開(kāi)槽骨瓣“自制門(mén)行釘”及帶線錨釘固定治療中重度肩袖損傷的臨床研究

李建波

（山東省萊蕪市萊城區(qū)人民醫(yī)院 骨科，山東 萊蕪 271199）

肩袖損傷是臨床上骨科常見(jiàn)的一種肌肉骨骼系統(tǒng)疾病之一。肩袖的生理功能主要是對(duì)盂肱關(guān)節(jié)起到穩(wěn)定、支撐的作用，維持肩關(guān)節(jié)腔的穩(wěn)定性[1-2]，肩關(guān)節(jié)是人體肩關(guān)節(jié)力量承重部位，因此在日常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中，極易導(dǎo)致肩袖摩擦、擠壓，引起肩袖損傷[3-4]。且隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民生活水平的提高，生活習(xí)慣的改變以及人口老齡化的到來(lái)，肩袖損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[5]。肩袖損傷可導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上對(duì)于肩袖損傷的治療方法有很多種，但中長(zhǎng)期隨訪效果均不理想。筆者采用開(kāi)槽骨瓣“自制門(mén)行釘”及帶線錨釘固定治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2014年7月‐2017年6月收治的24例肩袖損傷患者作為研究對(duì)象，其中男17例，女7例；年齡30～64歲，中位年齡為48.3歲，平均（48.6±11.2）歲。所有患者均行肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位片及磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）檢查，結(jié)合詳細(xì)問(wèn)診、查體明確診斷為肩袖損傷。其中急性肩袖損傷4例，慢性肩袖損傷20例；參照肩袖損傷分類(lèi)法，肩袖小撕裂6例，中度撕裂12例，大撕裂5例，超大撕裂1例；參照Biglian肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)：I型4例，II型12例，III型8例。本研究經(jīng)過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知曉，并簽署知情同意書(shū)，給予了3個(gè)月以上保守治療，效果均不理想。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 4例急性期患者（24 h內(nèi)受傷住院）給予制動(dòng)處理、局部冰敷，口服非甾體抗炎藥止痛及消腫藥物對(duì)癥治療。術(shù)前常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位片及MRI檢查，若有必要健側(cè)也需檢查，用于了解判斷肩袖損傷程度以及對(duì)比治療。完善相關(guān)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，若合并其他疾病則請(qǐng)求相關(guān)疾病科室醫(yī)師會(huì)診，綜合評(píng)估肩袖損傷患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)本研究中24例肩袖損傷患者采用全身麻醉，取沙灘椅位。術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，以肩峰前緣為中心向肩峰外緣做一長(zhǎng)約5 cm的皮膚切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離三角肌，使肱骨大結(jié)節(jié)及肩袖止點(diǎn)處充分暴露，仔細(xì)觀察肩袖撕裂情況，在肩袖止點(diǎn)處開(kāi)一長(zhǎng)度1～3 cm，寬度0.5～1.5 cm，深度約3～4 mm的骨槽。其中6 例肩袖小撕裂以及12例中撕裂肩袖損傷患者于肱骨大結(jié)節(jié)距離關(guān)節(jié)面4～5 cm處打入1 枚Smith &Nephew帶線錨釘重建肩袖，縫合線褥式縫合肩袖游離緣，并放置于開(kāi)好的骨槽中。根據(jù)骨槽寬度制作門(mén)形釘（門(mén)形釘用直徑2.0斯氏針，門(mén)形針長(zhǎng)度約1.5～2.0 cm），然后使用縫合線加強(qiáng)固定骨槽內(nèi)肌腱。對(duì)于其中5例肩袖大撕裂和1例超大撕裂肩袖損傷患者，則在肱骨大結(jié)節(jié)距離關(guān)節(jié)面4～5 cm處打入2枚Smith & Nephew帶線錨釘進(jìn)行雙排固定，通過(guò)肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)置入的縫合錨釘固定外側(cè)活動(dòng)度尚可的肩袖組織。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d內(nèi)患者患肢應(yīng)用彈力繃帶固定肩關(guān)節(jié)，并使用三角巾懸吊患肢。2周后開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能訓(xùn)練，以患者耐受為適宜訓(xùn)練強(qiáng)度。4周后，將三角巾去除，開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能訓(xùn)練。8周后，去除彈力繃帶，最大限度地牽拉肩關(guān)節(jié)，開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)抗阻力訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

采用美國(guó)加州大學(xué)（University of California at Los Angeles, UCLA）肩袖損傷專(zhuān)業(yè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)24例患者進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，UCLA評(píng)分總分35分，分值越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好；對(duì)患者手術(shù)疼痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）進(jìn)行，總分10分，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛；對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)滿意率調(diào)查，使用自制問(wèn)卷調(diào)查；觀察本研究患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 肩關(guān)節(jié)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：術(shù)后肩關(guān)節(jié)評(píng)分為34～35分；良：術(shù)后肩關(guān)節(jié)評(píng)分為28～33分；可：術(shù)后肩關(guān)節(jié)評(píng)分為21～27分；差：術(shù)后肩關(guān)節(jié)評(píng)分為0～20分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分、VAS評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UCLA評(píng)分及VAS評(píng)分

本研究24例患者均獲得隨訪，隨訪率為100%，隨訪時(shí)間為1～3年，平均（1.83±1.23） 年。UCLA術(shù)前評(píng)分8～24分，平均（15.2±3.8）分，術(shù)后UCLA評(píng)分為12～35分，平均（31.6±2.2）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，患者手術(shù)治療后UCLA評(píng)分顯著高于手術(shù)治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前VAS評(píng)分為（8.36±2.21）分，術(shù)后VAS評(píng)分為（2.55±2.15）分，手術(shù)治療后其VAS評(píng)分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

24例患者中無(wú)1例出現(xiàn)肌腱不愈合、感染及錨釘拔出等并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)愈合良好，僅有1例出現(xiàn)術(shù)后手指麻木，2周后消失。

2.3 療效評(píng)價(jià)

優(yōu)：8例；良：12例；可：4例；差：0例。優(yōu)良率為83.33%。

2.4 滿意率

患者手術(shù)滿意度調(diào)查：20例滿意，2例基本滿意，2例不滿意，滿意率為83.33%。

3 討論

肩袖損傷的治療方法很多，但一般對(duì)于持續(xù)性肩關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響日常生活保經(jīng)守治療無(wú)效或者中度以上撕裂患者首先提倡手術(shù)治療。手術(shù)治療的方式包括：關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療、非關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療、單純肩袖修補(bǔ)術(shù)以及肌腱移位術(shù)等術(shù)式[6-7]。

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)于肩袖損傷創(chuàng)傷較大，后期康復(fù)訓(xùn)練較為困難。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)雖然損傷小，但對(duì)肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)格，一般僅適用于肩袖撕裂長(zhǎng)度為10～30 mm者，且對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求較為苛刻。而本研究中的24例患者均為中重度肩袖損傷，其肩袖撕裂嚴(yán)重，采用小切口錨釘固定手術(shù)視野更加開(kāi)闊，對(duì)除了肩胛下肌以外的肩袖損傷均可進(jìn)行有效的固定，且術(shù)中對(duì)三角肌外側(cè)止點(diǎn)剝離較少，對(duì)后期康復(fù)訓(xùn)練影響較小。同時(shí)還可通過(guò)同一切口對(duì)合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者進(jìn)行復(fù)位固定，有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中采用開(kāi)槽骨瓣“自制門(mén)行釘”及帶線錨釘固定，其中采用肱骨近端肩袖附著部開(kāi)骨槽增大腱-骨接觸面積，門(mén)行釘固定增大肌腱止點(diǎn)處與骨面壓力，骨面去皮質(zhì)化滲血良好等均有利于腱-骨愈合；開(kāi)槽后肌腱埋于骨槽內(nèi)減少肩部撞擊，從而減少術(shù)后因撞擊引起的肌腱再次斷裂幾率[8-9]，符合肩袖治療的4 項(xiàng)重要原則，即完全閉合缺損、保留三角肌止點(diǎn)、避免喙肩弓下撞擊以及積極康復(fù)[10]。

本研究24例患者經(jīng)過(guò)治療，UCLA評(píng)分和VAS疼痛評(píng)分術(shù)后均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；24例患者中1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；療效評(píng)價(jià)提示優(yōu)良率為83.33%；患者手術(shù)滿意率為83.33%。這表明應(yīng)用開(kāi)槽骨瓣“自制門(mén)行釘”及帶線錨釘固定治療中重度肩袖損傷臨床效果非常好，可顯著改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，且目前臨床上該技術(shù)具有成熟、技術(shù)含量高、技術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式有創(chuàng)新點(diǎn)、療效確切可靠、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)滿意及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。這一技術(shù)可以充分表達(dá)該地區(qū)的創(chuàng)傷骨科水平，從而最大程度地滿足該地區(qū)創(chuàng)傷骨科的要求。降低患者就醫(yī)費(fèi)用和治療難點(diǎn)，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。值得在臨床中推廣應(yīng)用。但由于開(kāi)展時(shí)間短、病例較少、隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。