慢性吉蘭巴雷綜合征合并腎病綜合征一例

余夢嫣，王亞麗，連亞軍，劉洪波，魏建科，李英嬌，謝南昌

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy,CIDP)，也稱慢性吉蘭巴雷綜合征，是一組以細(xì)胞免疫和體液免疫異常共同介導(dǎo)的周圍神經(jīng)炎性脫髓鞘疾病。該病起病隱匿，多以對稱性肢體遲緩性肌無力為首發(fā)癥狀，病程呈慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)。目前，合并腎病綜合征而以雙下肢水腫癥狀為首發(fā)的CIDP國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。現(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院近期收治的一例以雙下肢水腫為首發(fā)癥狀的CIDP合并腎病綜合征患者的資料分析報道如下。

1 臨床資料

患者女，72歲，因“雙下肢水腫6個月，麻木無力5個月，加重伴雙上肢麻木無力20 d”入院。6個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體不詳)后好轉(zhuǎn)，后反復(fù)加重、緩解。5個月前出現(xiàn)雙下肢麻木無力，進(jìn)行性加重，2個月前不能行走。20 d前出現(xiàn)雙上肢麻木無力，可抬起，持物不穩(wěn)，無頭暈、頭痛，無視物不清、言語不利、飲水嗆咳，無二便障礙。為進(jìn)一步治療來鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，門診以“多發(fā)性周圍神經(jīng)病？”為診斷收入神經(jīng)內(nèi)科。查體：神志清楚，言語流利，高級智能活動正常；顱神經(jīng)(-)；雙上肢肌力4級，雙下肢肌力1級，四肢肌張力降低，腱反射(-)，無明顯肌萎縮及肥大；四肢呈手套-襪套樣痛溫覺減退；雙側(cè)Lasegue征(+)，雙側(cè)Babinski征(-)。輔助檢查：入院查血生化、腎功能、風(fēng)濕免疫全套、葉酸、維生素B12，均無明顯異常；血清B型腦鈉肽(type B natriuretic peptide，BNP)1 471 ng/L；甲狀腺功能全套正常；血清腫瘤標(biāo)志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA19-9、神經(jīng)元特異烯醇化酶、CA15-3、非小細(xì)胞抗原)正常；尿蛋白0.3 g/L(+)，尿λ輕鏈19.8 mg/L (參考值1～10 mg/L)，κ輕鏈20.5 mg/L(參考值0～10 mg/L)； 尿本周蛋白電泳λ可疑陽性，免疫固定電泳M蛋白陰性；腦脊液無色清亮，壓力正常，常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查正常，蛋白定性(+)，蛋白定量1 821 mg/L(參考值150～450 mg/L)；腦脊液電泳：IgG 388.0 mg/L(參考值4.8～58.6 mg/L)，ALB 1 113.80 mg/L(參考值139.00～246.00 mg/L)，IgG生成指數(shù)0.83(參考值0.3～0.7)，24 h CSF IgG合成率1 995.2 mg/L(參考值-33～60 mg/L)，寡克隆帶陰性。四肢肌電圖：四肢被檢肌呈神經(jīng)源性改變，雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)周圍運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，雙正中神經(jīng)末梢感覺傳導(dǎo)未引出，雙尺神經(jīng)末梢感覺傳導(dǎo)減慢，雙下肢神經(jīng)周圍運(yùn)動及末梢感覺傳導(dǎo)未引出(水腫)，雙脛神經(jīng)H反射未引出。SSEP:四肢深感覺傳導(dǎo)未引出。MEP:雙上肢皮層及脊髓刺激誘發(fā)電位未引出，雙下肢錐體束傳導(dǎo)未見異常。腹部彩超：肝彌漫性回聲改變，肝內(nèi)鈣化灶，膽囊壁增厚毛糙，膽囊息肉樣變。雙下肢深靜脈彩超未見異常。患者拒絕行腎穿刺活檢及周圍神經(jīng)組織活檢。擬診為CIDP合并腎病綜合征。

予以甲潑尼龍500 mg，1次/d沖擊治療3 d，后階梯式減量至60 mg/d潑尼松口服維持治療，輔以營養(yǎng)神經(jīng)、利尿消水腫、改善微循環(huán)、護(hù)胃等對癥支持治療，患者水腫及肢體麻木無力較前改善后出院。

2 討論

CIDP合并腎病綜合征臨床少見[1-3]，國內(nèi)未見類似報道。CIDP的診斷目前仍為排除性診斷。本例患者為老年女性，起病緩慢，逐漸進(jìn)展加重，首發(fā)癥狀為雙下肢水腫，隨后出現(xiàn)進(jìn)展性左右對稱性肢體無力伴痛溫覺減退，病程進(jìn)展超過8周，腦脊液呈蛋白-細(xì)胞分離，四肢神經(jīng)源性肌電圖改變，周圍運(yùn)動和感覺傳導(dǎo)速度減慢，相關(guān)檢查排除其他原因引起的周圍神經(jīng)病，并且糖皮質(zhì)激素治療有效，符合2010年中國慢性CIDP診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但該患者首發(fā)癥狀為雙下肢明顯凹陷性水腫，而ALB降低，尿蛋白(+)，尿本周蛋白λ可疑陽性，尿κ及λ輕鏈增高，因此考慮為CIDP合并腎病綜合征。國外曾報道類似一例以雙下肢水腫為首發(fā)癥狀的CIDP患者，患者除水腫及輕度蛋白尿外，尿素、肌酐正常，后經(jīng)腎活檢證實(shí)存在局灶性節(jié)段性腎小球硬化，考慮CIDP合并腎病綜合征[1]。

目前國外研究認(rèn)為CIDP與腎病綜合征可能有共同的發(fā)病機(jī)制，CIDP合并腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制有以下3種。①共同表位抗原假說：基因研究表明腎小球足細(xì)胞和周圍神經(jīng)施萬細(xì)胞表達(dá)共同的抗原表位，共同的目標(biāo)抗原介導(dǎo)的免疫過程可以同時損害腎臟和周圍神經(jīng)[4-7]。②促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)消耗假說：EPO是一種由腎臟合成的神經(jīng)營養(yǎng)因子，能促進(jìn)軸突生長、修復(fù)和髓鞘形成，減少毒物的有害影響。腎損害導(dǎo)致EPO合成減少，從而影響神經(jīng)修復(fù)[8]。③T細(xì)胞及淋巴細(xì)胞功能紊亂假說：CIDP病理生理過程中活化的T細(xì)胞激活巨噬細(xì)胞，侵噬周圍神經(jīng)施萬細(xì)胞基底膜和髓鞘，造成脫髓鞘損傷；同時活化T細(xì)胞分泌的循環(huán)細(xì)胞因子/血管通透因子(如白介素-2、血管內(nèi)皮生長因子等)可以增加腎小球毛細(xì)血管對陰離子蛋白的通透性，從而導(dǎo)致蛋白尿、低蛋白血癥、水腫[5,9-10]。研究[1, 3-6,8-9,11-14]發(fā)現(xiàn)CIDP合并的腎病綜合征多數(shù)是膜性腎病，也有合并局灶性節(jié)段性腎小球硬化、微小病變性腎病、纖維性腎小球腎炎的報道。因此當(dāng)CIDP患者合并肢體水腫時，應(yīng)及時考慮到可能合并腎臟損害。

CIDP是最常見的可治性免疫介導(dǎo)的慢性神經(jīng)病，目前我國推薦激素治療、靜脈用免疫球蛋白及血漿置換作為一線治療方法。CIDP和腎病綜合征皆為免疫性疾病，并對糖皮質(zhì)激素都有良好反應(yīng)。因此早期診斷、激素沖擊或糖皮質(zhì)激素治療對于預(yù)防不可逆的軸突損傷和促進(jìn)功能恢復(fù)非常重要。

[1] HENDERSON RD,HEALY HG,MCCOMBE PA,et al.Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy and severe peripheral oedema: a renal explanation[J].J Clin Neurosci,2000,7(2):148

[2] OH J,KIM SM,SUNWOO IN.A case of acute polyneuropathy with nephrotic syndrome showing transient proximal sensory conduction defects[J].Yonsei Med J,2012,53(2):446

[3] SUNG WK,JEONG JU,BANG KT,et al.Fibrillary glomerulonephritis combined with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].Kidney Res Clin Pract,2015,34(2):117

[4] QUEK AM,SOON D,CHAN YC,et al.Acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with focal segmental glomerulosclerosis[J].J Neurol Sci,2014,341(1/2):139

[5] D'AGATI VD,KASKEL FJ,FALK RJ.Focal segmental glomerulosclerosis[J].N Engl J Med，2011，365(25):2398

[6] Girolami F,Galassi G,Furci L，et al.Coincident chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and focal segmental glomerulosclerosis: a common autoimmunity? [J].Clin Exp Nephrol,2010,14(3):294

[7] FILIPPONE EJ,KANZARIA M,BELL R,et al.Secondary membranous nephropathy associated with guillain-barré syndrome[J].Case Rep Nephrol Urol,2013,3(1):34

[8] SMYTH S,MENKES DL.Coincident membranous glomerulonephritis and chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: questioning the autoimmunity hypothesis[J].Muscle Nerve,2008,37(1):130

[9] SOUAYAH N,CROS D,STEIN TD,et al.Relapsing Guillain Barré syndrome and nephrotic syndrome secondary to focal segmental glomerulosclerosis[J].J Neurol Sci,2008,270(1/2):184

[10]SAVIN VJ,SHARMA R,SHARMA M,et al.Circulating factor associated with increased glomerular permeability to albumin in recurrent focal segmental glomerulosclerosis[J].N Engl J Med,1996,334(14):878

[11]MALLUCCI G,FRANCIOTTA D,ZARDINI E,et al.Efficacy of cyclophosphamise in anti-contactin-1 antibodies associated with choric inflammatory demyelinating polyneuropathy and membranous glomerulonephritis:a case report[J].J Peripheral Nervous System,2016,21(Suppl):S18

[12]IZYCKI LF,DOS SANTOS I,SCOLA RH,et al.Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy(CIDP) in a patient with hashimoto's disease(HD) and possible minimal renal lesion[J].J Neurol Sci,2015,357(1):E69

[13]CHEN KH,CHANG CT,HUNG CC.Glomerulonephritis associated with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].Ren Fail,2006,28(3):255

[14]MOBBS RJ,TUCK RR,HURLEY B.Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy associated with membranous glomerulonephritis:case report[J].J Clin Neurosci,2000,7(5):454