和皮質(zhì)激素相關(guān)繼發(fā)性高血壓患者的臨床診斷及治療研究

蘇虹 胡文標 李爭明

（1南寧市紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣西 南寧 530000）

（2南寧市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū) 廣西 南寧 530000）

（3廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 廣西 南寧 530000）

1.引言

腎上腺皮質(zhì)激素（簡稱皮質(zhì)激素），按其生理作用特點分為鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素。鹽皮質(zhì)激素主要是醛固酮，是繼發(fā)性高血壓的重要原因之一。由皮質(zhì)激素導致的繼發(fā)性高血壓種類較多，常見的一種為原發(fā)性醛固酮增多癥（PA），PA在高血壓人群中患病率約占15%，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會腎上腺學組對PA進行研究，指出該疾病分泌醛固酮會造成心肌肥厚、腎功能受損及心力衰竭，較于原發(fā)性高血壓，該疾病對腎臟、心臟等高血壓靶器官的損害較為嚴重，提出對該類患者進行早期診斷和治療的必要性[1]。另一種常見的是庫欣綜合征（CS），李漢忠等指出，該疾病是由于機體長期暴露于異常增高的糖皮質(zhì)激素引起的疾病，主要分為促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性CS及ACTH非依賴性CS兩種。ACTH依賴性CS發(fā)病率較高，為80%～85%之間，且由于垂體分泌過多產(chǎn)生的占70%左右[2]。該研究主要對其中較常見的疾病類型的診斷方式和治療情況進行分析，以期在臨床診斷和治療中依照醫(yī)院情況選擇最合適的方式。

2.與皮質(zhì)激素相關(guān)繼發(fā)性高血壓癥狀及臨床診斷

2.1 原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）

PA即腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導致體內(nèi)潴鈉、排鉀、血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀。以往認為高血壓伴低血鉀是PA最典型癥狀，而近年數(shù)據(jù)顯示，PA患者中僅9%～37%有低鉀血癥。2016年高血壓指南強調(diào)，低血鉀對PA診斷的敏感性及特異性均較低，陽性預(yù)測價值不高，無法作為篩查PA的有效指標，推薦用立位醛固酮與腎素活性比值（ARR）作為PA篩查指標，口服鈉鹽負荷試驗、氟氫可的松試驗、生理鹽水試驗、卡托普利試驗、腎上腺CT、雙側(cè)腎上腺靜脈分段采血等檢查作出定性、定位診斷，對可疑家族性遺傳傾向者進行基因檢測。當前針對是否需要對所有高血壓患者實施PA檢查，學者間存在不同觀點，若一味對所有高血壓患者進行篩查，將增大醫(yī)療成本。劉文聰?shù)妊芯縋A時提到，該類患者臨床癥狀較多，血鉀正常的占50%，高血壓只是大部分PA患者早期癥狀，低血鉀被看作癥狀加重，持續(xù)性低鉀會進一步造成代謝性堿中毒，患者臨床表現(xiàn)主要為pH超過7.45，碳酸氫根32mmol/L以上[3]。隨著近年有關(guān)研究的深入，診斷PA的研究逐漸增多。曾偉芳等開展采用尿醛固酮篩查PA，通過測定患者血漿醛固酮濃度、血漿腎素活性，24h尿測定尿醛固酮，計算血醛固酮腎素活性比（ARR）、血漿腎素活性比（UARR），結(jié)果顯示，尿醛固酮的AUC為0.870，最佳切割值為12.95ug/24h，靈敏度和特異度為72.4%、85.2%，表明其診斷價值[4]。

2.2 庫欣綜合征（Cushing syndrome，CS）

CS是由多種原因引起腎上腺皮質(zhì)長期過度分泌糖皮質(zhì)激素導致的一種綜合征，又稱皮質(zhì)醇增多癥（hypercortisolism），臨床主要表現(xiàn)為向心性肥胖、多血質(zhì)外貌、滿月臉、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病、骨質(zhì)疏松等。皮質(zhì)醇增多癥診斷分三方面：確定疾病診斷、病因診斷、定位診斷。主要依賴典型的臨床癥狀、血漿皮質(zhì)醇水平和晝夜節(jié)律測定、24h尿游離皮質(zhì)醇測定、午夜唾液皮質(zhì)醇測定、地塞米松抑制試驗、血漿ACTH水平測定、去氨加壓素興奮試驗、促皮質(zhì)素釋放激素興奮試驗、蝶鞍區(qū)CT、腎上腺CT等檢查手段?？讋Ν偟妊芯恐赋?，診斷該疾病有兩個步驟，一是確定患者是否為皮質(zhì)醇增多癥，二是找出產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多癥的原因[5]。龐秀慧研究中，對該病診斷方法選擇內(nèi)分泌檢查，針對24h皮質(zhì)醇分泌均衡的患者，采用小劑量地塞米松抑制試驗，若患者表現(xiàn)無法抑制，證實為皮質(zhì)醇增多癥，反之為假性患者[6]。

3.相關(guān)疾病的治療

3.1 針對原發(fā)性醛固酮增多癥的治療

PA治療方法有多種。醛固酮瘤和單側(cè)腎上腺增生的患者可手術(shù)治療。隨著醫(yī)學進步，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸廣泛使用。李仙等進行手術(shù)治療的研究，對該類患者腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間平均為（105±60）min，術(shù)中出血量較低，獲得較好療效[8]。2016年高血壓指南推薦藥物治療適宜人群：術(shù)后療效差、不愿意或無法耐受手術(shù)、IHA、家族性醛固酮增多癥、單個或多發(fā)腎上腺結(jié)節(jié)影像學未見異常者，藥物首選螺內(nèi)酯，依普利酮為備選；阿米洛利、氨苯蝶啶、CCB、ACEI、ARB類藥物、β-受體阻滯劑對PA患者的血壓控制也有一定療效。朱理敏等介紹對患者采用以螺內(nèi)酯為主的聯(lián)合藥物治療。結(jié)果表明，治療后患者血鉀明顯提升，基礎(chǔ)空腹血糖明顯下降，并未產(chǎn)生其他不良反應(yīng)[7]。表明PA藥物治療的有效性，因為PA患者大多表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺增生，對此類患者選擇保守治療，螺內(nèi)酯降低血壓的同時，改善高醛固酮血癥對心肌和血管的毒性，降低心力衰竭和心肌梗死發(fā)生率。臨床研究也證實對醛固酮腺瘤手術(shù)治療不一定得到有效的治療效果，而螺內(nèi)酯藥物的使用，是一種鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑進行受體競爭性的治療，該藥物能夠?qū)颊叩难獕?、血鉀含量合理控制，促進患者癥狀改善。

3.2 針對庫欣綜合征的治療

CS治療方法主要是外科手術(shù)。湯坤龍等對該類患者進行腹腔鏡腎上腺手術(shù)，結(jié)果所有患者手術(shù)均成功，傷口愈合良好，尿皮質(zhì)醇與術(shù)前相比顯著降低。但提出此類患者術(shù)后可能存在急性腎上腺皮質(zhì)功能減退的情況，建議為患者采用氫化可的松治療[9]。這與謝松波[10]的研究結(jié)論相似。其次是局部放射治療，大多作為術(shù)后輔助治療；還有類固醇合成抑制劑、糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑等藥物治療，但對腫瘤、垂體、腎上腺病變幾乎無作用。

4.結(jié)語

和皮質(zhì)激素相關(guān)繼發(fā)性高血壓類型較多，診斷和治療方式存在差異，在實際診斷及治療過程中，應(yīng)排除其他合并癥產(chǎn)生的疾病因素，同時患者選擇保守治療還是手術(shù)治療更應(yīng)尊重患者的意愿并結(jié)合其癥狀表現(xiàn)，保障患者生活質(zhì)量。本文對近幾年的相關(guān)結(jié)論進行了綜述，希望在將來的研究中可起到重要作用。

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[1]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會腎上腺學組.原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32(3)：188-195.

[2]李漢忠，張玉石.皮質(zhì)醇增多癥的靶腺處理[J].中華泌尿外科雜志，2017，38(4).

[3]劉文聰，王德林，程慶豐，等.原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷及治療觀察[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015(18)：2674-2676.

[4]曾偉芳，沈玉婧，李華，等.尿醛固酮及尿醛固酮與血漿腎素活性比在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中的價值[J].中華高血壓雜志，2014(1).

[5]孔劍瓊，李南方，祖菲亞，等.22例皮質(zhì)醇增多癥的臨床研究[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2014，23(1)：64-67.

[6]龐秀慧.探討皮質(zhì)醇增多癥的臨床表現(xiàn)和內(nèi)分泌檢查的意義[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14(24)：135-136.

[7]朱理敏，龔艷春，林伯賢，等.原發(fā)性醛固酮增多癥患者藥物治療隨訪分析[J].中華高血壓雜志，2013(6)：531-535.

[8]李仙，貝為新，彭妍，等.原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)治療研究[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27(13).

[9]湯坤龍，李路鵬，王亮，等.氫化可的松在后腹腔鏡手術(shù)治療皮質(zhì)醇增多癥圍手術(shù)期的應(yīng)用研究[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2014(6)：503-505.

[10]謝松波.皮質(zhì)醇增多癥36例臨床手術(shù)治療體會[J].世界最新醫(yī)學信息文摘：連續(xù)型電子期刊，2013(35)：103-103.