影響PCI術(shù)后患者遵醫(yī)行為相關(guān)因素的研究進(jìn)展

王霄霞，王呼萍，王士東，趙瑞芬

作者單位：1 010050 內(nèi)蒙古,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┳钣行У姆椒ㄖ籟1]，臨床應(yīng)用廣泛，其術(shù)后的遠(yuǎn)期效果是心血管介入領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)。PCI術(shù)后可提高患者的生活質(zhì)量（活動(dòng)耐量增加），隨著新技術(shù)的開發(fā)，尤其是應(yīng)用了新型藥物洗脫支架及抗血小板藥物后，冠狀動(dòng)脈介入治療的效果有了進(jìn)一步提高，既改善了患者的生活質(zhì)量，又降低了高?；颊咝募」Ｋ赖陌l(fā)生率和死亡率[2]。有研究證明如果冠心病危險(xiǎn)因素能得到有效的預(yù)防和治療，復(fù)發(fā)率和冠狀動(dòng)脈再狹窄率將會(huì)在一定程度上得到控制[3]。本文研究冠心病PCI術(shù)后患者的遵醫(yī)行為，分析其影響因素，為制定規(guī)范化的指導(dǎo)方案提供依據(jù)，進(jìn)行綜述。

1 PCI的概念

PCI是指經(jīng)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈等途徑將心導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行的治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)、激光血管成形術(shù)及冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、旋切術(shù)等。在冠心病治療領(lǐng)域中，PCI已成為不可或缺的有效手段，具有創(chuàng)傷小，患者痛苦少，住院時(shí)間短，療效好等優(yōu)點(diǎn)[5]。

2 遵醫(yī)行為的概念及影響因素

2.1 遵醫(yī)行為的概念 在中國，阮芳賦[6]首次譯出并應(yīng)用了“遵醫(yī)行為”。遵醫(yī)行為是指在治療和疾病預(yù)防方面，患者的行為與醫(yī)生的處方相符合程度?，F(xiàn)代健康概念中把遵醫(yī)行為分兩類：①患者對醫(yī)療措施的遵從；②患者對避免危險(xiǎn)因素、健康教育與行為指導(dǎo)預(yù)防措施的遵從，以防止疾病的發(fā)生、發(fā)展。疾病康復(fù)的重要保證是要有良好的遵醫(yī)行為。疾病的治愈不僅取決于醫(yī)護(hù)人員的有效治療，還取決于患者的積極配合和主動(dòng)參與。研究顯示，患者的遵醫(yī)行為及對治療的依從性會(huì)隨著出院時(shí)間的延長逐漸下降，不良生活及行為方式又重新回到生活中[7]。最重要的遵醫(yī)行為是服藥遵醫(yī)，可嚴(yán)重影響臨床結(jié)果[8]。Lappé等[9]研究提示不良服藥依從性與心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生相關(guān)，良好的服藥依從性可減低心絞痛等癥狀的發(fā)生。

2.2 影響遵醫(yī)行為的相關(guān)因素

2.2.1 性別 研究顯示PCI術(shù)后女性患者服藥依從性更好[10]，Hyman等[11]關(guān)于高血壓患者服藥依從性的研究也說明女性較男性的服藥依從性高。原因可能由于女性不良生活習(xí)慣較少，在經(jīng)歷一次重大負(fù)性事件后，會(huì)主動(dòng)配合治療；而男性患者隨著術(shù)后癥狀的改善，認(rèn)為手術(shù)解決了所有問題，產(chǎn)生懈怠情緒，不關(guān)注療效，且對治療措施采取無所謂的態(tài)度，消極對待服藥治療，導(dǎo)致出院后影響其服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查等遵醫(yī)行為。

2.2.2 年齡 研究顯示影響對冠心病患者服藥依從性影響的重要原因是年齡[12]。老年患者發(fā)生不遵醫(yī)行為較中青年患者多，老年患者的記憶力和分辨力減退，由于藥品種類和劑型多，易出現(xiàn)漏服、多服等現(xiàn)象。且隨著年齡增長，患者生理機(jī)能、免疫功能逐漸下降導(dǎo)致反應(yīng)及理解能力降低，同時(shí)出現(xiàn)孤獨(dú)、抑郁等負(fù)性情緒，削弱患者對適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理飲食、定期復(fù)查等方面的遵守。

2.2.3 經(jīng)濟(jì)費(fèi)用 患者的收入水平越低其遵醫(yī)行為越差。經(jīng)濟(jì)狀況不佳的患者自行減少藥物的劑量，試圖減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。

2.2.4 家庭及社會(huì)支持 Kim等[14]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對策略的選擇會(huì)受到社會(huì)支持程度的嚴(yán)重影響，對于自費(fèi)或報(bào)銷率較低的患者，由于冠狀動(dòng)脈支架費(fèi)用過高，PCI術(shù)后通常會(huì)擔(dān)心增加家庭的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，自行減少藥量和復(fù)查的次數(shù)。此外，研究顯示家庭成員、朋友的情感支持和幫助可改善和提高患者的治療依從性[12]。

2.2.5 文化程度 患者文化水平越低其遵醫(yī)行為越差[12,15]，一方面患者文化水平低，醫(yī)學(xué)知識相對匱乏，另外由于知識面狹窄，自我保健意識淡化，獲得和接受醫(yī)療信息的途徑較少，在長期治療和護(hù)理過程中，沒有正確理解和感覺醫(yī)療意向，導(dǎo)致PCI術(shù)后對預(yù)防血栓的知識的認(rèn)知發(fā)生偏差，無法認(rèn)識到遵醫(yī)行為可降低再狹窄的發(fā)生率。

2.2.6 信息化手段 大部分患者出院后遠(yuǎn)離了醫(yī)護(hù)人員的視線，在沒有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)下，容易淡忘醫(yī)囑及疾病健康指導(dǎo)的相關(guān)內(nèi)容[16]。電話隨訪教育，體現(xiàn)出快捷、方便，易于合作，使患者自覺改變不健康的行為方式，減少不良事件的發(fā)生[17]。

2.2.7 醫(yī)護(hù)人員 大部分醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙而疏忽或不愿與患者交流，治療過程中其用藥方法、注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間及整個(gè)治療過程遵醫(yī)行為對疾病康復(fù)的重要性并沒有向患者解釋或交待清楚，患者沒有足夠重視，這可能導(dǎo)致不遵醫(yī)行為的發(fā)生[18]。此外，Ren[19]提出，在某種程度上醫(yī)護(hù)人員的年齡、性別及工作性質(zhì)也會(huì)影響患者的遵醫(yī)行為，患者的遵醫(yī)行為會(huì)因?yàn)槟挲g較大或男性醫(yī)護(hù)人員為其提供醫(yī)療服務(wù)而有所下降，但對護(hù)士和醫(yī)師助手提供的護(hù)理和治療方案患者的依從性會(huì)高于醫(yī)師，原因可能是女性更愿意多花時(shí)間與患者進(jìn)行溝通及交流。

2.2.8 對疾病的認(rèn)知 患者對冠心病健康教育知識知曉的程度和治療康復(fù)的依從性呈正相關(guān)，對疾病越了解，其運(yùn)動(dòng)及生活方式的依從性就會(huì)越高[20]，為了保持患者有效的自我管理行為，就需要向其提供更多的支持與隨訪[21]。隨著病程延長，患者相關(guān)健康知識及專業(yè)指導(dǎo)增加，其對疾病的認(rèn)知能力加強(qiáng)，其遵醫(yī)行為就會(huì)提高，家庭和醫(yī)院的雙重監(jiān)督、指導(dǎo)能明顯改善患者的生活質(zhì)量[22]。

3 遵醫(yī)不良應(yīng)對策略

3.1 強(qiáng)化健康教育 通過健康教育可以改善患者的遵醫(yī)依從性。健康教育的內(nèi)容包括：疾病預(yù)防知識、健康行為和生活方式、精神健康、遵醫(yī)服藥、改變不良生活方式對冠心病康復(fù)的重要性及改變不良生活方式的方法，通過將普及疾病知識、改變不健康的行為方式、提高自我管理能力引入慢性疾病管理的診斷和服務(wù)體系[23,24]。

3.2 良好的家庭及社會(huì)支持 冠心病與生活方式密切相關(guān)，包括吸煙，不健康飲食，缺乏鍛煉，某些心理因素如壓力，焦慮和抑郁，以及低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等[25]。良好的家庭和社會(huì)支持能改善冠心病患者的不良生活習(xí)慣，更好的控制血壓，降低心臟對急性應(yīng)激的反應(yīng)[26]。

3.3 建立良好的護(hù)患關(guān)系 患者信任為其服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，才能更好地配合治療、復(fù)查及隨訪工作，若能將患者自我管理的積極性與護(hù)理工作者的積極性有效的結(jié)合起來，對于提升自我管理質(zhì)量有重要意義[27]，建立良好的護(hù)患關(guān)系可促進(jìn)與患者和家屬的相互信任，調(diào)動(dòng)其積極性，提高遵醫(yī)行為，利于康復(fù)。

3.4 信息干預(yù) 通過電話跟蹤PCI術(shù)后患者的遵醫(yī)行為，確定術(shù)后患者是否存在胸痛復(fù)發(fā)及支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，配合醫(yī)生給予的合理干預(yù)，對于減少院外心臟事件的發(fā)生、改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后存在重要意義[28]，提高PCI術(shù)后患者的遵醫(yī)率及生存質(zhì)量，任何干預(yù)方式都必須做到長期、連續(xù)、個(gè)體化[29]。

3.5 建立長期有效的干預(yù)機(jī)制 建立長期有效的干預(yù)機(jī)制對冠心病患者長期保持健康的生活方式及冠心病的二級預(yù)防至關(guān)重要，加強(qiáng)對出院患者進(jìn)行宣教，健全醫(yī)院隨訪制度，發(fā)揮社區(qū)健康教育作用，加強(qiáng)社會(huì)宣傳力度等方法，使其長期保持健康的生活方式及行為方法，提高生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，遵醫(yī)行為的影響因素包括性別、年齡，文化程度、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、家庭及社會(huì)支持、信息化手段、醫(yī)護(hù)人員及患者對疾病的認(rèn)知。PCI術(shù)后患者并不意味著完全康復(fù)，有再狹窄的可能，所以出院后要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，包括藥物治療、飲食、運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查及健康行為等方面。對導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良遵醫(yī)行為的因素，給予具體的、有針對性的指導(dǎo)，采用積極的應(yīng)對方式，正確面對疾病，了解和評價(jià)現(xiàn)狀，以減少各種壓力源帶來的不良影響，提高患者的依從性。