便情況，以大便排出清水樣為止，確保腸道清潔效果良好。對(duì)于高頻電凝電切的患者，禁用甘露醇作腸道準(zhǔn)備，因其在腸道被細(xì)菌分解產(chǎn)生易燃?xì)怏w，術(shù)中可能引起爆炸[7]。要求操作人員相對(duì)固定，且具備豐富的操作經(jīng)驗(yàn)及默契配合能力。

3.2 術(shù)中護(hù)理 護(hù)士應(yīng)明確手術(shù)目的，熟悉手術(shù)的操作步驟，操作要準(zhǔn)確、輕柔、敏捷。（1）協(xié)助患者擺放合理體位，協(xié)助醫(yī)生插鏡，尤其在通過結(jié)腸彎曲部位時(shí)，應(yīng)注意循腸進(jìn)鏡，協(xié)助醫(yī)生順利進(jìn)鏡至息肉部位，根據(jù)息肉位置協(xié)助調(diào)整患者體位，使息肉充分清晰暴露于有效視野。（2）醫(yī)生根據(jù)息肉的形態(tài)、大小、有無帶蒂來選擇用熱活檢鉗直接灼除、圈套器高頻電凝電切術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）等治療方法，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各器械性能以及使用方法。醫(yī)生設(shè)定電凝、電切的功率，護(hù)士注意收攏圈套器的技巧，圈套器以套管根部輕抵圈套部位，緩慢收緊鋼絲，當(dāng)圈套鋼絲收縮至靠近息肉時(shí)稍作停頓，以便醫(yī)生調(diào)整套扎點(diǎn)位置，一般根據(jù)蒂的粗細(xì)將套扎位置放在蒂距黏膜0.3～0.5cm處，粗蒂用尼龍繩圈套結(jié)扎，收緊后輕輕將息肉提起，先電凝后電切，應(yīng)逐漸增大收攏圈套器的力度，當(dāng)?shù)僦行难芡耆毯笄袛?，以避免出血，并注意不可過度電凝，以免組織損傷過深、過大而致腸穿孔[8]；巨大無蒂息肉采用EMR，即在息肉基底部注射腎上腺素0.9%氯化鈉溶液（1：10 000）1～5ml使其隆起后，距腸壁較遠(yuǎn)，再用圈套器摘除，檢查殘端是否切除完整，可再次電凝切止血。護(hù)士操作時(shí)要注意對(duì)收縮手柄力度的把握，收攏圈套器速度適宜，切忌過猛、過緊，以免把息肉拉斷出血，應(yīng)使圈套器在電凝時(shí)緩慢收縮，電切時(shí)稍快，最后斷裂時(shí)放慢速度，以保證中央大血管得到充分凝固，注意防止圈套器與殘端粘連，以免牽拉出血。而收攏圈套環(huán)與通電同步是保證切割面得到充分凝固預(yù)防即刻出血的關(guān)鍵。多發(fā)息肉在摘除第2顆起，必須仔細(xì)檢查圈套器鋼絲上有無殘留組織，必須擦凈，以防電凝電切失靈。術(shù)中腸管充氣適量，以防過多使腸壁變薄，容易造成出血、穿孔。電切術(shù)后必須認(rèn)真觀察局部有無出血，對(duì)出血者立即根據(jù)不同情況采用噴灑、燒灼或鈦夾止血，直至出血完全停止。盡可能吸盡腸腔內(nèi)氣體，回收息肉送病檢。（3）操作中護(hù)士負(fù)責(zé)固定好腸鏡，防止鏡子滑動(dòng)。密切觀察患者神志、面色、生命體征變化，指導(dǎo)患者深呼吸，不時(shí)詢問有無腹痛、腹脹等，叮囑患者不要隨意變動(dòng)體位。

3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）密切觀察患者大便顏色、性質(zhì)、量，有無腹痛、腹脹，注意生命體征及腹部體征變化；觀察神志精神狀態(tài)、面色、尿量，有無頭昏、乏力、口渴、心悸等情況。如果患者有輕微的腹脹、腹痛，告知其輕揉腹部，待肛門排氣后會(huì)消失；如出現(xiàn)血便、劇烈腹痛，提示并發(fā)出血、穿孔的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)緊急行腸鏡檢查，根據(jù)出血程度予腎上腺素0.9%氯化鈉溶液噴灑止血或鈦夾止血，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、擴(kuò)容、止血等對(duì)癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，觀察止血效果及不良反應(yīng)。本組12例均及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，其中6例予再次腸鏡下鈦夾止血，1例行外科急診手術(shù)，其余5例經(jīng)藥物治療止血成功。（2）囑咐患者注意休息，直徑＜0.5cm的息肉摘除術(shù)后臥床休息4～6h，若無腹痛、出血等情況可回家休息。創(chuàng)面較大者，建議臥床休息3～5d，術(shù)后2周避免重體力勞動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間下蹲，避免熱水坐浴，以免導(dǎo)致血管擴(kuò)張出血[9]；禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，6周內(nèi)避免持重物和長(zhǎng)途步行[10]。（3）在飲食護(hù)理方面，較小息肉摘除術(shù)后禁食6h，無異常則予以米湯、水蒸蛋等流質(zhì)食物，避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物。第2天改稀粥、爛糊面等半流質(zhì)食物，第3天予無渣或少渣軟食；較大息肉摘除術(shù)后禁食1d，適當(dāng)延長(zhǎng)給予流質(zhì)食物的時(shí)間，1周后逐漸過渡到無渣或少渣軟食，半個(gè)月內(nèi)予易消化的普食，避免粗糙、刺激性生硬食物，禁食煙酒。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)食香蕉、蜂蜜等潤(rùn)腸食物，適當(dāng)多飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，避免屏氣用力排便，必要時(shí)予潤(rùn)腸緩瀉藥物軟化大便，避免干硬糞便摩擦創(chuàng)面而致焦痂脫落導(dǎo)致出血。（5）加強(qiáng)患者的心理指導(dǎo)與安慰，消除其緊張、焦慮的情緒，以促進(jìn)息肉摘除術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)。

4 討論

結(jié)直腸息肉摘除術(shù)后并發(fā)遲發(fā)出血的原因與患者年齡、高血壓以及息肉大小、形態(tài)，操作者技術(shù)熟練程度等有關(guān)；在護(hù)理方面，主要與護(hù)士術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備是否充分、術(shù)中配合是否熟練、術(shù)后護(hù)理是否得當(dāng)?shù)让芮邢嚓P(guān)。因此，護(hù)士要在術(shù)前作好充分的評(píng)估準(zhǔn)備，觀察控制血壓，使患者以最佳的狀態(tài)接受治療；術(shù)中與醫(yī)生配合默契、熟練；術(shù)后給予患者細(xì)心的護(hù)理，加強(qiáng)健康宣教以提高其治療依從性。護(hù)理過程中加強(qiáng)病情觀察是保證手術(shù)治療成功、減少并發(fā)癥的重要因素。

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