接觸蛋白相關(guān)蛋白2抗體和富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體均陽性的Morvan綜合征1例報告

趙清青, 艾明達(dá), 艾青龍

莫旺綜合征(Morvan Syndrome)是一種罕見的自身免疫性疾病,以周圍神經(jīng)過度興奮、自主神經(jīng)功能障礙和腦病為主要表現(xiàn),通常與電壓門控鉀離子通道復(fù)合物(voltage-gated potassium channel,VGKC)的自身抗體有關(guān)。接觸蛋白相關(guān)蛋白2(contactin-associated protein 2,Caspr2)抗體和富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1(leucine-rich glioma inactivated 1,LGI1)抗體被鑒定為其自身抗體的主要靶標(biāo)[1]?，F(xiàn)報道1例我院收治的“雙抗體”陽性的莫旺綜合征患者,以供臨床參考。

1 臨床資料

患者,女性,33歲,主因雙下肢疼痛無力、失眠25 d于2017年12月21日入院?；颊?5 d前做農(nóng)活時突感雙下肢刺痛、牽拉痛,雙下肢無力、行走拖曳。進(jìn)行性加重,下午和夜間疼痛明顯,放射到腰部,疼痛難忍受,無法獨(dú)立行走，需攙扶才能行走。大量出汗、失眠，幾乎無睡眠周期。易激動、胡思亂想、臥立不安、焦慮不安。時有尿失禁,大便正常。無特殊既往史、家族史。入院查體：Bp118/87 mmHg,心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利,雙上肢肌力Ⅴ級,雙下肢遠(yuǎn)端肌力Ⅳ+級,近端肌力Ⅳ-級；雙上肢腱反射(),雙下肢腱反射(-)；雙側(cè)跟膝脛試驗緩慢欠穩(wěn)準(zhǔn),余查體未見異常。改良Rankin量表(mRS)評分為：4分?；颊哐c136.7 mmol/L(正常值137～147 mmol/L),血乳酸4.20 mmol/L(正常值0.6～2.2 mmol/L)。血尿便常規(guī)、肝腎功、甲功、腫瘤標(biāo)記物、免疫全套、HIV、梅毒等未見異常。心電圖示竇性心律不齊。頭部MRI、腦電圖、四肢肌電圖+F波+重復(fù)電刺激、胸部CT等未見異常。行腰椎穿刺術(shù),腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)壓力190 mmH2O,CSF常規(guī)：外觀無色透明,潘氏試驗陰性,紅、白細(xì)胞計數(shù)均為0×106/L；CSF生化：葡萄糖4.49 mmol/L,氯化物133.00 mmol/L,蛋白定量0.26 g/L；CSF免疫球蛋白正常,未查見腫瘤細(xì)胞。應(yīng)用間接免疫熒光法(cell-based assay,CBA)檢測血清、CSF中自身免疫性腦炎相關(guān)抗體,發(fā)現(xiàn)血清中CASPR2抗體陽性(1∶100),LGI1抗體陽性(1∶32),CSF中抗體均為陰性。入院后給予甲強(qiáng)龍500 mg沖擊治療,3 d減半量,聯(lián)合靜脈滴注免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)×5 d,疼痛逐漸緩解。余給予“氯硝西泮、黛力新、阿米替林”改善睡眠、情緒等。出院時患者雙下肢疼痛明顯減輕,可獨(dú)立行走,無小便失禁,失眠、焦慮好轉(zhuǎn),每晚可安靜入睡3～4 h。出院后繼續(xù)口服潑尼松片60 mg,每周遞減5 mg至停藥,半年后返院復(fù)查,患者雙下肢無疼痛、有力,無失眠、焦慮,無多汗,無復(fù)發(fā),已恢復(fù)正常的體力勞動。mRS評分：0分。復(fù)查血清中CASPR2抗體(-),LGI1抗體(-)。

2 討 論

1890年,法國醫(yī)生Augustine Marie Morvan首次報道并描述了神經(jīng)性肌強(qiáng)直伴隨自主神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的綜合征為“chor’ee fibrillaire”,現(xiàn)稱之為Morvan綜合征[2]。

Morvan綜合征可出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀,包括：(1)周圍神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)性疼痛、周圍神經(jīng)過度興奮、肌束顫搐、肌肉痙攣或僵硬；(2)自主神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)過度興奮、高兒茶酚胺水平、心血管疾病、多汗、流涎、便秘、尿失禁；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦病、幻覺、失眠、精神錯亂、激惹、焦慮、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征[3]。本例患者存在神經(jīng)性疼痛、多汗、尿失禁、焦慮、失眠等Morvan綜合征的表現(xiàn),結(jié)合血清CASPR2抗體和LGI1抗體陽性,排外其它疾病,最終確診為：抗CASPR2抗體和LGI1抗體陽性的Morvan綜合征。

該綜合征多見于男性,男女比例為13∶1,平均年齡52歲,74%的患者可由亞急性進(jìn)展為慢性病程,癥狀持續(xù)時間平均為12個月[4]。Irani等[3]報道29例Morvan綜合征患者中只有2例是女性。本病例為女性,33歲,急性起病,病程約半年均與文獻(xiàn)不同,可為臨床提供參考。

大多數(shù)Morvan綜合征患者血清中可找到CASPR2抗體。CASPR2是神經(jīng)毒素(neurexin)Ⅳ跨膜蛋白超家族成員之一,在中樞神經(jīng)(主要是海馬、小腦)和周圍神經(jīng)都有表達(dá)[5],與周圍神經(jīng)過度興奮和腦炎相關(guān)。LGI1抗體與邊緣性腦炎(limbic encephalitis,LE)或面臂肌張力障礙性發(fā)作有關(guān),但在一部分Morvan綜合征患者中也有報道[6]。在報道的Morvan綜合征患者中,與只存在一種抗體相比,更多患者同時存在CASPR2抗體和LGI1抗體[7]。本患者血清中同時具有CASPR2抗體和LGI1抗體,且CASPR2抗體滴度較LGI1抗體滴度高。患者有一種以上的自身抗體,表明他們的免疫系統(tǒng)紊亂更加廣泛[8]。頭部MRI通常正常[3],一部分患者的頭部MRI類似于LE的表現(xiàn)[9]。腦電圖正?；虮憩F(xiàn)為彌漫性慢波。肌電圖通常表現(xiàn)出自發(fā)性肌纖維活動,伴有肌束震顫、肌纖維抽搐、肌肉萎縮和神經(jīng)性肌強(qiáng)直的表現(xiàn)[10],但也有肌電圖正常的報道。本例患者頭部MRI、腦電圖、肌電圖均正常,可能為發(fā)病早期還未累及肌肉或肌肉損傷還不嚴(yán)重,肌電圖還未反映出肌肉損傷,提示肌電圖正常的患者不能完全排外Morvan綜合征。

迄今,國內(nèi)外報道約60例患者[11],其病因和病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚,但它與重癥肌無力和腫瘤有關(guān),尤其是胸腺瘤(高達(dá)40%的病例)和小細(xì)胞肺癌[10],或與其他副腫瘤綜合征有關(guān),如Lambert-Eaton綜合征、副腫瘤性小腦變性或僵人綜合征[6],提示自身免疫性或副腫瘤性病因。該患者胸部CT未見胸腺瘤,無重癥肌無力表現(xiàn),隨訪未見腫瘤征象,復(fù)查血清抗體陰性,考慮該患者的病因可能為自身免疫性。

Morvan綜合征主要的鑒別診斷是LE和神經(jīng)性肌強(qiáng)直[3]。與LE相比,Morvan綜合征的遺忘、混亂或定向障礙等神經(jīng)精神癥狀更少,癲癇發(fā)作更少,但幻覺或激惹更多。在一些神經(jīng)性肌強(qiáng)直患者中發(fā)現(xiàn)了自主神經(jīng)病、周圍神經(jīng)病、失眠以及腫瘤的特征,但在Morvan綜合征中更常見,在LE中罕見。

免疫治療有效,特別是在沒有合并腫瘤的患者中。本例患者給予免疫治療(激素+免疫球蛋白),半年后復(fù)查已完全恢復(fù)正常,未遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征,提示早期診斷、早期免疫治療對該病尤為重要,有助于縮短病程、改善預(yù)后。