耳鳴聲音治療院外管理模式研究進(jìn)展△

欽苓　華瑋　韓朝

耳鳴是指在無外界聲源或電刺激情況下耳內(nèi)或頭顱內(nèi)產(chǎn)生的主觀聲音感覺，是一種聽覺感知的錯(cuò)覺。美國聽力學(xué)會(huì)對(duì)耳鳴的定義是指非外部聲音產(chǎn)生的聽覺感知，常被形容為嘶嘶聲、嗡嗡聲、口哨聲或鈴聲等[1]。耳鳴誘因包括聽力下降、聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病、突發(fā)性聾、藥物耳毒性、抑郁癥等[2-3]。橫斷面研究中耳鳴的患病率為7.6%～20.1%，其中10%對(duì)患者生活造成影響，1.6%重度受影響，嚴(yán)重失能者占0.5%[4]。縱向研究顯示5年耳鳴新增發(fā)病率為5.7%～8.3%，10年耳鳴累積發(fā)病率為12.7%[5-6]，且這個(gè)數(shù)字可能過于保守，因?yàn)橹挥?0%～15%耳鳴患者尋求醫(yī)療幫助[4]。其他歐洲國家、日本、亞非中等收入及低收入國家發(fā)病率都相似，因此耳鳴是全球性問題[7]。

治療耳鳴首先應(yīng)是病因治療，如耳部疾病或相應(yīng)全身疾病的治療等。但由于耳鳴發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，大部分耳鳴無法確定病因。對(duì)于病因不明確、病因明確但久治不愈、病因治愈后仍遺留長期嚴(yán)重耳鳴者應(yīng)綜合治療，通過轉(zhuǎn)移患者對(duì)耳鳴的注意力，減輕耳鳴給患者帶來的苦惱及對(duì)生活的影響。耳鳴是一種聲音感覺，可以通過特殊的方法用其他聲音來減輕它對(duì)患者所造成的煩擾，這就是耳鳴的聲音療法。該療法運(yùn)用聲音治療原理來減輕患者的痛苦，背景聲可以完全掩蔽耳鳴，也可以部分掩蔽耳鳴，使之強(qiáng)度降低、性質(zhì)改變；或者不掩蔽耳鳴，與耳鳴聲共存。不管哪種方式，其目的都是幫助患者減輕對(duì)耳鳴的察覺和感受[8]。下文遵循聲音治療發(fā)展的趨勢(shì)及方法并對(duì)其在我國的開展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1　聲音治療在耳鳴治療中的發(fā)展歷程及理念

19世紀(jì)初，法國醫(yī)師Marc提出應(yīng)用外源性聲音來緩解耳鳴。1961年，Beed的掩蔽聲學(xué)療法，對(duì)100例患者進(jìn)行研究，但因只有暫時(shí)性效果，未得到廣泛應(yīng)用。1976年，Vernon開始系統(tǒng)地在臨床上應(yīng)用外界掩蔽聲音治療耳鳴。此后，Jastreboff又將聲音治療作為習(xí)服治療(tinnitus retraining therapy， TRT)的主要方法之一，取得較好的臨床療效[9]。一般而言，應(yīng)用聲音來治療耳鳴，有2種基本的途徑，一種是制造背景聲音，減弱患者聽覺中樞對(duì)耳鳴聲音的分辨和感知，從而降低耳鳴對(duì)患者所造成的煩擾。常用的背景聲包括：電臺(tái)噪聲、風(fēng)扇聲、白噪聲和某些自然聲，如鳥叫聲、吹風(fēng)聲、水流聲、海浪聲等。另一種是用能吸引注意力的聲音來分散患者對(duì)自己耳鳴聲的關(guān)注，從而減少對(duì)它的感知，包括演講、電子有聲讀物、脫口秀等。不管哪種方式，背景聲都可以幫助患者減弱對(duì)耳鳴的察覺和感受。臨床上公認(rèn)有效的聲音治療方法有完全掩蔽療法和不完全掩蔽療法，其中不完全掩蔽療法屬于習(xí)服療法的治療方式之一[10]。

1.1完全掩蔽療法

1.1.1治療理念完全掩蔽療法是聲音治療領(lǐng)域中較早提出的一種生理性療法，具有簡(jiǎn)便、安全、無明顯不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。利用外界聲音來抑制耳蝸或聽神經(jīng)自發(fā)性興奮增強(qiáng)的活動(dòng)[11]。通過對(duì)患者耳鳴性質(zhì)的系統(tǒng)測(cè)試，包括耳鳴聲音類型匹配、耳鳴主調(diào)匹配、耳鳴響度匹配、耳鳴掩蔽曲線及耳鳴殘余抑制試驗(yàn)，再選擇與耳鳴音調(diào)響度相匹配的特定外界聲作為掩蔽聲，由醫(yī)師指導(dǎo)聆聽掩蔽聲以達(dá)到抑制耳鳴或緩解耳鳴癥狀的目的[12]。必要時(shí)可采用耳鳴掩蔽儀器、助聽器、人工耳蝸或者其聯(lián)合裝置來掩蔽耳鳴。治療時(shí)間一般為30～60 min/次，2～3次/d。

1.1.2效果評(píng)價(jià)耳鳴患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，因而掩蔽常結(jié)合心理和松弛治療。孟照莉等[13]對(duì)35例耳鳴患者進(jìn)行耳鳴掩蔽結(jié)合心理咨詢治療，半年后有效率為45%。余慧云[14]的研究與其類似，治療總有效率為64%。羅紅強(qiáng)[15]采用耳鳴掩蔽結(jié)合音樂放松治療耳鳴35例，結(jié)果顯示總有效率1個(gè)月時(shí)為15%，6個(gè)月為62%，12個(gè)月為81%。王絢等[16]采用掩蔽治療配合藥物，隨訪100例耳鳴患者，治療2個(gè)月后顯示22例耳鳴強(qiáng)度明顯降低，最后消失；50例患者耳鳴強(qiáng)度降低20～30 dB，或由原來持續(xù)耳鳴轉(zhuǎn)變?yōu)榕紶柖Q；另外28例患者治療無效。掩蔽療法在短時(shí)間內(nèi)能取得明顯效果，而習(xí)服療法的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于掩蔽療法[17]。

1.2習(xí)服療法

1.2.1治療理念TRT是建立在Jastreboff[18]提出的耳鳴神經(jīng)生理模型基礎(chǔ)上的治療方法，通過指導(dǎo)性咨詢和不完全掩蔽聲音治療達(dá)到讓患者適應(yīng)和習(xí)慣耳鳴。經(jīng)過長期習(xí)服訓(xùn)練使神經(jīng)系統(tǒng)重新整合或再編碼，降低中樞敏感度，增加中樞抑制或?yàn)V過功能，打破耳鳴與不良情緒之間的惡性循環(huán)鏈，最終達(dá)到對(duì)耳鳴習(xí)服[19]。該療法的適應(yīng)證：①長期、嚴(yán)重耳鳴；②病因不明；③耳鳴病因明確但久治不愈，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)采用本療法，增加對(duì)耳鳴的認(rèn)同感；④病因治愈后仍遺留耳鳴，如突聾治愈后的耳鳴。文獻(xiàn)記載，習(xí)慣性耳鳴患者治療過程明顯較長，相比于拒絕采用TRT的患者，采用TRT的患者有更高的成功率[20]。

1)指導(dǎo)性咨詢。耳鳴與患者心理密切相關(guān)。心理問題可以是產(chǎn)生耳鳴的原因，也可以是耳鳴導(dǎo)致的不良結(jié)果[21]。齊思涵等[22]調(diào)查得出，睡眠狀況及焦慮程度是影響耳鳴嚴(yán)重程度的主要因素。邵茵等[23]提出耳鳴主要是由于患者對(duì)其產(chǎn)生的不良心理反應(yīng)，即患者對(duì)待耳鳴的心理狀態(tài)才是影響其嚴(yán)重程度的關(guān)鍵。治療耳鳴的關(guān)鍵在于糾正不良心理。李駿等[24]發(fā)現(xiàn)心理因素是影響或觸發(fā)耳鳴的重要因素，兩者互為因果。與賈若等[25]、毛坤華等[26]的研究結(jié)果一致。指導(dǎo)性咨詢并不是一般意義上的心理咨詢，其目的在于通過對(duì)耳鳴患者教育，使其對(duì)耳鳴的產(chǎn)生、引起不適的原理、治療方法等有正確的理解，從而解除患者對(duì)耳鳴的神秘感，在認(rèn)知上將耳鳴定義為一種全新的、無意義的良性信號(hào)。因此，它的作用主要體現(xiàn)在聽覺皮質(zhì)的意識(shí)層面。

首先，為患者進(jìn)行必要的檢查，分析耳鳴發(fā)生的可能原因以及病變情況，讓患者不要擔(dān)心，針對(duì)有疑慮的問題進(jìn)行詳細(xì)解答，并告知患者耳鳴不會(huì)引起聽力下降，盡可能消除患者的恐慌心理和緊張情緒；其次，指導(dǎo)患者對(duì)耳鳴的忽略、習(xí)慣、遺忘和適應(yīng)，爭(zhēng)取與耳鳴和平共處；再次，醫(yī)務(wù)人員不要給患者任何負(fù)面意見，如耳鳴不好治、沒有好辦法等。教會(huì)患者如何在生活中處理耳鳴，盡量避免吵鬧的環(huán)境和安靜的環(huán)境。一旦感覺耳鳴就做自己感興趣的事情，以減緩耳鳴引起的心理反應(yīng)和控制消極情緒以免加重耳鳴。鼓勵(lì)患者消除錯(cuò)誤觀念，樹立耳鳴可治愈的信心。必要時(shí)可采用耳鳴殘疾度量化表對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)。Henry等[27]認(rèn)為只有耳鳴引起的情緒反應(yīng)減輕，聲音治療才能達(dá)到較好的療效。指導(dǎo)性咨詢通過解釋大腦功能、耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制及對(duì)生活的影響，以達(dá)到耳鳴習(xí)服的基礎(chǔ)[28]。

2)不完全掩蔽療法。TRT中的不完全掩蔽聲音治療約于20世紀(jì)90年代由Jastreboff等[29]運(yùn)用于治療耳鳴，因無損傷性及低并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)深受患者歡迎。其目的在于降低耳鳴相關(guān)神經(jīng)活動(dòng)的相對(duì)強(qiáng)度，從而減弱到達(dá)聽覺系統(tǒng)潛意識(shí)層面的神經(jīng)信號(hào)，進(jìn)而減弱對(duì)邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、聽覺皮質(zhì)意識(shí)層面的激活，加速、鞏固耳鳴的反應(yīng)性習(xí)服[30]。治療用低強(qiáng)度寬帶聲音有助于患者對(duì)耳鳴的習(xí)服，音量一般不超過患者耳鳴聲，可以掩蔽大部分耳鳴聲，但不完全掩蓋耳鳴聲或背景聲音與耳鳴聲互相混淆[31]。采用的聲源是多樣化的，可以為自然界的聲音(如鳥鳴、風(fēng)聲、流水聲、下雨聲、海浪聲等)，也可以為音樂聲。醫(yī)師指導(dǎo)患者使用電腦、手機(jī)或者收音機(jī)等來產(chǎn)生背景聲，對(duì)于伴有聽力下降者，可以使用助聽器放大背景音[32]。每天治療6 次以上，每次1～2 h，根據(jù)后效抑制效應(yīng)決定2次之間的間隔時(shí)間。持續(xù)1～2年。工作和學(xué)習(xí)時(shí)都可以聽，但入睡后不聽。

1.2.2效果評(píng)價(jià)王洪田等[33]將225例以耳鳴為第一主訴長期嚴(yán)重主觀耳鳴患者分為2組，TRT(117例)組在醫(yī)師指導(dǎo)下，長期堅(jiān)持耳鳴不完全掩蔽、松弛訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力和心理咨詢等訓(xùn)練，使用有聲材料如耳鳴掩蔽器、助聽器、音樂光盤、收音機(jī)、磁帶等以協(xié)助達(dá)到對(duì)耳鳴的適應(yīng)。對(duì)照組(108例)不用習(xí)服療法，按照自愿原則可用或可不用有聲材料，不給予指導(dǎo)性咨詢。2組在2、6和12個(gè)月時(shí)比較，效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TRT組對(duì)耳鳴的總適應(yīng)率顯著高于對(duì)照組。陳雪松等[34]將對(duì)照組(60例)采用常規(guī)藥物，觀察組(60例)在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用TRT，6個(gè)月時(shí)的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，與王黎明等[35]的研究結(jié)果一致。國外，Jastreboff[36]對(duì)1 000例耳鳴患者經(jīng)完整TRT后(一般18個(gè)月)，約82%明顯有效，14.5%無明顯效果，3.5%有惡化。德國專家報(bào)道了結(jié)合心理療法的TRT療效顯著增強(qiáng)[37-39]。Herraiz等[40]研究表明，經(jīng)過1年TRT，82%患者耳鳴殘疾量表和視覺模擬標(biāo)尺評(píng)分顯著降低，與Henry等[41]的研究結(jié)果相似。

1.3聲音治療的推薦意見及新發(fā)展因耳鳴發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，故耳鳴的檢測(cè)和療效評(píng)估方法仍在摸索中。掩蔽的個(gè)體化方案可以提高掩蔽的成功率和療效[42]，但掩蔽治療僅對(duì)部分耳鳴患者有效，這些有效的患者在脫離掩蔽治療后很快耳鳴又再出現(xiàn)，并不能達(dá)到真正治療的目的[43]。在Jastreboff訪談錄[44]中，不認(rèn)為耳鳴掩蔽效果優(yōu)于TRT。耳鳴掩蔽只對(duì)10%～15%的耳鳴患者有效，他們需要終身進(jìn)行耳鳴掩蔽；而TRT只需要有效的治療時(shí)間，然后就不需要再治療，耳鳴不再對(duì)其造成影響。2017年新發(fā)表的耳鳴治療指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)[45]中綜合了來自4個(gè)國家對(duì)聲音治療的指南意見，包括荷蘭、瑞典、美國及德國。荷蘭指南指出，TRT只適合于輕度耳鳴患者，并且是患者強(qiáng)烈要求采取TRT;瑞典指南建議聲音治療適合于沒有聽力損失的患者;美國指南表示，患者可以被推薦聲音治療，但是前提要使患者充分了解聲音治療的潛在效果及成本;德國指南則不推薦TRT。

國外有研究報(bào)道，可利用數(shù)字技術(shù)根據(jù)患者個(gè)體耳鳴特征制訂出聲音治療方案，如加拿大研制的e-Masker個(gè)體耳鳴治療器，以及相位轉(zhuǎn)移耳鳴療法(phase shift tinnitus reduction, PSTR)。它是根據(jù)患者的耳鳴音調(diào)和響度，通過耳機(jī)給患者發(fā)射出一系列頻率相同但相位按對(duì)數(shù)變化的聲音，試圖從不同的角度變化來抵消患者對(duì)耳鳴的感知[46]。上述理論有學(xué)者稱之為“Tailor-made音樂”，在聲音治療領(lǐng)域中剛剛萌芽，并且在德國耳鳴治療指南中也得到推薦，但在國內(nèi)還未見相關(guān)報(bào)道。Kim團(tuán)隊(duì)[47]的研究報(bào)道了此類專門定制的個(gè)性音樂在26例慢性耳鳴患者治療中取得滿意療效，與Li等[48]的研究類似?！癟ailor-made音樂”治療既不屬于完全掩蔽療法，也不屬于不完全掩蔽療法，但確實(shí)是用聲音來治療耳鳴。隨著各項(xiàng)聲音治療技術(shù)的不斷發(fā)展，可能會(huì)為尋找一種既能被耳鳴患者接受又有效的方法開啟了一道門[49]。

2　聲音治療在我國的開展現(xiàn)狀

目前，主觀性耳鳴患者多數(shù)是由醫(yī)師指導(dǎo)在家完成聲音治療，因此有許多影響因素導(dǎo)致患者無法堅(jiān)持治療，如TRT起效和鞏固所需時(shí)間較長(平均9～18個(gè)月)，需要專業(yè)人員的及時(shí)督導(dǎo)及專業(yè)心理咨詢與支持，而醫(yī)療資源匱乏導(dǎo)致部分患者無法堅(jiān)持而中途退出。華瑋等[50]對(duì)耳鳴患者院外聲音治療依從性調(diào)查顯示，聲音治療在國內(nèi)臨床推行實(shí)施效果不甚理想，許多患者堅(jiān)持治療不超過2個(gè)月。更有調(diào)查報(bào)道[51]，多數(shù)患者在治療1周左右未見明顯療效即放棄。事實(shí)上，耳鳴治療效果隨習(xí)服訓(xùn)練時(shí)間的延長而增加[52]。TRT要求患者堅(jiān)持1～2年的長期訓(xùn)練，以使大腦內(nèi)的可塑性變化穩(wěn)固建立起來[33]?？上驳氖?，聽力師已經(jīng)獲得國家相關(guān)部門批準(zhǔn)，正式走上中國職業(yè)舞臺(tái)。故目前耳鳴的診療在中國是過渡階段也是修正階段。在此階段中，可以利用豐富的護(hù)理資源，通過培訓(xùn)?？谱o(hù)士，對(duì)耳鳴患者行院外遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)以指導(dǎo)其進(jìn)行聲音治療。

3　聲音治療與護(hù)理干預(yù)

張亞波[53]將48例耳鳴患者分為對(duì)照組23例進(jìn)行掩蔽治療，觀察組25例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)患者焦慮心理的護(hù)理干預(yù)，提出護(hù)理干預(yù)可改善掩蔽療法治療主觀性耳鳴患者的焦慮心理。郭笑笑等[54]對(duì)120例耳鳴患者采取分組對(duì)比進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提示護(hù)理干預(yù)可提高習(xí)服療法在耳鳴患者中的應(yīng)用效果。劉樹青等[55]也認(rèn)為采取護(hù)理干預(yù)對(duì)習(xí)服療法治療耳鳴患者可提高遠(yuǎn)期療效。段敏等[56]進(jìn)一步指出，護(hù)理人員最重要的是認(rèn)識(shí)到心理反應(yīng)對(duì)耳鳴癥狀的影響，認(rèn)真觀察并及時(shí)處理耳鳴患者表現(xiàn)出的心理問題。由此可見，護(hù)理同仁已逐步認(rèn)識(shí)到護(hù)理干預(yù)在耳鳴患者治療中的作用，并奠定了一定基礎(chǔ)。然而，縱觀各類干預(yù)過程，從干預(yù)方式及方法上只籠統(tǒng)介紹了習(xí)服療法的理論框架，未見其詳細(xì)、明確地闡述護(hù)理干預(yù)的具體方式、方法及干預(yù)頻次和時(shí)間等實(shí)用性參考文獻(xiàn)，以及在開展護(hù)理干預(yù)中遇到的困難及其解決方式的探討等。

4　思考與展望

4.1聲音治療被醫(yī)療界認(rèn)同的重要性王洪田等[57]指出，TRT雖是目前較好的耳鳴綜合治療方法，但在中國還未被廣大耳鼻咽喉科醫(yī)師所認(rèn)真了解，更談不上臨床推廣應(yīng)用。就本院(三級(jí)甲等?？漆t(yī)院)為例，目前尚有許多耳鼻喉科醫(yī)師對(duì)前來就診，第一主訴為耳鳴的患者表示消極態(tài)度，部分醫(yī)師依舊認(rèn)為耳鳴無藥可治或未向其推薦聲音治療。所以，聲音治療的培訓(xùn)與推廣將成為耳鼻喉科同仁們?nèi)蘸笙喈?dāng)長一段時(shí)間努力的方向。同時(shí)，針對(duì)中國與美國文化背景的差異，應(yīng)開展中國特色的聲音治療。Jastreboff在實(shí)行TRT時(shí)不提倡用藥物，而在中國大多數(shù)患者認(rèn)為只有藥物才能治病，不給藥物就很難取得耳鳴患者的信任。所以應(yīng)該給予藥物，哪怕是安慰劑也值得嘗試。

4.2聲音治療與護(hù)理干預(yù)結(jié)合的必要性在國外，聽力師承擔(dān)主要的耳鳴臨床和科研工作，研究的專業(yè)性和針對(duì)性更強(qiáng)。在我國，臨床聽力師數(shù)量和質(zhì)量明顯不足，且耳鼻喉科醫(yī)師日常門診工作量已非常繁重。若要保證耳鳴患者順利高質(zhì)量地完成聲音治療，必須要醫(yī)務(wù)人員投入大量時(shí)間與精力，無疑是一項(xiàng)艱巨的臨床工作。在Jastreboff訪談錄[44]中，指出耳鳴治療中最重要的是治療者需要對(duì)耳鳴患者表現(xiàn)出熱情和耐心，愿意花時(shí)間與患者討論耳鳴問題，還需具備腦科學(xué)、神經(jīng)生理、行為學(xué)和環(huán)境學(xué)等方面的知識(shí)。1996年至今，Jastreboff在美國每年舉辦2～3次小規(guī)模的TRT培訓(xùn)課程，學(xué)員大多為聽力師。課程內(nèi)容涉及耳鳴機(jī)制、神經(jīng)生物學(xué)模型、聽力學(xué)檢測(cè)、臨床治療、聲音治療[58]。我國目前耳鳴診療工作的主體是耳鼻喉科醫(yī)師，且沒有專業(yè)的聲音治療培訓(xùn)課程，缺少耳鳴診療的專業(yè)性隊(duì)伍。雖然聽力師在2016年已獲國家勞動(dòng)部批準(zhǔn)，但目前仍處于起步階段。耳鳴專業(yè)診療隊(duì)伍的建立仍需一段時(shí)間。由此，啟示護(hù)理人員可通過接受專業(yè)的培訓(xùn)及考核模式，將聲音治療的最新研究進(jìn)展與護(hù)理干預(yù)有機(jī)結(jié)合，在臨床醫(yī)師的評(píng)估指導(dǎo)下，為耳鳴患者提供積極的治療途徑，發(fā)揮聲音治療的作用。

5　結(jié)語

綜上所述，耳鳴對(duì)患者生活質(zhì)量造成的負(fù)面影響顯著而持久，聲音治療對(duì)主觀性耳鳴失代償期的治療有充分的理論依據(jù)，提示廣大耳鼻喉科醫(yī)師需要了解并努力推行適合我國國情的聲音治療療法。積極構(gòu)建我國聽力師的人才隊(duì)伍，努力創(chuàng)建專業(yè)的耳鳴診療隊(duì)伍。同時(shí)借助護(hù)理資源，協(xié)助醫(yī)師對(duì)耳鳴患者行聲音治療，并提供院外護(hù)理干預(yù)及指導(dǎo)意見。

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