纖維鼻咽鏡在鼻咽癌血清學(xué)篩查中的應(yīng)用

邱漢華 盧玉強(qiáng) 凌偉 張潔珍

鼻咽癌是指發(fā)生在鼻咽部黏膜的惡性腫瘤，患者早期可無(wú)任何異常表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)不同程度的鼻塞、鼻部出血、頭痛、耳鳴等一系列癥狀。由于鼻咽癌的病灶十分隱匿，早期患者無(wú)任何特異性癥狀，患者就診時(shí)即處于鼻咽癌中晚期。因此，提高鼻咽癌臨床篩查技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)早期診斷是鼻咽癌診治中的關(guān)鍵。2014年12月～2017年1月我們采用纖維鼻咽鏡對(duì)1 400例以血清學(xué)篩查檢出EB病毒抗體 （VCA-IgA）陽(yáng)性的疑似鼻咽癌患者進(jìn)行檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2014年12月～2017年1月我所血清學(xué)篩查檢出EB病毒抗體 （VCA-IgA）陽(yáng)性的疑似鼻咽癌患者1 400例，全部病例均來(lái)自廣東省四會(huì)市。臨床表現(xiàn)為不同程度的鼻塞、鼻出血、頭痛、耳鳴等癥狀。其中男875例，女525例；年齡30～70歲，平均46歲。

1.2 方法 門(mén)診鼻咽癌篩查對(duì)象，采靜脈血做EB病毒抗體血清學(xué)檢查，篩查檢出EB病毒抗體陽(yáng)性者即為鼻咽癌高危人群（抗體滴度＞1∶10），接受纖維鼻咽鏡檢查。發(fā)現(xiàn)異常者對(duì)其進(jìn)行MRI檢查及取活體組織送病理檢查，MRI檢查和病理組織學(xué)診斷送由廣東中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院完成。

2 結(jié)果

應(yīng)用纖維鼻咽鏡檢查血清學(xué)篩查檢出EB病毒抗體陽(yáng)性的疑似鼻咽癌患者1 400例，檢出鼻咽癌21例，男16例，女5例，男女之比為3∶1，診斷檢出率為1.5﹪。鼻咽癌原發(fā)病灶部位位于頂后壁、前壁、側(cè)壁分別為 11例（52.4﹪）、2例（9.5﹪）、8例（38.1﹪）。病理診斷21例均為鼻咽部低分化鱗狀細(xì)胞癌。

3 討論

鼻咽癌在我國(guó)發(fā)病率較高，是十大惡性腫瘤之一。鼻咽癌的發(fā)病具有明顯的地域性特點(diǎn)，有資料統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)約60﹪的鼻咽癌發(fā)生在華南地區(qū)，尤其在廣東省四會(huì)市，因此又被稱為“廣東癌”。許多鼻咽癌患者都有家族史，另外，飲食習(xí)慣也與鼻咽癌發(fā)病率有關(guān)。男性居多，約為女性的2～3倍。可發(fā)生于各年齡段，發(fā)病年齡大多為30～70歲。研究表明，鼻咽癌30歲開(kāi)始發(fā)病率急劇上升，40～60歲是發(fā)病的高峰期，65歲以后人群發(fā)病率又開(kāi)始逐漸下降[1]。因?yàn)楸茄什康奈恢帽容^隱蔽，鼻咽癌早期癥狀較復(fù)雜，故容易誤診或漏診，當(dāng)作一般的鼻炎診斷和治療。同時(shí)鼻咽癌在早期原發(fā)癌灶很小或不明顯時(shí)，就已經(jīng)發(fā)生頸部淋巴結(jié)和顱部神經(jīng)性轉(zhuǎn)移，鼻咽癌的發(fā)展速度很快，如果在發(fā)病初期不能夠及早醫(yī)治，到了中晚期會(huì)給患者帶來(lái)巨大的痛苦，甚至威脅生命。

鼻咽癌是源自于鼻咽部上皮組織中的一種惡性腫瘤，鼻咽癌初期癥狀不明顯，很容易被患者以及醫(yī)生忽略。鼻咽癌的癥狀包括流鼻血、流膿涕、鼻塞或者鼻咽管堵塞使聽(tīng)覺(jué)障礙，其中出血現(xiàn)象一般很少在早期患者中出現(xiàn)。逐漸出現(xiàn)的癥狀包括眼睛視物重疊感、顏面部疼痛和頭痛。由于鼻咽有一個(gè)很強(qiáng)的淋巴腺引流管流向雙側(cè)頸部，所以如果鼻咽癌擴(kuò)散，首先是頸部的淋巴結(jié)腫大[1]。早期鼻咽癌特異性的血清學(xué)篩查有助于及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行及時(shí)有效的治療，是提高鼻咽癌患者生存率的有效手段[2]。血清學(xué)EB病毒與鼻咽癌的發(fā)生有著密切關(guān)系，主要依據(jù)為可從鼻咽癌患者的活檢組織中找到EB病毒核酸及病毒抗原，另外，鼻咽癌患者血清中EA、VCA、MA、EBNA等EB病毒相關(guān)抗原的抗體水平高于普通人群。近年有報(bào)道[3]應(yīng)用雜交及聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)檢測(cè)鼻咽癌活檢組織中有EB病毒DNA特異性病毒mRNA或基因表達(dá)產(chǎn)物，證實(shí)了EB病毒在鼻咽癌發(fā)生中的重要作用。研究證實(shí)，EB病毒標(biāo)志物可作為鼻咽癌輔助診斷的重要指標(biāo)，目前已用于臨床的有血清EB病毒殼抗原-免疫球蛋白A（EBVCA-IgA）、EB病毒早期細(xì)胞內(nèi)抗原-免疫球蛋白A（EA-IgA）、EB病毒核抗原-免疫球蛋白A（EBNA-IgA）和EB病毒DNA酶抗體等。同時(shí)，還有一些很有利用價(jià)值的標(biāo)志物正在研究和探索中， EB病毒的相關(guān)指標(biāo)可以作為診斷鼻咽癌早期的標(biāo)志物[4]。鼻咽部病變檢查常規(guī)在間接鼻咽鏡下觀察，因一般鼻咽病變位置深，早期病變范圍隱蔽，間接鼻咽鏡常規(guī)檢查時(shí)，部分患者因?yàn)檫^(guò)分緊張，咽反射敏感或軟腭肥厚等原因，導(dǎo)致鼻咽部暴露不清，很難準(zhǔn)確檢查判斷，診斷存在一定的困難，使部分患者得不到早期診斷，失去了治療的最佳時(shí)機(jī)[5]。

目前纖維鼻咽鏡采用領(lǐng)先的光學(xué)和數(shù)字性技術(shù)，提供清晰的圖像，且圖像在屏幕上顯示，方便檢查醫(yī)師觀察鼻咽部異常改變。纖維鼻咽鏡無(wú)需對(duì)焦，自動(dòng)性調(diào)光，圖像反應(yīng)更快。纖維鼻咽鏡具備高質(zhì)素的光學(xué)顯像優(yōu)點(diǎn)，提供放大的畫(huà)面圖像，以十分逼真的顏色再現(xiàn)組織黏膜表現(xiàn)，更易于觀察患者鼻腔及鼻咽部的細(xì)微病變，優(yōu)勢(shì)明顯。由于鼻咽部位置深，結(jié)構(gòu)隱蔽，普通前鼻鏡檢查及間接鼻咽鏡檢查無(wú)法窺及鼻咽部的細(xì)微病變，所以纖維鼻咽鏡檢查在鼻咽部病變特別是鼻咽癌的早期診斷方面有著良好的應(yīng)用價(jià)值[6]?；颊呷∽换蚱脚P位，檢查準(zhǔn)備先要清除鼻腔內(nèi)的分泌物如鼻涕，作鼻咽部表面麻醉后，纖維鼻咽鏡操作者把細(xì)條狀管式纖維鏡經(jīng)前鼻孔進(jìn)路檢查，直視下入鏡達(dá)鼻咽部，調(diào)控內(nèi)鏡方向觀察角度，就可詳細(xì)觀察到鼻咽頂、鼻中隔后緣、兩側(cè)咽隱窩、咽鼓管隆凸以及咽鼓管的咽口粘膜是否光滑，粘膜的色澤是否正常，咽隱窩兩側(cè)是否對(duì)稱或有無(wú)新生物，觀察后鼻孔的兩側(cè)是否大小對(duì)稱，各個(gè)鼻道有無(wú)分泌物和新生物，各個(gè)鼻甲是否正常[7]。

纖維鼻咽鏡是以導(dǎo)光纖維為光源的細(xì)條狀、柔軟可以彎曲的內(nèi)窺鏡，檢查操作安全簡(jiǎn)便，只需在門(mén)診進(jìn)行檢查而無(wú)需住院[8]。纖維鼻咽鏡檢查具有圖像放大作用和吸引裝置。由于鼻咽癌多為低分化癌（低分化鱗狀細(xì)胞癌），病變組織早期多呈淡紅色，如果在間接鼻咽鏡檢查下憑醫(yī)師肉眼不易與周?chē)牧馨蜑V泡相區(qū)別，而纖維鼻咽鏡的分辨率高，容易發(fā)現(xiàn)異常細(xì)微的粘膜病變，纖維鼻咽鏡選配了彩色監(jiān)視器和攝錄像系統(tǒng)，使檢查部位的視野更清晰，并且檢查異常的粘膜病變可拍攝留下照片或錄像資料，便于提供圖片檢查結(jié)果和示教、隨訪及計(jì)算機(jī)貯存。纖維鼻咽鏡配有吸引裝置，一般病變表面常附有偽膜或分泌物，肉眼不易察覺(jué)，使用纖維鼻咽鏡可一邊吸引去除偽膜和分泌物，一邊觀察病變的改變，及時(shí)做出正確診斷。在檢查鼻咽部方面，纖維鼻咽鏡除具有鼻咽內(nèi)窺鏡的作用外，纖維鼻咽鏡鏡頭可向任何方向活動(dòng)，頻繁多角度觀察病變部位均不會(huì)受到影響，并且纖維鼻咽鏡帶有吸引裝置及活檢裝置的特點(diǎn)，對(duì)可疑的病變部位，可通過(guò)纖維鼻咽鏡鉗取活檢送病理檢查，使用更加方便[9]。纖維鼻咽鏡的鏡體比較輕巧、纖細(xì)和靈便，鏡體具有靈活的追隨性和很好的插入性，進(jìn)入鼻腔可十分接近病變部位，對(duì)鼻咽微細(xì)的改變都能清晰表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)鼻咽癌血清學(xué)篩查檢出EB病毒抗體陽(yáng)性高危人群更快速的診斷[10]。纖維鼻咽鏡檢查無(wú)明顯刺激、反應(yīng)輕微、檢查痛苦小，可對(duì)早期鼻咽部腫物、炎癥、異物患者做出更快的診斷，尤其對(duì)惡性腫物的早期診斷[11]。纖維鼻咽鏡檢查時(shí)患者的鼻腔、鼻咽部腫物的病變范圍內(nèi)界和下界較為明確，鏡體細(xì)軟可彎曲，患者不需要特殊體位，痛苦及創(chuàng)傷微小，對(duì)體弱的患者也可進(jìn)行檢查，操作簡(jiǎn)便，更利于在自然狀態(tài)下檢查鼻咽部的病變[12]。

目前纖維鼻咽鏡檢查異常者可馬上進(jìn)行鼻咽部活檢，纖維鼻咽鏡不受局部解剖因素的限制，鏡管末端可達(dá)病變的部位，窺視整個(gè)鼻咽部，視野清晰，可發(fā)現(xiàn)隱藏微小的鼻咽癌病灶，活檢鉗經(jīng)鼻腔進(jìn)入，操作自如，并準(zhǔn)確定位活檢，可提高鼻咽癌的早期發(fā)現(xiàn)率與診斷率[13]。纖維鼻咽鏡下的鼻咽部檢查及活檢，視野暴露好，準(zhǔn)確率高，可發(fā)現(xiàn)早期病變，配合影像學(xué)CT、MRI檢查為鼻咽癌的早期明確診斷提供可靠的檢查手段[14]。纖維鼻咽鏡解決了因間接鼻咽鏡檢查患者鼻咽敏感程度，人為間接鼻咽鏡使用熟練程度、使用方法或間接鼻咽鏡面過(guò)小，不能一次反映鼻咽部和鼻后孔全部情況等的影響。大部分患者對(duì)纖維鼻咽鏡檢查較為擔(dān)心，甚至出現(xiàn)恐懼心理，其實(shí)纖維鼻咽鏡檢查是一種十分簡(jiǎn)單的操作，只是經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡進(jìn)行觀察，檢查前已對(duì)鼻腔部進(jìn)行表面麻醉，在纖維鼻咽鏡通過(guò)鼻腔時(shí)會(huì)有輕微疼痛，部分患者會(huì)產(chǎn)生惡心欲吐的反應(yīng)，只要聽(tīng)從檢查醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)，大多數(shù)患者都會(huì)很好地配合檢查。常規(guī)鼻咽檢查過(guò)程是無(wú)創(chuàng)的，檢查或活檢后會(huì)產(chǎn)生小創(chuàng)面，但很快就會(huì)恢復(fù)[15]。

EB病毒抗體血清學(xué)方法篩查高危鼻咽癌人群，配合纖維鼻咽鏡檢查，視野暴露好，準(zhǔn)確率高，可發(fā)現(xiàn)早期微小病變，為鼻咽癌的早期診斷提供可靠的檢查手段。此法簡(jiǎn)單、快速、患者痛苦小，易于接受，不失為目前準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期鼻咽癌最有效的檢查方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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