冠狀動脈循環(huán)充血藥物的歷史演變

段天兵 向定成

誘導冠狀動脈充血，盡可能消除阻力血管的影響，是研究冠狀動脈功能的有效方法［1］。運動、堵塞冠狀動脈和充血藥物均能誘導冠狀動脈充血，但運動不適用于活動耐量有限的人群；堵塞冠狀動脈可以誘發(fā)極好的充血效應，但存在血管損傷風險［2］。因此，藥物誘導最大充血反應是一種廣泛應用于導管室的方法。理想的充血藥物具有快速起效、半衰期短、價格便宜、給藥方便、不良反應少等特點。本文從充血藥物的發(fā)展歷程角度進行綜述，討論其優(yōu)缺點。

1 充血藥物

1.1 罌粟堿

作為一種鴉片類生物堿，罌粟堿具有非特異性擴張血管平滑肌的功能。1977年Bookstein等［3］在狗模型中比較了罌粟堿、腺苷三磷酸（ATP）、泛影葡胺和堵塞回旋支4種方法擴張冠狀動脈的差異。Wilson等［4］發(fā)現(xiàn)在左冠狀動脈內(nèi)注射12 mg、右冠狀動脈內(nèi)注射8 mg罌粟堿可以獲得顯著的充血反應，注射（16±1）s后起效，持續(xù)（49±10）s。隨后多項研究均以罌粟堿作為對照，甚至以左冠狀動脈12 mg，右冠狀動脈10 mg的注射劑量作為當時誘導冠狀動脈擴張的金標準［5-7］。隨著腺苷、ATP探索劑量的不斷增加，在左冠狀動脈內(nèi)注射12 mg、右冠狀動脈內(nèi)注射10 mg罌粟堿已不能誘導最大的冠狀動脈充血效果。2003年，De Bruyne等［8］證實冠狀動脈內(nèi)注射罌粟堿20 mg才能誘導真正最大的冠狀動脈擴張效果。

在探索罌粟堿擴張冠狀動脈最佳劑量的同時，其不良反應也逐步被關(guān)注。1991年，Christensen等［5］在狗模型中發(fā)現(xiàn)，罌粟堿可導致ST段壓低、QT間期延長、冠狀靜脈竇內(nèi)乳酸含量顯著增加，提示其導致心肌缺血。數(shù)項臨床研究也得到相似結(jié)論［9-10］。關(guān)于罌粟堿導致QT間期延長，甚至多形性室性心動過速和心室顫動等嚴重不良反應被越來越多的研究公布［11-14］。

目前，冠狀動脈內(nèi)彈丸式注射罌粟堿的推薦劑量為左冠狀動脈16～20 mg，右冠狀動脈 12～16 mg，注射后10～30 s起效，持續(xù)維持45～60 s；為避免出現(xiàn)不良反應，單例患者的最大注射次數(shù)不宜超過3次。充血效應持續(xù)時間短和嚴重不良反應的風險限制了罌粟堿的使用，對于彌漫性病變或者串聯(lián)病變需進行壓力導絲回撤時尤為顯著?；颊叽嬖谙佘栈駻TP的使用禁忌證時，罌粟堿可作為替代者。使用之前，糾正低鉀血癥，避免使用Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物，可以將QT間期延長的風險降至最低。

1.2 腺苷

腺苷是體內(nèi)廣泛分布的內(nèi)源性信號傳導分子，有A1、A2A、A2B和A3共4種受體，A1發(fā)揮抑制效應，主要是產(chǎn)生負性變時變傳導的效應；A2A通過心、腎和脾動靜脈血管床的受體發(fā)揮舒張效應，也有抗炎作用；A2B具有較弱的血管舒張效應，激活后介導肥大細胞，導致呼吸困難，甚至支氣管痙攣；A3受體與預適應有關(guān)［15］。

作為研究腺苷在心血管系統(tǒng)作用的先驅(qū)者，20世紀20年代，Drury等［16］發(fā)現(xiàn)靜脈注射腺苷容易引起心率的波動。到了80年代，Belhassen等［17］利用腺苷對竇房結(jié)和房室結(jié)的負性作用，治療室上性心動過速。90年代以后，腺苷被廣泛用于改善冠狀動脈循環(huán)功能。與罌粟堿只能通過冠狀動脈內(nèi)給藥不同，腺苷可以通過靜脈和冠狀動脈兩種途徑，每種途徑均有各自的適宜劑量和不良反應。

1991年，Kern等［6］以冠狀動脈內(nèi)注射罌粟堿10 mg作為對照，發(fā)現(xiàn)靜脈注射腺苷速度大于 100 μg/（kg · min）時擴張冠狀動脈作用與罌粟堿等效。冠狀動脈血流儲備分數(shù)（FFR）問世以后［18］，迅速得到了臨床工作者的認可。1996年，van der Voort等［7］以左冠狀動脈 12 mg，右冠狀動脈10 mg的劑量注射罌粟堿作為對照測量FFR，發(fā)現(xiàn)腺苷的注射速度為 140 μg/（kg · min）時可以獲得持續(xù)穩(wěn)定的冠狀動脈最大充血效果。隨后的研究均證實，140 μg/（kg · min）的注射速度可以產(chǎn)生真正穩(wěn)定的最大充血反應，適用于回撤技術(shù)。當給藥速度超過 140 μg/（kg · min），甚至達到240 μg/（kg · min）后，F(xiàn)FR 不會進一步降低，但會顯著降低部分患者的血壓。因此，將 140 μg/（kg · min）作為靜脈途徑的標準給藥速度［8，15，19］。

中心靜脈和外周靜脈給予腺苷是誘導最大充血反應，特別是評估FFR的首選途徑。兩條給藥通道的效果基本一致，略有差異。Seo等［20］通過測量股靜脈和前臂靜脈給藥后的FFR，發(fā)現(xiàn)兩組間平均傳導時間、FFR和冠狀動脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）值的差異均無統(tǒng)計學意義，介于灰區(qū)的血管數(shù)量也相當。De Bruyne等［8］研究結(jié)果與此一致，但前臂靜脈途徑的起效時間要比股靜脈慢，平均約15 s。因此，前臂靜脈輸注時間要稍長。Lindstaedt等［21］比較了股靜脈和肘前靜脈給藥的充血效果，在 140 μg/（kg · min）給藥速度下，肘前靜脈的效果要弱于股靜脈（P=0.005）；當給藥速度增加至 170 μg/（kg · min）時，兩種途徑下的 FFR差異無統(tǒng)計學意義?；诖?，通過肘前靜脈需要給予較快的速度才能達到最大充血效果。

目前，靜脈給藥途徑達到最大充血的注射劑量基本一致，通過中心靜脈或較大口徑的外周靜脈，給藥速度為140 μg/（kg · min）；當 FFR 處于 0.75～0.80 時，給藥速度可以增大到 180 μg/（kg · min），起效時間約 1 min，作用持續(xù)時間約1 min。靜脈注射腺苷后主動脈根部的壓力下降10%～20%，心率相應地增加，可作為藥物起效的標志。

盡管冠狀動脈內(nèi)注射腺苷的研究早于靜脈，但目前對于標準劑量仍有爭議。2000年，Jeremias等［22］發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈彈丸式注射 18～24 μg、右冠狀動脈注射 15～20 μg腺苷與靜脈途徑下注射速度為 140 μg/（kg · min）腺苷的FFR相關(guān)系數(shù)高達0.978。但是冠狀動脈途徑下，8.3%的FFR較靜脈途徑高0.05，提示該劑量誘導了次優(yōu)充血效果。2003年，Murtagh等［23］推薦獲得最小FFR的冠狀動脈注射劑量為左冠狀動脈平均34 μg、右冠狀動脈平均26 μg。若單次給藥，左、右冠狀動脈均可注射42 μg，即能獲得最小FFR；若分次給藥，首次給藥劑量較小，且FFR在0.75～0.90時，需要增加劑量直至FFR不再進一步降低。Casella等［24］也證實了對于中度狹窄的病變，冠狀動脈注射高劑量腺苷（150 μg）的 FFR 才與靜脈注射 140 μg/（kg · min）速度下的腺苷誘導效果相當，并再次驗證了冠狀動脈給予高劑量腺苷是安全的。隨后，冠狀動脈注射腺苷的劑量進一步增大——通過微導管在冠狀動脈內(nèi)持續(xù)給予240～360 μg的腺苷［25］，冠狀動脈注射 600 μg［19］，甚至 720 μg［26］的腺苷才能誘導真正最大的充血反應。

盡管冠狀動脈注射腺苷的劑量尚存爭議，但作為一種相對安全簡單方便的誘導最大充血的方法，注射后10 s內(nèi)起效，持續(xù)時間短于20 s［27］。目前，推薦左冠狀動脈 60 μg、右冠狀動脈40 μg，若FFR處于0.75～0.80時，可每次增加20～30 μg，直至最大劑量達 150 μg［28］。注射之前，冠狀動脈內(nèi)注射100～200 μg硝酸甘油用以消除痙攣對FFR的影響。為了準確測量FFR，盡量不要選擇帶測孔的指引導管，同時導管頭端同軸。對于開口病變的患者，指引導管不宜太大，避免壓力崁頓。腺苷經(jīng)冠狀動脈給藥后起效快，作用時間較罌粟堿短，不適合回撤［29］。

由于腺苷受體分布廣泛，注射后不良反應極其常見，但半衰期短，不良反應消失迅速。靜脈注射腺苷產(chǎn)生的不良反應多于冠狀動脈注射，前者引起血壓和心率的顯著變化，出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和惡心，后者導致房室傳導阻滯［22］。劑量較大或右冠狀動脈給藥時，尤需謹慎［28］。內(nèi)源性腺苷作為心絞痛的傳導遞質(zhì)，靜脈注射外源性腺苷時，會發(fā)生類似于心絞痛的胸悶或者呼吸困難，停藥后可快速消失。在納入9256例接受負荷成像的多中心注冊研究中，靜脈持續(xù)注射標準劑量的腺苷6 min，81%患者出現(xiàn)了不良反應。最常見的不良反應包括面部潮紅、呼吸困難、胸痛、胃腸道不適和頭痛，房室傳導阻滯發(fā)生率為7.6%，心律失常發(fā)生率為3.3%，支氣管痙攣發(fā)生率為0.1%；女性、青年和體重指數(shù)高的患者容易出現(xiàn)不良反應，年齡大于70歲是注射腺苷后出現(xiàn)房室傳導阻滯唯一的獨立預測因子［30］。在包含574例患者接受心臟磁共振成像的研究中，靜脈持續(xù)注射標準劑量的腺苷3 min，胸痛和呼吸困難的發(fā)生率只有14%，惡心和嘔吐發(fā)生率均只有5%［31］。兩項非侵入性研究中腺苷的注射時間要比侵入性檢查所要求的注射時間長，這是導致不良反應發(fā)生率明顯增高的主要原因。

腺苷注射的禁忌證是過敏、重度哮喘、高度房室傳導阻滯。哮喘患者吸入腺苷一磷酸（AMP）或ATP容易誘發(fā)支氣管痙攣，主要由肥大細胞介導的細胞因子釋放所致，但發(fā)生率罕見；而誘發(fā)的呼吸困難，是由腺苷刺激肺動脈C纖維所致［32］。對于輕中度持續(xù)性哮喘患者，靜脈注射腺苷并不會引起肺功能的顯著改變。但是，哮喘發(fā)作的患者，對腺苷反應強烈，導致劇烈的呼吸困難。因此，輕中度哮喘的患者接受靜脈注射腺苷相對安全。慢性阻塞性肺病是腺苷使用的另一個禁忌證，需要冠狀動脈給藥或使用其它藥物。腺苷可導致心律失常，心房顫動最常見，主要由腺苷導致心房收縮不應期縮短誘發(fā)；也會出現(xiàn)室性心律失常，心動過緩的患者極易誘發(fā)，如QT間期延長的患者［15］。冠狀動脈給藥時，易誘發(fā)房室傳導阻滯，需密切觀察患者是否出現(xiàn)心動過緩或者房室傳導阻滯。

1.3 ATP

血漿ATP半衰期短，快速代謝為腺苷二磷酸、AMP和腺苷。ATP主要通過降解為腺苷發(fā)揮作用，而不是通過ATP直接刺激腺苷受體或者通過嘌呤受體。

1977年，已有動物實驗表明ATP擴張冠狀動脈的效果［3］。1994 年，Yamada等［33］發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)注射 50 μg ATP和10 mg罌粟堿具有相同的擴張冠狀動脈的效果。1997年，Sonoda等［34］進一步發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈內(nèi)注射ATP超過15 μg時即具有和罌粟堿相似的舒張冠狀動脈的效果。1998年，Shiode等［35］發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈給藥和靜脈給藥均能誘導最大的冠狀動脈舒張效果，但靜脈注射速度為150 μg/（kg · min）的效果較冠狀動脈差。2000 年，Jeremias等［2］研究顯示，在相同途徑下，靜脈和冠狀動脈給予等劑量的ATP和腺苷誘導最大充血狀態(tài)是等效的。2003年，De Bruyne等［8］比較了靜脈和冠狀動脈內(nèi)注射ATP、腺苷、罌粟堿和對比劑的效果差異。結(jié)果顯示，對比劑產(chǎn)生的充血效果顯著弱于罌粟堿，靜脈注射腺苷或ATP均能產(chǎn)生穩(wěn)定且與罌粟堿相同的充血效果，腺苷和ATP相同的注射劑量充血效果無差異，起效時間和持續(xù)時間相當；當靜脈注射ATP 劑量超過 140 μg/（kg · min）后，F(xiàn)FR 不會進一步降低，但會顯著降低部分患者的血壓［8］。自此，ATP給藥劑量和給藥途徑與腺苷相同。

1.4 對比劑

1982年的一項研究顯示，含碘和不含碘的對比劑均能引起冠狀動脈舒張［36］。Wilson等［4］發(fā)現(xiàn)，泛影葡胺的擴張效應在冠狀動脈注射后（15±1）s起效，持續(xù)（8±1）s。近20年來，多項研究均提示，相對于罌粟堿、腺苷或ATP，無論正常冠狀動脈還是狹窄冠狀動脈，含碘或不含碘的對比劑均不能誘導最大持續(xù)穩(wěn)定的冠狀動脈擴張效果［8，37-39］。盡管對比劑擴張冠狀動脈的效果較弱，但在導管室中，冠狀動脈給藥非常方便、起效快、價格低廉，利用冠狀動脈內(nèi)注射4～6 ml對比劑擴張血管的特性測量的cFFR（contrast FFR）受到重視；利用cFFR預測腺苷或ATP誘導最大充血狀態(tài)下的FFR，避免充血藥物的缺點，已經(jīng)取得了一定的進展［40］。目前，多國家、多中心關(guān)于cFFR的MEMENTOFFR研究［41］結(jié)果顯示，利用受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積，cFFR預測FFR準確度為0.95，若采用cFFR 0.83預測充血藥物誘導下測量的FFR的界值0.80，準確度為0.89，提示cFFR具有很好的預測價值，在具有腺苷或ATP禁忌證的患者中具有一定的實用性，但其準確度以及對比劑誘導的不良反應仍需要進一步研究。

1.5 A2A受體激動劑

腺苷激動A2A受體擴張冠狀動脈，同時通過其他受體導致多種不良反應。通過靜脈彈丸式注射選擇性的A2A受體激動劑瑞加德松400 μg在心肌核素顯像的研究中顯示出和腺苷等效的擴張冠狀動脈的效果，擴張作用持續(xù)時間較腺苷略長，但不良反應明顯減少，具有很好的前景［42-43］。2011年，Nair等［44］利用FFR直接比較瑞加德松和腺苷擴張效果的差異，發(fā)現(xiàn)兩種藥物完全等效，而瑞加德松的不良反應僅為輕度的血壓降低和心率增快。但該研究具有局限性：首先，樣本量少，受試者為中度狹窄的單支血管病變，且臨床情況穩(wěn)定，并沒有覆蓋FFR介于0.35～1.00的冠狀動脈血管；其次，尚未明確靜脈彈丸式給予瑞加德松400 μg產(chǎn)生的最大充血效應持續(xù)時間，且沒有重復測量FFR；最后，研究中給予枸櫞酸芬太尼和咪達唑侖將受試者鎮(zhèn)靜，不良反應并沒有充分體現(xiàn)［45］。

2015年，van Nunen等［46］前瞻性隨機研究結(jié)果顯示，通過中心或外周靜脈一次性彈丸式給予瑞加德松400 μg，注射后20～40 s起效，首次測量和10 min后的重復測量與靜脈注射腺苷的FFR具有強烈的相關(guān)性，提示其和腺苷的充血潛力相似。Stolker等［47］的分析結(jié)果與其一致。限制瑞加德松應用的最大困境在于不同患者間充血效應的持續(xù)時間變異較大，從20 s到10 min不等。由于不能提前預知某一特定患者準確充血持續(xù)時間，最初20 s的最大充血持續(xù)時間適合單支病變患者，若需要壓力導絲回撤或者存在多支病變時，其應用受到限制。盡管推薦瑞加德松僅限注射1次，但10 min后的重復給藥并未見發(fā)生不良反應［46］。

1.6 硝普鈉

硝普鈉因具有改善急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后無復流的作用常用于導管室［48］。隨后發(fā)現(xiàn)其誘導冠狀動脈充血的特性，主要機制為硝普鈉直接產(chǎn)生一氧化氮，進而舒張微循環(huán)系統(tǒng)的動靜脈平滑肌，產(chǎn)生類似于竊血現(xiàn)象的效應，而對其他類型的平滑肌或心肌收縮力無影響，靜脈給藥或硝酸甘油不能產(chǎn)生類似的作用［49］。

對于硝普鈉的充血效果，目前觀點并不一致。Parham等［50］發(fā)現(xiàn)，在沒有明顯阻塞的冠狀動脈內(nèi)注射三種劑量的硝普鈉（0.3、0.6、0.9 μg/kg）和靜脈給予標準劑量的腺苷對前降支最大血流速度和平均最大血流速度的影響無明顯差異。硝普鈉0.6 μg/kg產(chǎn)生的充血持續(xù)時間較腺苷長至少25%，0.9 μg/kg的劑量使血壓降低近20%。硝普鈉0.6 μg/kg在中度狹窄冠狀動脈的FFR與腺苷具有強烈的相關(guān)性，提示冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉可以產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的最大擴張效應。Leone等［19］研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈內(nèi)彈丸式注射硝普鈉0.6 μg/kg產(chǎn)生的冠狀動脈擴張效果弱于靜脈注射標準劑量腺苷的效果，其適合用于存在腺苷禁忌證的患者。因此，盡管硝普鈉產(chǎn)生的最大充血效應持續(xù)時間較腺苷略長，鑒于目前研究樣本量小，臨床中將其作為一種替代充血藥物尚有困難。

1.7 硝酸甘油

由于硝酸甘油具有冠狀動脈擴張效應，冠狀動脈彈丸式注射硝酸甘油用于消除冠狀動脈痙攣對充血藥物效果的影響，已成為導管室中的一個標準步驟。

腺苷或ATP等充血藥物已被應用于指導冠狀動脈中度狹窄病變的血運重建，但靜脈給藥昂貴、途徑復雜，冠狀動脈給藥劑量存在爭議和藥物導致的不良反應等不足限制了其廣泛應用。因此，通過冠狀動脈彈丸式注射硝酸甘油瞬間降低的冠狀動脈狹窄遠端壓力（Pd）與主動脈根部或冠狀動脈口部壓力（Pa）的比值（Pd/Pa）來預測最大充血時真正的FFR成為一種新的評價狹窄病變是否需要介入干預的方法。Martin-Reyes等［51］在一項納入283例患者包含335個中等程度病變的多中心研究中比較了Pd/Pa和FFR的相關(guān)性。冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg后10 s內(nèi)Pd/Pa達到最低，15～20 s后回到基線水平。在硝酸甘油的效果完全消失后，靜脈途徑給予標準劑量的腺苷或者冠狀動脈途徑給予高劑量腺苷（左冠狀動脈360 μg，右冠狀動脈90 μg）。結(jié)果顯示，Pd/Pa＞0.88時具有非常好的陰性預測值；其對FFR＞0.80的陰性預測值為96.2%，敏感度為95%；對FFR＞0.75的陰性預測值為100%，敏感度為100%。因此，Pd/Pa＞0.88作為一個臨界值，其臨床價值等于FFR＞0.80，無需進一步測量腺苷或ATP誘導下的FFR。隨后Israeli等［52］報道了在134例中等程度狹窄的患者中，比較了冠狀動脈給予腺苷（24～360 μg）誘導的FFR和硝酸甘油［50～200 μg（根據(jù)血壓確定劑量）］測量的Pd/Pa。當Pd/Pa＞0.88時的陰性預測值為91.4%，敏感度為92.7%；Pd/Pa＞0.94時的陰性預測值為100%，敏感度為95.1%；Pd/Pa≤0.80時，陽性預測值為94.7%，特異度為98.2%。因此，其推薦當Pd/Pa≤0.80時無需再行冠狀動脈充血測量FFR，可以直接采用冠狀動脈介入策略；Pd/Pa＞0.94時也無需測量FFR，狹窄病變可不予介入干預。上述兩項研究提示，冠狀動脈注射硝酸甘油產(chǎn)生的Pd/Pa在一定范圍內(nèi)具有很好的陽性預測值和陰性預測值，避免了進一步通過靜脈或者冠狀動脈給予充血藥物。冠狀動脈給予硝酸甘油方便快捷、價格便宜、起效快、持續(xù)時間短、不良反應小，Pd/Pa具有很好的實用性。但是，兩項研究的界值范圍尚不一致，這與各自探討的硝酸甘油和腺苷劑量不同以及納入研究對象的病變狹窄程度不同密切相關(guān)，需要更大樣本量的研究結(jié)論支持。

1.8 尼可地爾

尼可地爾作為具有類硝酸酯效應的ATP敏感性鉀離子通道（K+-ATP通道）開放劑，具有增加鉀離子（K+）從細胞內(nèi)流出的作用，同時可抑制鈣離子（Ca2+）流入，致使血管舒張，增加冠狀動脈血流，在心絞痛患者中具有廣泛的應用，但將其作為一種誘導冠狀動脈充血藥物的研究較晚。

2013年，《歐洲心臟病學雜志》發(fā)表了一項關(guān)于尼可地爾作為一種新的誘導充血藥物的臨床研究［53］。該研究共納入210例心外膜大血管存在中等程度狹窄的患者，比較了冠狀動脈注射腺苷（左冠狀動脈80 μg、右冠狀動脈40 μg）、靜脈泵入腺苷 140 μg/（kg·min）、冠狀動脈注射尼可地爾1 mg及尼可地爾2 mg誘導下的FFR差異，同時比較了冠狀動脈注射尼可地爾2 mg、靜脈泵入腺苷及冠狀動脈注射尼可地爾2 mg的IMR的差異。結(jié)果顯示，冠狀動脈注射尼可地爾至最小FFR所需平均時間為17 s，最大充血效應維持時間為27 s，與尼可地爾2 mg相比，尼可地爾1 mg不能產(chǎn)生最大充血效應。冠狀動脈注射尼可地爾2 mg與靜脈泵入腺苷的FFR分別為（0.82±0.10）比（0.82±0.10），非劣效檢驗P＜0.001；兩者的相關(guān)系數(shù)R2=0.934；兩者的 IMR 分別為（18.3±8.7）比（17.2±7.6），P=0.126。兩種藥物誘導的FFR和IMR差異提示尼可地爾對冠狀動脈大血管和微循環(huán)的擴張效果與腺苷是等效的。從不良反應的角度來看，整個研究中，冠狀動脈注射腺苷引起8例患者出現(xiàn)房室傳導阻滯，靜脈途徑4例，而尼可地爾0例。同時，與腺苷相比，尼可地爾對血壓、心率、PR間期的影響均很?。ň鵓＜0.05）。因此，尼可地爾作為一種新型的冠狀動脈充血誘導劑測量FFR是安全有效的。隨后多項研究也得到了相同結(jié)論［54-55］。同時相對于ATP，尼可地爾也具有等效的充血作用。相對于腺苷或ATP，尼可地爾具有獨特的優(yōu)勢，即冠狀動脈彈丸式給藥后，起效快，對血壓影響很小，不良反應也少；但是作用持續(xù)時間短，不適用于串聯(lián)病變的FFR測量或者對IMR測量技術(shù)不熟練者。尼可地爾能否通過靜脈途徑給藥以及具體的合適劑量，正在研究中，尚未發(fā)表研究結(jié)果。

2 展望

隨著FFR在冠狀動脈介入治療術(shù)中的快速應用（特別是通過肘靜脈途徑），充血藥物在導管室中的使用也越來越頻繁。腺苷或ATP仍然占據(jù)首要地位，特別是復雜冠狀動脈病變需要多血管測量FFR或者回撤時，靜脈注射腺苷或ATP仍是首選。由于國內(nèi)尚無腺苷，可用ATP替代。罌粟堿導致嚴重的室性心律失常，臨床使用受到限制，但其價格便宜，給藥方便，適合動物實驗。硝普鈉的研究資料較少，不宜應用于臨床。而由對比劑擴張冠狀動脈衍生的cFFR作為一個新概念，對于FFR具有很好的預測價值，在具有腺苷或ATP禁忌證的患者中具有一定地位，但對其準確度以及對比劑誘導的不良反應仍需要深入研究。硝酸甘油擴張冠狀動脈產(chǎn)生的Pd/Pa具有很好的實用性，但準確的界值范圍和預測價值仍需大樣本量的研究結(jié)論支持。

作為選擇性A2A受體激動劑，瑞加德松是一個非常有前景的充血藥物，具有給藥劑量固定、外周靜脈彈丸式單次給藥、不良反應少等優(yōu)點，適合于1條或2條血管狹窄的病變。但其大規(guī)模地臨床應用，仍需要進一步探索。尼可地爾對傳導血管和阻力血管均有擴張作用，冠狀動脈給藥可以產(chǎn)生等效于腺苷或ATP的效果，且對血壓、心率的影響很小，特別適用于血壓偏低的患者。