單靈芝李 嫦李 冰沈一平
免疫性血小板減少癥(immune thrombocytope- nia,ITP)是一組體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞和生成受抑的臨床綜合征,有急性和慢性兩類。慢性ITP(chronic immune thrombocytopenia,CITP)指血小板減少持續(xù)超過12個月,多見于成年人,臨床上治療難度較大,治療效果不理想。沈一平是浙江省名中醫(yī),學(xué)驗俱豐,通過20多年的臨床觀察和經(jīng)驗總結(jié),認(rèn)為CITP的病因病機責(zé)之風(fēng)熱毒侵襲,入血傷絡(luò)。筆者現(xiàn)將其治療經(jīng)驗整理如下。
“風(fēng)者,百病之始也?!薄帮L(fēng)者,百病之長也。”“八風(fēng)發(fā)邪,以為經(jīng)風(fēng),觸五臟,邪氣發(fā)病?!保ā饵S帝內(nèi)經(jīng)》)由此沈老師認(rèn)為風(fēng)邪是CITP起病的先導(dǎo),其他邪氣往往依附于風(fēng)邪而侵襲人體[1]。沈老師認(rèn)為,中醫(yī)所講的風(fēng)邪,不單指傷風(fēng),還包括西醫(yī)一些病毒、病菌的侵入感染;詢問CITP患者病史,起病前往往有上呼吸道感染癥狀,表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、頭痛身痛、鼻塞流涕、咳嗽痰白、無汗、苔白口不渴、脈浮緊或身熱不惡寒、有汗不暢、咽喉紅腫、口干渴、咳嗽咳痰黃、舌偏紅、脈浮數(shù)等。
沈老師認(rèn)為風(fēng)邪與CITP關(guān)系可從以下三方面展開論述:從發(fā)病季節(jié)看,該病多發(fā)于春季,風(fēng)為春令主氣?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰:“春氣者病在頭,春善病鼽衄。”從臨床癥狀來看,多表現(xiàn)為皮膚、黏膜廣泛的青紫斑點,重者為瘀斑,伴鼻衄、齒衄等,歸屬體表及肺經(jīng),與風(fēng)為陽邪,其性輕揚,升散開泄,有向上向外之勢,易傷人體的上部及肌膚極為相符。正如《素問》云:“傷于風(fēng)者,上先受之?!薄兜は姆ā吩疲骸帮L(fēng)之傷人,在肺臟為多?!币蚍螢槿A蓋,主一身之表,外合皮毛。風(fēng)邪致病,首先犯表。從病情演變程度看,CITP患者可由散在的大小不一的紫斑迅速發(fā)展成片,鼻、齒出血不止,重者腦出血而危及生命。這種變化多端、部位不定、錯綜復(fù)雜的變化與風(fēng)性善行而數(shù)變的特性一致。
沈老師臨床觀察發(fā)現(xiàn),CITP患者感受風(fēng)邪發(fā)病后,病情遷延不愈,風(fēng)邪轉(zhuǎn)化為熱毒之邪,入血傷絡(luò),日久損及人之正氣。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“邪之所湊,其氣必虛……故邪之所在,皆為不足?!标悓嵐Α锻饪普凇氛f:“葡萄疫……感受四時不正之氣,郁于皮膚不散,結(jié)成大小青紫斑點,……久則虛人,斑漸方退。”綜上所述,沈老師提出了“伏風(fēng)”假說,認(rèn)為CITP患者皆屬于本虛標(biāo)實證候,多由內(nèi)傷正虛,風(fēng)邪與燥、熱等邪氣合而乘虛侵襲,或余邪未清,蘊伏于肌膚、經(jīng)絡(luò)、血脈的風(fēng)邪,日久郁而化火。正如劉完素《素問玄機原病式》“六氣皆從火化論”所言:“風(fēng)木可以同化兼化。”風(fēng)可以同化為火,且“風(fēng)火皆屬陽,多為兼化”?;鸷笠缀臍鈩友换飩?,而成氣陰兩虛。內(nèi)外風(fēng)火相合,致使血液不循常道,或上溢于口鼻諸竅,或下泄于前后二陰,或滲出于肌膚。且風(fēng)邪易深傳臟腑,入里化燥,耗傷精血、陰液,致使病情反復(fù),纏綿難愈;臨床上CITP的紫癜時輕時重、或隱或現(xiàn),病癥經(jīng)久不愈,也正是其伏風(fēng)伏作不定、稽留難除的表現(xiàn)。風(fēng)邪化為熱毒侵襲,入血傷絡(luò)損及正氣是CITP的主要病機[2],故祛除風(fēng)熱毒之邪,則其病將愈。
沈老師治療CITP強調(diào)以祛風(fēng)清熱解毒止血為治療大法,擬定協(xié)定基本方。該方以荊芥、防風(fēng)為君藥,疏散風(fēng)邪外邪從表而解,避免與他邪同化為熱邪入血,二藥合用還具有發(fā)散郁火、升陽解毒的功效;且荊芥、防風(fēng)同為風(fēng)藥,能行血中氣滯,防止瘀點瘀斑的進一步形成?!侗静菥V目》曰:“荊芥沫服,能治吐血;燒服,治口鼻出血。”藥理學(xué)證明,荊芥有明顯的抗補體作用,炒炭有止血作用[4];防風(fēng)水提液能明顯提高機體非特異性免疫功能,也具有止血作用[5]。方中金銀花涼散風(fēng)熱,清熱解毒為臣藥,一方面加強荊芥、防風(fēng)疏散風(fēng)邪的作用,一方面通過清熱毒涼血而達到止血的目的?!侗静輦湟罚骸扒鍩峤舛荆a虛,療風(fēng)養(yǎng)血止渴。”[6]方中茜草、生地榆、仙鶴草、小薊涼血止血,CITP患者病久,脾氣虛弱,統(tǒng)攝無權(quán),血溢脈外,米仁、山藥、白術(shù)為佐藥健脾益氣止血。生地、熟地、山茱萸、麥冬、女貞子、墨旱蓮、枸杞子為佐藥滋陰降火止血,無花果、蒲公英、甘草調(diào)和諸藥,是沈老師的護胃經(jīng)驗組合在此基本方上的辨證加減。
病例1 患者王某,男,48歲,因“發(fā)現(xiàn)血小板減少10余年,發(fā)熱3天”于2017年1月2日擬“血小板減少癥”收住入院?;颊?0年前體檢時血常規(guī)示血小板55×109/L,行骨髓及組織病理學(xué)檢查,診斷為免疫性血小板減少癥(ITP),當(dāng)時無特殊不適,未予重視診治,其后10余年多次復(fù)查示血小板波動在50~60×109/L,自覺無明顯不適。3天前患者出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,最高達38.5℃,伴全身皮膚散在瘀點瘀斑,頭暈乏力,面色少華,鼻塞頭痛,咳嗽,咳痰少色黃,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血常規(guī)示:血小板24×109/L?;颊邽榍筮M一步治療,門診收住入院。入院后予開林抗感染等對癥治療,體溫未明顯下降。3天后復(fù)查血常規(guī)示:血小板25×109/L,查體:全身仍有新發(fā)瘀點瘀斑,面色蒼白,無華;患者訴感乏力明顯,懶言,食后腹脹,納差,夜寐欠安,大便稀溏,小便無殊,舌淡胖紫暗,苔薄白,脈浮細(xì)無力。沈老師辨證為風(fēng)熱毒侵襲,入血傷絡(luò),日久傷及脾氣,建議在祛風(fēng)清熱解毒止血的基礎(chǔ)上,佐以健脾益氣祛濕。擬方:荊芥、防風(fēng)各5g,板藍根 12g,金銀花 20g,茜草、生地榆、仙鶴草、小薊、黨參各12g,米仁、山藥各 25g,白術(shù) 20g,無花果 15g,蒲公英 10g,夜交藤 30g,酸棗仁 15g,蒼術(shù)5g,石菖蒲9g,陳皮、甘草各6g。停用西藥。服藥7劑后,查血常規(guī)示:血小板40×109/L。體溫逐漸降至正常,神疲乏力、夜寐欠安、大便稀溏癥狀好轉(zhuǎn),但納呆,食欲不振。在原方基礎(chǔ)上加減,加強護胃,助消化。擬方:荊芥、防風(fēng)各3g,金銀花15g,茜草、生地榆、仙鶴草、小薊、黨參各12g,米仁、山藥各25g,白術(shù)20g,夜交藤30g,酸棗仁15g,陳皮6g,無花果15g,蒲公英 10g,香茶菜、麥芽、谷芽各 15g,甘草 6g。服藥7貼,查血常規(guī)示:患者血小板70×109/L。諸癥均好轉(zhuǎn),四肢皮膚瘀點瘀斑全消退,納谷漸增,出院后,門診原方加減配藥,服藥至今,諸癥皆消,復(fù)查血小板恢復(fù)正常。
按:患者確診ITP10余年,久病內(nèi)傷正虛,外感風(fēng)邪,轉(zhuǎn)化為熱毒之邪,乘虛侵襲,入血傷絡(luò),日久傷及脾氣,故起病前有惡寒發(fā)熱等表證,轉(zhuǎn)化為熱毒傷血絡(luò),表現(xiàn)為皮膚散在瘀點瘀斑,傷及脾氣后,證見頭暈乏力、面色少華。舌淡胖紫暗,苔薄白,脈浮細(xì)無力。證屬風(fēng)熱毒侵襲,入血傷絡(luò),傷及脾氣。治以祛風(fēng)清熱解毒止血,佐以健脾。方中荊芥、防風(fēng)辛散透達、疏風(fēng)散邪為君,板藍根、金銀花清熱毒涼血止血為臣,佐以茜草、生地榆等止血,患者腹脹、大便稀溏,佐以黨參、米仁、蒼術(shù)等健脾祛濕,患者夜寐欠安,加以夜交藤、酸棗仁安神,再以無花果、蒲公英護胃,甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診時患者上訴癥狀好轉(zhuǎn),但感納呆,食欲不振。在原方基礎(chǔ)上加麥芽、谷芽振奮胃氣,助消化。
病例2 患者楊某,女,26歲。因“反復(fù)皮膚瘀點瘀斑1年余”,于2017年1月16日來我院門診就治。患者1年余前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘀點瘀斑,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查血常規(guī)示:血小板3×109/L,后行骨髓常規(guī)等檢查,診斷免疫性血小板減少癥。期間反復(fù)感冒,瘀點瘀斑時有新發(fā),予丙種球蛋白、激素等治療,血小板可上升至 60~70×109/L,但 3~4 天后又下降至10×109/L以下,改為強的松長期口服治療,效果不明顯,且患者出現(xiàn)口腔潰瘍、上腹部隱痛的癥狀。遂轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。癥見:神清,精神軟,乏力,全身可見鮮紅色斑點斑塊,滿月臉,兩顴潮紅,煩熱,有汗,咽喉紅腫疼痛,口渴喜飲冷水,手足心熱,便秘,舌干紅,少苔,脈浮細(xì)數(shù)。沈老師診斷為紫癜,證屬風(fēng)熱毒侵襲,入血傷絡(luò),日久陰虛。治以祛風(fēng)清熱解毒,滋陰降火止血。擬方:荊芥、防風(fēng)各3g,金銀花20g,茜草 12g,生地榆 10g,仙鶴草 15g,小薊 10g,山藥 30g,知母 12g,鱉甲 7g,熟地 15g,麥冬、女貞子、墨旱蓮各12g,枸杞子10g,無花果15g,蒲公英10g,甘草6g。沈老師指出,激素類藥物按中醫(yī)的辨證,屬純陽燥烈之品,入里會化熱,作用于陰虛血熱型患者會加劇體內(nèi)的熱象,使陰陽失和。逐漸停激素,同時服用上訴方藥14余劑,患者全身新出瘀點瘀斑較前明顯減少,自覺精神、煩熱癥狀較前好轉(zhuǎn),復(fù)查血常規(guī),血小板達30×109/L,在原方基礎(chǔ)上加減,加強養(yǎng)陰填精力度,并適當(dāng)佐以陳皮理氣。擬方:荊芥、防風(fēng)各3g,金銀花 15g,茜草 12g,生地榆 10g,仙鶴草 15g,小薊 10g,知母 8g,鱉甲 7g,生地 9g,熟地 15g,山茱萸12g,麥冬 15g,女貞子 20g,墨旱蓮 12g,枸杞子、無花果各15g,蒲公英10g,陳皮、甘草各6g。加減服藥1月余,血小板計數(shù)明顯上升至50×109/L,效不更方,加減治療1年余,上述不適癥皆消,感冒亦少發(fā),血小板穩(wěn)定在80~90×109/L,至今仍在間斷加減服用上述中藥維持治療。
此案屬于風(fēng)熱毒侵襲,入血傷絡(luò)發(fā)病后,加上長期使用純陽燥烈之品,日久耗傷精血、陰液,故出現(xiàn)鮮紅色斑點斑塊,兩顴潮紅,煩熱,有汗,咽喉紅腫疼痛,口渴喜飲冷水,手足心熱,便秘,舌干紅,少苔,脈浮細(xì)數(shù)。證屬風(fēng)熱毒侵襲,入血傷絡(luò),日久陰虛。治以祛風(fēng)清熱解毒,滋陰降火止血。在協(xié)定基礎(chǔ)方上加知母、鱉甲、熟地、麥冬、女貞子、墨旱蓮、枸杞子滋陰降火。復(fù)診上訴癥狀好轉(zhuǎn),原方基礎(chǔ)上,加強養(yǎng)陰填精力度,佐以陳皮理氣,全方滋而不膩。
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