琥珀膽堿致成人麻醉后蘇醒延遲1例

劉遷 唐國(guó)強(qiáng) 鐘麗梅

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院麻醉科 四川 自貢 643000）

1.病例介紹

患者，男性，59歲，身高169cm，體重60kg。以“喉癌手術(shù)后半年，檢查發(fā)現(xiàn)喉部新生物1+周”入院，入院專(zhuān)科檢查患者間接喉鏡提示喉體位置正常彈響存在，會(huì)厭無(wú)紅腫，雙側(cè)室?guī)o(wú)肥厚，聲門(mén)區(qū)呈術(shù)后改變，無(wú)狹窄，前份可見(jiàn)光滑肉芽狀新生物，雙側(cè)梨狀窩對(duì)稱(chēng)、形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。余耳、鼻、咽部未見(jiàn)明顯異常。心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)、血凝、胸片未見(jiàn)明顯異常，半年前于外院行喉癌手術(shù)，術(shù)后曾行放化療治療（具體不詳），診斷“喉癌術(shù)后、喉部新生物待診”，于全麻下行支撐喉鏡下喉部腫物切除術(shù)。

入室后開(kāi)通外周靜脈，心電監(jiān)護(hù)BP120/67mmHg，HR81次/分，RR18次/分，spO297%。檢查患者意識(shí)清楚，體型中等，頭頸活動(dòng)度正常，張口度約3橫指，喉結(jié)稍高，無(wú)面部解剖異常，無(wú)義齒，無(wú)藥物過(guò)敏史，雙肺呼吸音清晰對(duì)稱(chēng)。準(zhǔn)備完成后，以咪達(dá)唑侖2mg iv，芬太尼0.15mg iv 琥珀膽堿（司可林）90mg iv，異丙酚100mg iv快速誘導(dǎo)，約2～3分鐘后開(kāi)始喉鏡直視插管，插管順利，插入ID6.5mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，插管完成后給予3%七氟醚吸入維持并給予瑞芬太尼40ug Iv后開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為10分鐘，手術(shù)完成后停止所有藥物使用，手術(shù)結(jié)束30min后未觀察到患者有自主呼吸，僅有輕微心率增快，考慮患者所用藥物為短效藥物，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明顯異常，查體雙側(cè)瞳孔等大等圓(排查中樞神經(jīng)系統(tǒng)原因)，立即查血?dú)夥治?，血?dú)夥治鰴z查結(jié)果正常（排查內(nèi)環(huán)境如CO2低下、電解質(zhì)紊亂等因素），繼續(xù)觀察（考慮藥是否藥物代謝異常，由于我院條件有限，所以并未能肌松監(jiān)測(cè)），再次觀察30分鐘后患者心率增快，血壓升高，有微弱呼吸（潮氣量?jī)H20ml），給予異丙酚50mg iv后繼續(xù)控制通氣，并重新回顧患者術(shù)前情況，仔細(xì)翻看患者術(shù)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽堿酯酶顯示168U/L，正常值為4000～11000U/L（酶法），證實(shí)患者有膽堿酯酶低下癥。追問(wèn)家族史未遇見(jiàn)類(lèi)似疾病?？紤]為患者膽堿酯酶低下，導(dǎo)致琥珀膽堿降解緩慢所致，帶管送入PACU控制通氣，并給予1.5%七氟醚吸入兩小時(shí)后患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量500ml，呼吸頻率21次/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，停藥清醒后撥出氣管導(dǎo)管，術(shù)后隨訪無(wú)特殊，3d后出院。

2.討論

琥珀膽堿（司可林）除極化肌松藥，起效快，作用迅速，靜注60～90S達(dá)高峰，呼吸肌作用充分恢復(fù)僅需6～12min。該藥副作用較多，但是由于起效迅速，維持時(shí)間短，目前仍在臨床上使用，靜脈注射后，即為血液和肝中的丁酰膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)水解，先分解成琥珀酰單膽堿，再緩緩分解為琥珀酸和膽堿，成為無(wú)肌松作用的代謝物，只有10%～15%的藥量到達(dá)作用部位.約2%以原形，其余以代謝物的形式從尿液中排泄。血濃度半衰期為2～4分鐘。假性膽堿酯酶是由肝臟合成，主要存在于血漿中，當(dāng)肝臟疾病，高齡，雌激素，單胺氧化酶抑制劑，細(xì)胞毒藥物，抗膽堿酯酶藥，抗腫瘤藥物，甲氧氯普胺等可以使此酶量減少或活性降低，酶活性或數(shù)量明顯降低時(shí)可以導(dǎo)致相應(yīng)藥物肌松作用時(shí)間的延長(zhǎng)[1]。經(jīng)過(guò)血漿膽堿酯酶降解藥物如琥珀膽堿（司可林）、米庫(kù)氯銨等肌松藥的降解異常常常是由兩種原因造成：一是患者肝功能受損導(dǎo)致產(chǎn)生的膽堿酯酶數(shù)量明顯下降，二是患者膽堿酯酶數(shù)量正常，但是酶的基因改變，導(dǎo)致酶的活性異常，直接影響藥物的降解，常常與患者家族隱性遺傳有關(guān)[4]。

本例患者，術(shù)前無(wú)骨、肌肉疾病，無(wú)肝、腎功能損害，術(shù)前未服用影響酶活性的藥物，但患者半年前曾行放化療治療，其他家族成員無(wú)琥珀膽堿的麻醉史，患者血漿膽堿酯酶嚴(yán)重低下及本次術(shù)后的臨床表現(xiàn)，我們考慮為琥珀膽堿（司可林）降解緩慢，肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者蘇醒延遲。至于患者出現(xiàn)血漿膽堿酯酶嚴(yán)重低下的原因，結(jié)合患者初次手術(shù)病史、家族史及放化療高危因素我們考慮為患者放化療后所導(dǎo)致，遺憾的是由于患者初次喉癌手術(shù)并非我院手術(shù)，未能追查到患者膽堿酯酶異常是否既往一直存在，還是與患者喉癌術(shù)后放化療有關(guān)。同時(shí)在麻醉處理上也存在不當(dāng)，首先術(shù)前訪視中患者肝功能基本正常，因此忽略了患者膽堿酯酶的異常，才導(dǎo)致了司可林的使用，使患者蘇醒延遲，同時(shí)由于我院條件有限，也沒(méi)有能對(duì)患者進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，當(dāng)使用琥珀膽堿后肌松時(shí)間顯著延長(zhǎng)時(shí)，有條件下應(yīng)該進(jìn)行肌松的監(jiān)測(cè)，以排除藥物因素，若沒(méi)有肌松監(jiān)測(cè)下麻醉醫(yī)師在排除患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如腦出血、腦水腫等），以及內(nèi)環(huán)境改變（過(guò)度換氣和其他原因引起的呼吸中樞抑制）后應(yīng)考慮到假性膽堿酯酶活性或數(shù)量異常的可能性，此時(shí)應(yīng)該輔助呼吸至肌松完全恢復(fù)，必要時(shí)輸入新鮮冷凍血漿可能有利于補(bǔ)充新鮮的假性膽堿酯酶，從而促使肌松恢復(fù)。

臨床麻醉中，麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視中需要態(tài)度認(rèn)真仔細(xì)，仔細(xì)了解患者的病情及術(shù)前內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，對(duì)于有肝臟疾病，長(zhǎng)期使用雌激素，單胺氧化酶抑制劑，細(xì)胞毒藥物，抗膽堿酯酶藥，抗腫瘤藥物，甲氧氯普胺等藥物患者在使用司可林等藥物時(shí)術(shù)前需特別關(guān)注患者血漿膽堿酯酶水平。

[1]MilerRD.米勒麻醉學(xué)[M]HXˉ小明，曾因明，譯.7版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社有限公司，2011：2293-2303.

[2]周益人，姜燕，金泉英.琥珀膽堿致患兒呼吸恢復(fù)延遲一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(7):715-715.

[3]陳家華，殷國(guó)平，杜秋，等.血漿膽堿酯酶水平對(duì)琥珀膽堿作用時(shí)效的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1998(3):38-38.

[4]江海霞，呂勝，劉進(jìn).假性膽堿酯酶缺乏致全麻后肌松恢復(fù)延遲1例[J].四川醫(yī)學(xué)，2006，27(12):1290-1290.