HIV感染者人工髖關(guān)節(jié)置換治療體會

陸細紅 胡波涌 葉俊杰 王岳桂

作者單位：510060 廣東省廣州市第八人民醫(yī)院

HIV感染導(dǎo)致T淋巴細胞的破壞，從而使人體免疫功能損害，最終引起獲得性免疫缺陷綜合征。目前對于HIV感染的治療也是以抗病毒為主，抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制，由于其目前的不可治愈性及其傳染性的后果和手術(shù)并發(fā)癥，臨床缺少有效的治療方法。然而隨著HIV感染患者的逐年增加，人口的老齡化，髖部疾病的增多，人工髖關(guān)節(jié)置換也越來越多。HIV感染的患者，在規(guī)范抗病毒治療下，如果通過良好的圍手術(shù)期處理，老年性的股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖臼發(fā)育不良等髖部疾患，人工髖關(guān)節(jié)置換亦可取得良好的治療效果。我科2015年10月～2016年5月共收治6髖5例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的HIV感染患者，回顧性分析圍手術(shù)期的治療風(fēng)險因素，總結(jié)并為臨床提供一些處理經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組病例術(shù)前均已診斷HIV感染，并且均已經(jīng)予以抗病毒治療（具體的抗病毒方案均由我院感染科制定）?；颊呔鶠槟行?，年齡51～74歲。股骨頸骨折1例（陳舊性），雙側(cè)髖臼發(fā)育不良1例（分期雙髖置換），右側(cè)股骨頭壞死2 例，左側(cè)髖臼發(fā)育不良1例。入院至手術(shù)時間3～10d。術(shù)前伴有疾病: 梅毒1例，低蛋白血癥1例，慢性肺部疾病1 例，糖尿病1例。

1.2 圍手術(shù)期處理 HIV感染的患者，自身免疫力低下，尤其發(fā)病階段，手術(shù)極易導(dǎo)致創(chuàng)口感染，威脅患者生命，而人工關(guān)節(jié)置換一旦發(fā)生感染，將給患者帶來災(zāi)難性的后果，故而對于此類患者的治療圍手術(shù)期處理顯得尤為重要。對本組病例，積極治療合并癥，予以糾正低蛋白血癥，控制肺部疾患，控制血糖。手術(shù)前予以完善胸片、心電圖、心臟彩超、下肢血管彩超等常規(guī)檢查。注意檢查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白及HIV病毒載量。均予以口服抗病毒藥物直到術(shù)前當(dāng)日晚上。術(shù)后第1天繼續(xù)口服抗病毒藥物。手術(shù)入路均采用后外側(cè)入路，手術(shù)組醫(yī)師按HIV感染患者予以職業(yè)防護，手術(shù)前注意切口的消毒鋪巾均嚴格遵循無菌操作。余下按一般人工關(guān)節(jié)置換的原則進行手術(shù)操作。手術(shù)關(guān)閉切口前予以3 000ml生理鹽水行切口內(nèi)脈沖沖洗，常規(guī)留置引流，關(guān)閉切口。安裝VSD包裹整個切口并進行負壓吸引。術(shù)后5例6髖均使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓，1例患者術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白進行性下降，予以停用抗凝藥物，并輸血治療恢復(fù)。術(shù)后次日囑患者行患肢股四頭肌功能鍛煉，24h內(nèi)拔除切口引流管，術(shù)后3d左右囑患者扶拐下地站立，開始負重行走等鍛煉，1周左右拆除VSD負壓吸引，2周切口拆線。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間65～190min，術(shù)中出血150～800ml，1例患者術(shù)中輸血濃縮紅細胞2U，術(shù)后該患者未進行輸血治療，余患者術(shù)中均未進行輸血治療。術(shù)后1例患者床旁自體血液回輸 360ml，并輸入濃縮紅細胞3.5U。所有患者術(shù)后無感染，無深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者切口均一期愈合。5例患者6個髖關(guān)節(jié)均獲隨訪，隨訪時間2～8個月，按照Harris 評分評估髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)前（22.00～45.00）分、術(shù)后（85.00～94.00）分，并按照優(yōu)90～100分，良 80～89分，可 70～79分，差 70分以下的標準統(tǒng)計，其中優(yōu)5髖，良1髖。

3 討論

3.1 手術(shù)前的準備 HIV感染者的手術(shù)風(fēng)險相對較高[1，2]，尤其對于人工關(guān)節(jié)置換的患者，首先應(yīng)該對患者身體狀況進行術(shù)前整體評估，本研究我們按普通的人工關(guān)節(jié)置換對患者進行手術(shù)前評估；其次是HIV的評估，術(shù)前常規(guī)查CD4+T淋巴細胞計數(shù)，生化、凝血常規(guī)、血、尿、便常規(guī)，白細胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白及病毒載量檢查；完善心電圖、胸片、心臟彩超、下肢血管彩超等檢查。術(shù)前評估患者免疫及營養(yǎng)狀況、有無機會性感染和相關(guān)并發(fā)癥，患者的手術(shù)耐受性，術(shù)前予以糾正低蛋白血癥、控制血糖等。并教會患者抬臀，指導(dǎo)其在床上做股四頭肌靜力性收縮。囑患者加強營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。手術(shù)前取得患者及家屬的知情同意，告知患者及家屬可能出現(xiàn)的手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，并取得家屬及患者的理解。有文獻報道[2]CD4+T淋巴細胞計數(shù)小于100個/μl 時， 尤其是術(shù)前合并相關(guān)HIV 并發(fā)癥的患者，手術(shù)風(fēng)險明顯增加，應(yīng)該權(quán)衡利弊。本組病例CD4+T淋巴細胞計數(shù)均大于100個/μl?；颊叩牟《据d量越高，手術(shù)操作者的職業(yè)暴露風(fēng)險越大，應(yīng)該謹慎。

3.2 手術(shù)醫(yī)生的職業(yè)防護 手術(shù)時，手術(shù)人員常規(guī)穿水靴，戴腳套，穿薄膜塑料胸圍衣、戴護目鏡、防護頸圍及面部防護罩。常規(guī)洗手，戴手套消毒，鋪巾，穿手術(shù)衣，戴第二層手套，手術(shù)開始后，盡可能不要將身體緊貼手術(shù)臺，防止血液等液體的污染。如果可能，盡可能一人操作，助手予以顯露。手術(shù)護士傳遞操作器械如刀子、剪刀、電刀等，盡量不要直接傳遞，可以將其置于彎盤，讓操作者自己取用，防止誤傷。股骨頸截骨及術(shù)后沖洗時予以薄膜套套住擺鋸及沖洗槍，薄膜套覆蓋整個切口創(chuàng)面，防止血液、沖洗液外濺。術(shù)后安裝VSD負壓吸引也有助于減少職業(yè)暴露。本組未出現(xiàn)職業(yè)暴露的情況。但本院有手術(shù)醫(yī)師在行脊柱后路手術(shù)及肛腸手術(shù)時，被銳利的電刀、縫針刺傷的情況，予以立即擠出暴露部位創(chuàng)口內(nèi)的血液，并用酒精擦洗，大量清水沖洗，盡快啟動職業(yè)暴露預(yù)防措施，4h內(nèi)口服HIV職業(yè)暴露預(yù)防用藥。經(jīng)過上述處理，暴露人員經(jīng)追蹤1年，無HIV感染的發(fā)生。

3.3 HIV與關(guān)節(jié)感染 HIV所致的免疫功能低下，機會性感染是艾滋病患者的主要致死原因之一。感染也是外科手術(shù)的主要并發(fā)癥。以往的臨床經(jīng)驗表明，HIV感染者接受手術(shù)，有較高的切口感染率，接受內(nèi)固定材料植入的骨科手術(shù)尤為明顯[3，4]。一般來說，患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)在350個/μl以上，感染的風(fēng)險較低；當(dāng)CD4+T淋巴細胞數(shù)量小于300個/μl，HIV攜帶者的切口感染比例相對增高。另外，外科手術(shù)中的無菌操作顯得至關(guān)重要。在關(guān)閉切口之前，我們常規(guī)予以3 000ml的生理鹽水以脈沖槍沖洗，縫合皮膚后，在切口上方安裝VSD密封，回病房后予以持續(xù)負壓吸引，并以三代頭孢抗感染治療1周。其中1例合并慢性肺部疾病患者術(shù)后3天均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達39℃，查看切口周邊無紅腫壓痛，髖關(guān)節(jié)無縱向叩擊痛，被動活動良好。查血象、血沉及C反應(yīng)蛋白均升高，予以更換亞胺培南抗感染后體溫正常，切口一期愈合。經(jīng)過以上處理，本組患者無一例出現(xiàn)感染。

3.4 HIV與出血 文獻表明[5]，HIV感染的患者體內(nèi)可以誘發(fā)抗血小板抗體形成，抗體抑制血小板的形成。但對患者的凝血功能是否有明確影響，未見有報道。我們在對HIV患者進行手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，雖然患者的術(shù)前凝血功能正常，但是部分患者的皮下滲血及手術(shù)后的隱性出血較多。我們?nèi)园凑铡吨袊强拼笫中g(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》的推薦，對人工髖關(guān)節(jié)的患者應(yīng)用抗凝藥物，但對HIV感染患者在指南中并無相應(yīng)指導(dǎo)及明確的說明，我們依據(jù)術(shù)中皮下組織的滲血情況決定是否抗凝治療。通過本組病例，發(fā)現(xiàn)HIV感染者，雖然術(shù)前凝血常規(guī)正常，但術(shù)中部分患者的出血傾向均較非HIV感染者高。本組患者中有1例手術(shù)中滲血嚴重，未予以抗凝治療，術(shù)后未見顯性深靜脈血栓形成，其余患者均予以低分子肝素抗凝治療，其中1例出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)下降并出現(xiàn)患肢腫脹，考慮為抗凝后引起的隱性失血，予以停用低分子肝素并輸血治療恢復(fù)。

3.5 關(guān)節(jié)假體的選擇問題 王晶晶等[6]研究表明，未經(jīng)抗病毒藥物治療的男性 HIV/AIDS 患者，年齡越大，HIV病毒載量越高，骨密度降低越明顯。說明HIV病毒能夠引起患者的骨質(zhì)疏松。我們考慮到該類患者的年齡、預(yù)期可能的壽命、HIV的發(fā)病時間等諸多不確定因素，一般建議患者選取相對良好的關(guān)節(jié)。本組病例均采用LINK的關(guān)節(jié)假體，其中5例全髖予以生物型陶瓷假體，1例半髖予以骨水泥型假體。本組病例在隨訪期內(nèi)未見有假體松動、骨量流失等情況發(fā)生。但是我們的病例隨訪時間較短，在HIV感染的患者中，假體的長期生存率還有待觀察。

綜上，我們認為通過良好的圍手術(shù)期處理，HIV感染者的手術(shù)風(fēng)險是可以控制的，人工髖關(guān)節(jié)置換可以取得良好的臨床療效。