分級診療制度下應用改良張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折

劉斌（甘肅省成縣人民醫(yī)院骨科 甘肅 隴南 742500）

按照國務院辦公廳關于推廣分級診療制度建設的指導意見，髕骨骨折為四肢常見多發(fā)骨折一類。這類疾病的治療被劃分在縣級二甲級公立醫(yī)院及以下診療機構診療進行，為此，回顧2010年1月—2015年1月間，筆者采用改良張力帶鋼絲內固定方法治療髕骨骨折39例，術后均獲得滿意的臨床效果，治療全過程完全在分級診療考核評價標準以內。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組病例39例，男26例，女13例，年齡16～67歲，其中16～50歲11例，51～67歲28例。左側21例，右側18例。車禍致傷9例，滑到致傷30例，均為閉合性髕骨骨折。安髕骨骨折分類[2]：橫斷骨折5例，粉碎性骨折33例，縱行骨折1例。術前查體：均為分離移位骨折，關節(jié)腫脹明顯，膝關節(jié)伸直功能受限。X線正側位片見骨折均為分離移位骨折，骨折分離3mm以上，關節(jié)面不平整超過2mm。手術適應癥明確，手術時間為受傷后12h～3d。

1.2 手術方法

本組病例患者均術前留置導尿，采用連續(xù)硬膜外麻醉。取仰臥位，患肢驅血后近端充氣止血帶止血，壓力50kp，時長90min。取髕骨下緣橫弧形皮膚切口，切口弧頂在髕骨下極下（1～1.5）cm，兩側至側方中點。切開皮膚、皮下組織，向遠近端分離，顯露髕骨前面，股四頭肌肌腱，髕腱及兩側擴張部。通過骨折線及兩側撕裂的擴張部徹底清除關節(jié)內血腫及碎骨塊，并多次生理鹽水沖洗關節(jié)腔。明確髕骨骨折類型、骨折線、髕骨骨碎塊及關節(jié)面移位情況。預對合骨折塊及各小骨碎塊，大號布巾鉗或尖嘴復位鉗加持對合骨碎塊，助手幫助下對合小的骨碎塊，并依據骨碎塊大小及數量，應用（1.0～1.8）mm克氏針臨時固定。檢查暫時固定穩(wěn)定后，多次活動屈曲膝關節(jié)。膝關節(jié)過伸位雙手單指通過兩側擴張部撕裂口進入膝關節(jié)腔，探查髕骨關節(jié)面（對于肥胖、膝關節(jié)緊張，手指無法進入者，或者手感不強的初學者，可術中應用C型臂X線透視機正側位像下透視）。見髕骨關節(jié)面平整后，屈膝30°位，用2～4枚2.5mm克氏針自髕骨緣垂直骨折線穿入，對側髕骨緣穿出，其中至少有兩枚克氏針相互平行。用18#鋼絲環(huán)繞各枚克氏針頭尾捆扎固定。也可以于同一克氏針頭尾間鋼絲捆扎或者不同克氏針間“8”字捆扎固定。去臨時固定克氏針，反復活動膝關節(jié)，觀察髕骨內固定是否穩(wěn)定，再次檢查髕骨關節(jié)面，確定關節(jié)面光整，內固定滿意后，折彎克氏針頭尾部呈150°左右角度，大力鉗剪除克氏針折彎部以外部分，反轉克氏針斷端，呈“爪”形尖端指向膝關節(jié)后側。反復沖洗膝關節(jié)腔，直到沖洗液清亮后吸引器吸干凈關節(jié)腔內沖洗液，縫合修補髕前筋膜及兩側擴張部，關閉關節(jié)腔，逐層關閉切口。加壓包扎膝關節(jié)，去止血帶。

2.結果

術后患者隨訪（10～24）月，平均14.5月，39例手術切口及骨折均一期愈合。X線片提示骨折愈合良好，髕骨面光整。骨折愈合時間（7.7～18）w。隨訪時膝關節(jié)功能逐漸恢復良好，屈曲120°以上，伸展0°～5°，股四頭肌張力正常。未發(fā)現骨折再移位，內固定松動，鋼絲及克氏針斷裂情況，無內固定排異反應及切口和軟組織感染發(fā)生。改良Bost man評估標準評分：優(yōu)31例、良8例，術后6月均27分。35例（14～24）月局麻下小切口去除內固定物。

3.討論

髕骨骨折治療原則是最大限度地保留其關節(jié)面的形態(tài)，力爭使骨折解剖復位，關節(jié)面平整，給予較牢固內固定，早期活動膝關節(jié)，恢復關節(jié)功能，防止創(chuàng)傷性關節(jié)退變的發(fā)生和發(fā)展。當前醫(yī)改提出的分級診療制度要求我們醫(yī)療衛(wèi)生人員在有限的醫(yī)療資源范圍內進行民眾的醫(yī)療救助，把衛(wèi)生資源最大化、最優(yōu)化和最合理化。髕骨骨折占全身骨折10%，在三級診療中，定位于縣級二級甲等醫(yī)療機構及以下機構診療范圍內，髕骨骨折的治療多種多樣，如可吸收螺釘聯(lián)合可吸收縫合線張力帶環(huán)扎內固定[3]；空心螺釘加張力帶鋼絲內固定[4]；加壓鋼絲固定技術輔助螺釘固定及鋼絲固定技術加輔助髕骨爪內固定，但與改良張力帶鋼絲內固定術治療髕骨骨折相比，上述多種治療方法均以不同的方式、方法固定骨折，符合人體生物力學，在骨折術后功能鍛煉中也能承受一定牽引力，臨床效果肯定；但是以上選用的多種內固定材料費用昂貴，給患者及社會加重了醫(yī)療負擔；有的內固定材料應用后，在二次去除內固定物時需再次住院，選用大切口手術完成，給患者加重手術創(chuàng)傷；兩種以上內固定材料進入人體同一部位，提高了排異反應、感染率、骨折不愈合及延遲愈合的概率；同時，上述手術過程復雜，加長醫(yī)療衛(wèi)生人員學習周期，明顯加大手術風險。

當前分級診療制度下，髕骨骨折應用改良張力帶鋼絲內固定術，能完全滿足制度標準；滿足髕骨骨折內固定生物力學性能，術后療效良好，能早期關節(jié)功能鍛煉，提早恢復良好膝關節(jié)功能；愈合后方便小切口去除內固定物，有效縮短住院日；整個治療過程費用在各種髕骨骨折內固定手術治療中最低，很好節(jié)省醫(yī)療資源。

[1]榮國威，翟桂華，骨科內固定.第三版 —北京：人民衛(wèi)生出版社 ，1995：1-2.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學—3版—北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.9：749.

[3]洪海平，衛(wèi)小恩，等.可吸收螺釘聯(lián)合縫合線張力帶環(huán)扎內固定治療髕骨骨折 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，10，25卷10期51.

[4]（美）卡內爾（Canale，S.T），（美）貝蒂（Beaty，J.H）原著者；王巖，唐佩福譯.坎貝爾骨科手術學，第12版，第6卷.創(chuàng)傷骨科—北京：人民軍醫(yī)出版社，2015，1：2486-2493.