高齡孕婦危象的早期識別

(深圳市第七人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 深圳518081)

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將分娩年齡大于或等于35周歲的妊娠定義為高齡妊娠[1]。研究表明，女性35周歲以后生育能力和身體機能處于逐漸下降的狀態(tài)，受環(huán)境、社會中多種危險因素的長期影響，高齡孕婦發(fā)生不良妊娠結局的風險增加。高齡孕婦逐年增多目前已成為全球性問題，而我國由于生育政策調(diào)整致使高齡孕婦的問題尤為突出。目前我國的二胎政策開放，很多年齡較大的婦女緊跟時代潮流、懷上二胎、這就是導致目前臨床中高齡產(chǎn)婦數(shù)量不斷增多的原因。高齡孕產(chǎn)婦指的是年齡大于35歲的懷孕及生育婦女。高齡孕產(chǎn)婦與普通的產(chǎn)婦相比具有很多方面的特殊性、給產(chǎn)科的臨床工作帶來了很大的難度。高齡孕產(chǎn)婦在懷孕與生產(chǎn)的過程中很容易發(fā)生并發(fā)癥，例如妊娠糖尿病、妊娠高血壓等，還有來自各方面的壓力，使孕婦的生活質(zhì)量大打折扣，從而嚴重損害孕產(chǎn)婦的身體健康與新生兒的身體健康。所以,對于臨床上的高齡孕婦來說，對其實施全面的孕期管理和其危象進行早期識別與處理意義重大。 2018年是國家“全面二孩”政策實施的第三年。全國高齡孕產(chǎn)婦的比例從24.5%上升到31%，孕產(chǎn)婦的平均年齡也從27歲攀升到 29歲。目前我國高齡孕產(chǎn)婦生育出生缺陷兒的比例明顯上升。伴隨“二孩”井噴，伴之而來的是高齡高危孕產(chǎn)婦比例也急速攀升，風險增大。權威調(diào)查顯示，全國孕產(chǎn)婦死亡率明顯增加，比同期增長30.6%。伴隨妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓、妊娠期急性心肌梗死、妊娠期糖尿病、羊水栓塞、新生兒窒息增高。深究其原因為基層醫(yī)療機構孕期保健未到位、水平低下，危重癥早期識別能力不足是其主要原因之一。提高基層醫(yī)療機構產(chǎn)科醫(yī)生對高齡高危產(chǎn)科的早期識別及處理能力是我國目前產(chǎn)科醫(yī)生面臨的最大問題，廣大的基層產(chǎn)科醫(yī)務工作者，急切要求盡早掌握一種創(chuàng)新的、準確的早期識別高齡孕婦危象的技術和規(guī)范化處理的能力。如果產(chǎn)科醫(yī)生有一套能夠早期識別危象的評估體系，迅速而準確的對危象進行早期診斷并進行及時干預治療，可以有效降低母兒死亡率和致殘率，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量，但對于危象的早期識別既是產(chǎn)科醫(yī)護工作者最重要卻又是十分難以掌握的一項技能?，F(xiàn)從國外和國內(nèi)對高齡產(chǎn)婦的早期識別的文獻進行闡述：

1　國外高齡孕婦危象的早期識別

國外對高齡孕婦危象的早期識別的進展：主要是出現(xiàn)了有許多指南性文件：其中有關聯(lián)的危象指南如：2018 年昆士蘭臨床指南[2]：原發(fā)性產(chǎn)后出血，通過措施減少對產(chǎn)婦的出血。 2018年澳大利亞孕期保健指南中對肥胖和高齡是GDM與2型糖尿病的易患因素，但以肥胖和久坐的生活習慣為主，因此GDM在育齡期女性中的發(fā)病率正不斷上升。GDM作為孕期最常見的并發(fā)癥之一，盡管全球范圍內(nèi)關于該病已有許多大規(guī)模的研究，但目前對于該疾病的一些認識還存在一定爭議。2018年FIGO共識指南：植入性胎盤譜系疾病，對多次剖宮產(chǎn)引起的問題加以重視。2018年NHMRC/PSANZ臨床實踐指南：胎動減少孕婦的管理，以防止死胎的發(fā)生。2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)發(fā)布了最新的GDM指南。2017年ACOG實踐簡報：剖腹產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩。2017年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院《臀先露的管理》的指南。2017年KSFP臨床指南：血液惡性疾病患者生育能力保留。2017年ACOG實踐簡報：產(chǎn)后出血。2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會：分娩過程中限制干預措施的建議。2017年ACOG：妊娠期和產(chǎn)后嚴重高血壓急性發(fā)作的急診治療。2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會：分娩過程中限制干預的措施。呼吁對低風險孕婦減少干預，為孕婦提供更舒適的分娩體驗。學會建議“低風險”是指臨床上無藥物干預的適應證。內(nèi)容包括潛伏期的產(chǎn)程管理、足月胎膜早破、人文關懷、常規(guī)人工破膜、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)時補液、分娩體位及第二產(chǎn)程呼吸和用力方法等。2016年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會：產(chǎn)后出血指南。2016年美國：妊娠期乙型肝炎的篩查、治療及垂直傳播的預防指南，2016年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟：妊娠期糖尿病實用指南。2016年法國ACOG：自發(fā)性早產(chǎn)的管理法。2016年美國母胎醫(yī)學會：羊水栓塞指南。2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG):產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦安全管理共識。2015年FIGO：產(chǎn)時胎兒監(jiān)護指南解讀。2015年美國心臟協(xié)會(AHA)：孕婦心臟驟停。2015 年4 月，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ROCG)： 發(fā)布了關于降低妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞疾病發(fā)生風險的診療指南，對高齡孕婦在孕前血栓風險評估、易栓癥合并妊娠的診療、預防血栓形成的時機和持續(xù)時間，以及預防措施等方面做了更新，闡述更為詳盡。近年來，隨著婚育年齡推遲，超重和肥胖人群比例上升，硬脊膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩增加，現(xiàn)代分娩人群的特點發(fā)生了明顯變化。2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)、美國母胎醫(yī)學會：發(fā)布“安全避免初次剖宮產(chǎn)共識”。分娩過程中避免不必要的干預，成為一種共識。

2　國內(nèi)對高齡孕婦危象的早期識別

國內(nèi)高齡孕婦危象的早期識別的進展：也是出現(xiàn)有許多指南性文件，如：2018年：孕前和孕期保健指南。2017年：孕產(chǎn)期心身障礙臨床路徑。孕產(chǎn)期心身障礙(PSD)是指由孕產(chǎn)婦心理問題誘發(fā)的軀體化功能性障礙。孕產(chǎn)期PSD可誘發(fā)妊娠相關疾病，不僅影響胎兒正常發(fā)育，還可導致早產(chǎn)、自然流產(chǎn)及產(chǎn)后相關并發(fā)癥，對分娩方式、產(chǎn)程及新生兒健康，亦產(chǎn)生極大影響。產(chǎn)生上述不良影響的基本因素是孕產(chǎn)婦的心理問題，直接臨床表現(xiàn)為孕產(chǎn)期PSD，普遍出現(xiàn)多夢、易醒、入睡困難、尿頻、惡心、嘔吐、胃脹、便秘、胸悶、心悸、口干、肌肉酸痛12項軀體功能障礙癥狀。2016年：妊娠合并心臟病的診治專家共識。2016年：妊娠期急性心肌梗死處理指南。2016年：新生兒窒息診斷的專家共識。2016年：新生兒重度窒息瀕死兒復蘇方法的建議。2015年：妊娠期高血壓疾病診治指南。

3　高齡孕產(chǎn)婦的風險

3.1高齡孕產(chǎn)婦的風險之一：是剖宮產(chǎn)率與產(chǎn)后出血增加

近年來我國女性平均生育年齡較前后推2歲，為28.18歲，伴隨著二孩政策的施行，未來高齡產(chǎn)婦將會在臨床中更為多見，高齡產(chǎn)婦更易發(fā)生不良妊娠結局，如胎兒生長受限(FGR)、早產(chǎn)、死胎等,同時由于產(chǎn)道、產(chǎn)力等因素限制，合并癥。并發(fā)癥發(fā)生率高，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯升高,產(chǎn)后出血發(fā)生率為2%～12%,然而其實際發(fā)生率可能遠高于此，產(chǎn)后出血者為33.7%.大于1500 mL者占3.9%，由于剖宮產(chǎn)術中出血較陰道分娩明顯增多，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率更高，因此，理論上高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中、術后產(chǎn)后出血發(fā)生率還要高于上述數(shù)字，未來很長一段時間里，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血都將是產(chǎn)科醫(yī)生關注的焦點。

3.2高齡孕產(chǎn)婦的風險之二：是増加了病理妊娠

研究表明隨著孕婦年齡増長，血管彈性降低，血液黏稠度增大，心理壓力大等，高齡孕婦妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率可達7%-14%[2]，子宮肌層動脈血管硬化范圍増加以及血管萎縮性改變，限制了胎盤血流，加之多次流產(chǎn)、刮宮等異常孕產(chǎn)史，均増加了高齡孕婦發(fā)生前置胎盤的危險性[3]。由于胰島素受體及胰島素親和力下降，動脈硬化胰腺缺血、肥胖等影響，妊娠期糖尿病發(fā)生率也增加，高齡產(chǎn)婦軟產(chǎn)道組織彈性減退，骨盆韌帶功能退化。骨產(chǎn)道擴張能力下降，加之存在不良孕產(chǎn)史，心理負擔重，導致子宮收縮乏力，造成產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血，以及胎兒的循環(huán)、呼吸受影響，致使胎兒窘迫，孕產(chǎn)次數(shù)增加,多次宮腔操作及感染。致子宮肌纖維損傷，結締組織增多，影響子宮的縮復功能，可導致產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。

3.3高齡孕產(chǎn)婦的風險之三：是對圍產(chǎn)兒結局的影響

高齡婦女卵子易發(fā)生畸變，受精卵分裂時染色體不分離機會增加，致胎兒染色體畸變率増高，故生育畸形兒和智力低下兒的風險升高，加之多次流產(chǎn)經(jīng)歷、患婦科炎癥或腫瘤等疾病，發(fā)生異位妊娠、自然流產(chǎn)概率增加，均是高齡婦女難孕難育的高危因素[4]。高齡婦女一旦受孕將視為珍貴胎兒，尤其農(nóng)村和流動經(jīng)產(chǎn)婦憑以往的分娩經(jīng)驗，忽略了定期產(chǎn)前檢查，妊娠期合并癥或并發(fā)癥未能得到及時診治，未能經(jīng)過正規(guī)的孕婦學校健康指導，不能有效的控制體質(zhì)量，巨大兒，過期妊娠、早產(chǎn)兒及低體質(zhì)量兒發(fā)生率增加，圍產(chǎn)兒病死率也隨之升高。

3.4高齡孕產(chǎn)婦的風險之四：是分娩方式的變化

高齡女性的妊娠并發(fā)癥隨著年齡増長而增加，骨盆、韌帶功能減退，軟產(chǎn)道彈性下降以及精神心理等因素的影響，使得高齡經(jīng)產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢。隨著剖宮產(chǎn)和麻醉技術的提高，妊娠與分娩期的各種高危因素均已成為剖宮產(chǎn)的合理指征，避免了陰道試產(chǎn)的風險，因而初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的例數(shù)也在不斷增加。瘢痕子宮再次妊娠分娩易發(fā)生多種風險，如子宮破裂、胎盤植入、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血、手術并發(fā)癥等可危及母嬰安全[5]，加之近年來醫(yī)患關系緊張，對于瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩醫(yī)生多抱審慎態(tài)度，給予試產(chǎn)的機會較少，這也是剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因。

4　高齡孕婦按照2018年《孕前和孕期保健指南》規(guī)范孕期保健五點要求是[6]

4.1仔細詢問孕前病史，重點詢問是否患有糖尿病、慢性高血壓、肥胖、腎臟及心臟疾病等，詢問既往生育史；本次妊娠是否為輔助生殖治療受孕；兩次妊娠的間隔時間；明確并記錄高危因素。

4.2評估并告知高齡孕婦的妊娠風險，包括流產(chǎn)、胎兒染色體異常、胎兒畸形、妊娠期高血壓疾病、GDM、胎兒生長受限(FGR)、早產(chǎn)和死胎等。

4.3規(guī)范補充葉酸或含葉酸的復合維生素；及時規(guī)范補充鈣劑和鐵劑，根據(jù)情況可考慮適當增加劑量。

4.4高齡孕婦是產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的重點人群。重點檢查項目包括：

(1)妊娠11～13周+6應行早孕期超聲篩查：胎兒NT、有無鼻骨缺如、NTD等。

(2)預產(chǎn)期年齡在35～39歲而且單純年齡為高危因素，簽署知情同意書可先行NIPT進行胎兒染色體非整倍體異常的篩查；預產(chǎn)期年齡≥40歲的孕婦，建議絨毛穿刺取樣術或羊膜腔穿刺術，進行胎兒染色體核型分析和(或)染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis，CMA)。

(3)妊娠20～24周，行胎兒系統(tǒng)超聲篩查和子宮頸長度測量。

(4)重視GDM篩查、妊娠期高血壓疾病和FGR的診斷。

4.5年齡≥40歲的孕婦，應加強胎兒監(jiān)護，妊娠40周前適時終止妊娠。

5　高齡孕婦最多見的十大危象早期識別特征作者進行了如下總結：

5.1妊娠合并心臟病的早期識別特征(1)心功能(1～2)：一般體力活動不受限制(I級)；一般體力活動輕度受限制，活動后心悸、輕度氣短、休息時無癥狀(II級)。(2)心功能(3～4)：一般體力活動明顯受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸輕困難(III級)；嚴重受限，不能進行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難表現(xiàn)(IV級)。(3)妊娠合并心律失常：孕前已確診病史；心電圖報告。(4)妊娠合并房顫：第一心音強弱不等；心律絕對不齊；脈搏次數(shù)明顯少于心搏數(shù)(短絀脈)；P波消失，350～600次/分f波，RR間期絕對不等。(5)妊娠合并先天性心臟?。涸星凹粗加衅髻|(zhì)性心臟??；勞累后出現(xiàn)心悸、氣喘、乏力、紫紺；可聽到Ⅱ～Ⅲ級心臟雜音；心電圖；超聲心動圖確診類別。

5.2妊娠合并妊娠期高血壓早期識別特征(1)妊娠合并原發(fā)性高血壓?。菏湛s壓>140 mmHg,或舒張壓>90 mmHg；間隔4小時2次測量舒張壓>90 mmHg；舒張壓不隨情緒而發(fā)生變化。(2)高血壓160/90：1收縮壓>160 mmHg,或舒張壓>90 mmHg；2間隔4小時2次測量舒張壓>90 mmHg；舒張壓不隨情緒而發(fā)生變化。(3)妊娠高血壓疾?。涸?0周后首次出現(xiàn)高血壓；收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；無蛋白尿。(4)妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前發(fā)現(xiàn)；收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。(5)子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)；收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；隨機尿蛋白≥(+)。(6)慢性高血壓伴子癇前期輕度：慢性高血壓孕婦；孕20周前無蛋白尿，孕20周后尿蛋白≥(+)。(7)子癇前期重度：妊娠20周后；出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；隨機尿蛋白≥(+)；持續(xù)性頭痛、眼花。(8)慢性高血壓伴發(fā)子癇前期重度：有慢性高血壓病史；孕20周后尿蛋白≥(+)；收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg。(9)子癇：子癇前期基礎；抽搐。

5.3高齡孕婦妊娠合并妊娠期急性心肌梗死早期識別特征胸痛或壓迫感；低血壓；心電圖ST段抬高、壓低、T波倒置。

5.4高齡孕婦妊娠合并妊娠期糖尿病早期識別特征(1)娠合并糖尿病(不用藥)：空腹血糖FBG≥5.1 mmol/L；2.OGTT任一項≥(5.1、10.0、8.5)mmol/L。(2)娠合并糖尿病(用藥)：肥胖；空腹血糖FBG≥5.1 mmol/L；OGTT任一項大于(5.1、10.0、8.5)mmol/L。(3)妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒：不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者；尿糖強陽性(++++)尿酮體(++)；血糖升高多在16.7～33. 3 mmol/L；高酮血癥5 mmol/L；電解質(zhì)紊亂；代謝性酸中毒(血pH<7.35)。

5.5高齡孕婦妊娠合并羊水栓塞早期識別特征(1)子癇前期基礎；(2)抽搐、出血；(3)低氧血癥、低血壓、凝血功能障礙三聯(lián)征；(4)胎心減速、基線變異消失、心動過緩。

5.6高齡孕婦產(chǎn)后出血早期識別特征(1)胎兒娩出后24 h內(nèi)出血；(2)陰道分娩者出血量≥500 mL；(3)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000 mL。

5.7高齡孕婦產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞性疾病早期識別特征(1)患肢脹痛、壓痛；(2)D-二聚體高于正常；(3)超聲血流圖像示股靜脈異常聲像。

5.8高齡孕婦急性肺栓塞早期識別特征(1)猝死；(2)呼吸困難、胸痛、暈厥、紫紺；(3)單側(cè)下肢腫脹或雙側(cè)靜脈曲張；(4)突然休克；(5)D-二聚體升高。

5.9高齡孕婦Ⅲ類胎監(jiān)異常早期識別特征(1)反復性晚期減速(基線變異缺失)；(2)反復性變異減速(基線變異缺失)；(3)胎兒心動過緩(基線變異缺失)；(4)正弦波形。

5.10高齡孕婦妊娠合并新生兒窒息早期識別特征(1)1或5 min Apgar評分≤7分；(2)臍動脈血pH<7.15。

6　總結與展望

為了進行孕婦高危妊娠早期進行識別，作者總結產(chǎn)科合并癥43種，產(chǎn)科并發(fā)癥32種，共計75種。對高危妊娠孕婦進行高危量化評分，篩查出高危孕婦，將其納入加強監(jiān)護對象群，并引起高度重視；然后進行簡單客觀而實用的特征性識別；最后再根據(jù)國內(nèi)外與產(chǎn)科有關的最新指南(54種)[7]，對產(chǎn)科危象的產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后各階段進行診斷及處理，并提出注意事項。通過對產(chǎn)科高危妊娠早期識別，達到減少產(chǎn)科風險的發(fā)生，達到母嬰平安的目的。先高危評分，后進行特征性識別，輔以形象化附圖，按最新國內(nèi)外指南分產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后階段處理。文字共40萬字，匯編成書《產(chǎn)科危象早期識別及處理》一書，于2017年10月由北京名世紀傳媒有限公司(河南科技出版社)出版發(fā)行。書中首次創(chuàng)新，把產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥的早期識別征分別集中一個卡片上，并由深圳北科生物轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品，2018年4月28日在深圳市舉行的“全國產(chǎn)科危象早期識別與處理高級研討班”上進行了詳細介紹，但目前還沒有在全國醫(yī)院使用。