自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層支架植入術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護理

封華　陶淑珍　陳芳　沈佩兒

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層（SIDSMA）是指原發(fā)于腸系膜上動脈且不合并主動脈夾層的病變。1947年Bauersfeld[1]報道了第1例SIDSMA患者。隨著臨床對此病的不斷認識及CT血管造影術(shù)（CTA）的普及，越來越多的SIDSMA被及時發(fā)現(xiàn)，并且治療技術(shù)也在不斷發(fā)展，目前腸系膜上動脈支架植入術(shù)已成為其有效治療手段[2]。支架植入術(shù)后的護理是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及加速康復(fù)的重要一環(huán)?，F(xiàn)筆者回顧本院血管外科2013年1月至2016年12月收治的行腸系膜上動脈支架植入術(shù)的68例SIDSMA患者的臨床資料，將其治療方法、術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與護理措施總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組68例患者中男60例，女8例；年齡32～78（55.2±8.1）歲；臨床表現(xiàn)為腹痛62例，無癥狀6例；吸煙者33例，伴有高血壓24例、糖尿病3例、高血脂16例、動脈粥樣硬化18例，既往有心臟病3例、腹腔內(nèi)腫瘤2例（均已行外科開放性手術(shù)治療）。本組患者均由CTA明確診斷，依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將其分為5型，其中Ⅱ型8例（11.8%），Ⅲ型32例（47.1%），Ⅳ型13例（19.1%），Ⅴ型15例（22.1%）；病變累及腸系膜上動脈的分支動脈59例（86.8%）。

1.2治療方法本組3例Ⅴ型患者SIDSMA發(fā)生破裂大出血，家屬放棄治療自動出院。65例患者成功行血管腔內(nèi)支架植入術(shù)，從股動脈入路52例，肱動脈入路13例；術(shù)前均常規(guī)全身肝素化，經(jīng)穿刺點置入6F血管鞘，導(dǎo)絲導(dǎo)管超選擇插入腸系膜上動脈后造影，明確破口位置、夾層累及范圍及腸系膜遠端血供情況；結(jié)合術(shù)前CTA結(jié)果，選擇合適尺寸的支架（如果為假腔瘤樣擴張的Ⅴ型SIDSMA，則利用彈簧栓栓塞瘤體）；術(shù)后常規(guī)予低分子肝素、阿司匹林口服抗凝治療。

1.3并發(fā)癥及隨訪結(jié)果本組行支架植入術(shù)的65例患者術(shù)前發(fā)生腸缺血壞死行急診小腸部分切除術(shù)5例；術(shù)后發(fā)生穿刺點出血8例，穿刺點血腫5例，假性動脈瘤1例，短腸綜合征1例，持續(xù)高熱1例，正中神經(jīng)損傷1例；出院后隨訪10～28（17.3±4.2）個月，復(fù)查CTA腸系膜上動脈真腔通暢，支架遠端動脈血供良好，出現(xiàn)偶發(fā)腹痛、腹脹4例，但不影響生活，其余患者無再發(fā)腹痛。

2　術(shù)前并發(fā)癥防治護理

2.1SIDSMA破裂

2.1.1嚴密監(jiān)測血壓SIDSMA破裂大出血是最兇險的并發(fā)癥，直接危及患者生命?？刂蒲獕捍蠓炔▌覽3]，將血壓維持在130/80mmHg左右是護理重點。本組3例患者術(shù)前Ⅴ型SIDSMA發(fā)生破裂大出血，臨床均表現(xiàn)為腹痛加劇，情緒高度緊張、煩躁，呼吸、心率加快，血壓先高后降。護士密切觀察下及時通知醫(yī)生，落實所有搶救措施，后因家屬放棄治療自動出院。因此，護士要高度重視Ⅴ型SIDSMA患者的血壓變化，在入院時立即給予心電監(jiān)護，每30～60min定時監(jiān)測血壓及心率，并及時記錄，動態(tài)觀察血壓波動；要有預(yù)見性思維，有異常及時反饋給醫(yī)生，根據(jù)患者病情合理安排降壓藥物的時間及速度，病房備齊搶救物品和藥品。

2.1.2評估并控制疼痛疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展，即腸系上動脈內(nèi)膜、中膜是否繼續(xù)剝離，假腔是否繼續(xù)擴大[4]。本組患者均采用數(shù)字評定量表（NRS）對評估疼痛情況，Ⅱ～Ⅲ型SIDSMA患者疼痛評分為3～5分40例，Ⅳ～Ⅴ型患者為6分及以上28例。當評分為1～3分時患者情緒穩(wěn)定，不影響睡眠，無需止痛處理；評分為4～7分屬中度疼痛，必須采取藥物控制疼痛；8～10分為重度疼痛，影響血壓，危及患者生命，應(yīng)立即報告醫(yī)生采用強效止痛藥物控制疼痛。本組3例自動出院患者疼痛評分均在8分以上，床邊均備齊搶救藥品和物品，配合醫(yī)生積極搶救。

2.1.3心理護理，安撫情緒本組患者多數(shù)因急性腹痛入院，無思想準備，加之本身缺乏對該病的認識，且多為中年人群，是單位及家庭的頂梁柱，顧慮較多，常伴有緊張、焦慮的情緒。此時護士應(yīng)給予患者充分的心理關(guān)懷，耐心、細致地與患者溝通，讓患者了解自己的病情。消除患者的緊張情緒，一方面可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[5]；另一方面可增加患者的依從性，有利于患者配合治療。此外，護士還要加強與家屬的有效溝通，依靠社會支持系統(tǒng)共同幫助患者渡難關(guān)。

2.2腸道缺血壞死

2.2.1禁食，必要時胃腸減壓急性SIDSMA飲食護理的首要任務(wù)是禁食。護士要耐心向患者解釋禁食的目的是降低胃腸道血供的消耗，減輕腸道缺血，保證腸道休息。如醫(yī)囑為胃腸減壓，護士必須做好胃腸減壓管道的一系列護理。本組7例患者術(shù)前行胃腸減壓依從性良好，直至手術(shù)；5例患者擅自進食引發(fā)再次腹痛?；颊呓称陂g應(yīng)密切觀察血電解質(zhì)、血總蛋白、血清前蛋白、肌酐、皮下脂肪厚度等營養(yǎng)指標的動態(tài)變化[6]；保持患者口腔衛(wèi)生，做好口腔護理。慢性SIDSMA患者根據(jù)腹部癥狀可從禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)、軟飯逐步過渡到普通飲食[7]。

2.2.2腸外營養(yǎng)的護理營養(yǎng)的支持治療能保證機體正常代謝，保持組織器官功能，促進患者康復(fù)。68例患者均接受全胃腸外營養(yǎng)，在24h內(nèi)均勻輸入。由于各種營養(yǎng)物質(zhì)同時等量輸入，對機體氮源、能源及其他營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)處于持續(xù)均勻狀態(tài)，患者胰島素的分泌較為穩(wěn)定，血糖值也不會因輸入糖量時多時少有波動?；颊咝?4h輸液，所以夜班護士要加強巡視，病室溫度控制在25℃以下，一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然增多，神志改變，要懷疑非酮性高滲性高血糖昏迷[8]；若患者脈搏加速、面色蒼白及四肢濕冷，應(yīng)懷疑低血糖性休克，均應(yīng)送檢血糖或快速測量血糖，協(xié)助醫(yī)生積極處理。本組患者無上述癥狀發(fā)生。

2.2.3加強腹部體征的監(jiān)測腸道缺血壞死是SIDSMA兇險的并發(fā)癥，及早發(fā)現(xiàn)并及時處理能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。護士應(yīng)注意密切觀察患者腸蠕動情況，仔細觀察大便的性質(zhì)和量，有無伴隨腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，有無腹脹、腹痛加重。護士每班交接班時均聽診腸鳴音，當腸鳴音＜3次/min，要警惕腸缺血發(fā)生。本組5例患者發(fā)生腸缺血壞死，急診行小腸部分切除術(shù)，其中1例患者病程發(fā)展迅速，雖積極搶救急診手術(shù)，術(shù)中切除3min左右小腸，術(shù)后不可避免地發(fā)生短腸綜合征。

3　術(shù)后并發(fā)癥防治護理

3.1出血和血腫形成的護理出血是指血液沿著穿刺通道溢出皮外，浸透或染紅包扎紗布。血腫形成是指出血液聚集在皮下組織中，局部腫大，質(zhì)地硬，血腫處皮膚呈紫色。穿刺點血腫大多可自行吸收，但往往最易忽視對小血腫的觀察，使血腫變得越來越大，護理時應(yīng)注意密切觀察穿刺點有無滲血、小血腫，及時采用局部壓迫止血的方法，注意觀察患肢皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動情況。若穿刺點過高，則有形成腹膜后血腫的風(fēng)險，患者往往失血量大，又不易被識別，若不能及時診斷和治療，可因失血性休克而死亡，因此要密切注意觀察患者意識、血壓、心率以及是否有腹部包塊出現(xiàn)。本組65例患者行腸系膜上動脈支架植入術(shù)，為防止支架內(nèi)血栓形成常規(guī)予以抗凝、抗血小板治療，更易發(fā)生出血及血腫形成。本組13例患者術(shù)后均有穿刺點出血及局部血腫形成，予以積極處理，局部沙袋壓迫12h，穿刺點滲血局部較嚴重者予以皮下縫合止血，肢體制動12h以上。

3.2假性動脈瘤形成的護理臨床表現(xiàn)為穿刺部位捫及搏動性腫塊或聞及血管雜音伴周圍皮膚瘀斑，多數(shù)因術(shù)中多次穿刺或術(shù)后穿刺點護理不到位造成[9]。因此，術(shù)畢表皮穿刺點及進皮下血管穿刺點加壓包扎范圍要到位，加強觀察，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，如搏動性腫塊繼續(xù)增大，做好術(shù)前準備。本組1例患者發(fā)生假性動脈瘤，護士及時發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生立即壓迫穿刺點，并行彈力繃帶加壓包扎處理，5d后假性動脈瘤搏動消失。

3.3支架感染的護理腸系膜上動脈支架移植物感染自然病史為進行性動脈夾層壁破壞、破裂、出血或假性動脈瘤形成或膿毒性栓塞。支架植入到出現(xiàn)敗血癥癥狀的時間常在10d以內(nèi)，表明支架移植物常在植入時被污染上皮膚寄生菌，尤其在長時間或反復(fù)經(jīng)皮穿刺手術(shù)時。術(shù)后各種途徑也可發(fā)生菌血癥或敗血癥。早期感染可表現(xiàn)為全身中毒癥狀，高熱，WBC增多，腹部膿腫形成。本組1例患者術(shù)后1周持續(xù)高熱，體溫在38.5℃以上，后經(jīng)感染科醫(yī)生會診正確應(yīng)用抗生素后感染得到有效控制。因此術(shù)后5d的護理要密切監(jiān)測患者體溫，保持口腔衛(wèi)生，常用漱口液漱口；每班護士觀察口腔及全身皮膚有無感染灶，術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，作好會陰護理3次/d。細致周全的護理能在一定程度上避免患者術(shù)后發(fā)生菌血癥及敗血癥。

3.4正中神經(jīng)損傷的護理如果穿刺在肱動脈入路，或術(shù)后血腫形成都是發(fā)生正中神經(jīng)損傷的危險因素。臨床表現(xiàn)為拇指、示指、中指及無名指橈側(cè)感覺障礙，拇指、示指、中指屈指障礙[10]。損傷早期可做屈指動作檢查，神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查對早期損傷亦有提示作用。本組1例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷，原因主要是血腫對神經(jīng)的直接壓迫。因此，護士應(yīng)對穿刺處周圍血腫及滲血情況進行嚴密觀察，并觀察遠端皮膚溫度及顏色、手指活動及感覺，有無感覺麻木或者感覺缺失，術(shù)后避免局部壓迫力度過強、位置不準、時間過長等因素；若出血較明顯如有血腫，應(yīng)重新調(diào)整加壓力度，同時使用冰袋冷敷血腫處，標記血腫范圍動態(tài)觀察血腫的進展，從而有效控制出血及血腫，降低神經(jīng)損傷。

4　小結(jié)

SIDSMA常起病急驟及隱匿，多有不明原因的腹痛，易造成腸道缺血壞死和血管夾層破裂，危及生命。隨著診療技術(shù)的提高，SIDSMA能夠及時地被發(fā)現(xiàn)，且應(yīng)用微創(chuàng)的介入手術(shù)方法進行治療，極大地降低患者病死率。圍術(shù)期的細致護理，加強相關(guān)并發(fā)癥的觀察及認真落實各項護理措施可有效地預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，是患者康復(fù)的有力保障。

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