維持性血液透析伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療進(jìn)展

李 蘭應(yīng)旭旻

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是指由低血鈣、低血鎂或高血磷長期刺激引起甲狀旁腺增生肥大,甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）過度分泌及鈣磷代謝紊亂的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、皮膚瘙癢等[1]。SHPT屬于慢性腎臟?。–KD）礦物質(zhì)和骨代謝異常的研究范疇，它是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥，是心血管事件與死亡的重要預(yù)測因子[2]，嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量。筆者將近年來維持性血液透析伴SHPT治療進(jìn)展綜述于下。

1 西醫(yī)治療

1.1新型磷結(jié)合劑 與含鈣、含鋁磷結(jié)合劑相比，新型磷結(jié)合劑在有效降低血磷的同時(shí)，不易出現(xiàn)血清鈣、鋁的增高，可有效延緩血管鈣化的進(jìn)展[3]。新型磷結(jié)合劑主要有司維拉姆、碳酸鑭、考來替蘭及含鐵結(jié)合劑等。司維拉姆不經(jīng)腸道吸收，能有效降低血磷且不增加血鈣濃度，有利于減輕血管鈣化。同時(shí)，司維拉姆還能降低糖化血紅蛋白和血脂水平，減輕炎癥反應(yīng)，減少氧自由基形成，阻止內(nèi)皮功能紊亂，對(duì)于高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群尤為有益[4-5]。碳酸鑭可與食物中磷結(jié)合形成低水溶性的磷酸鑭復(fù)合物以抑制血清磷的吸收，其降磷效果顯著，耐受性良好，不易發(fā)生高鈣血癥[6]?？紒硖嫣m是一種不為人體所吸收的陰離子交換樹脂，可吸附消化道內(nèi)的膽汁酸，降低血磷、鈣磷乘積及全段甲狀旁腺激素（iPTH），同時(shí)降低低密度脂蛋白，有利于降低CKD透析患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[7]。檸檬酸鐵是一種含鐵磷結(jié)合劑，于2014年1月在日本批準(zhǔn)上市，同年9月，Keryx生物制藥宣布FDA批準(zhǔn)檸檬酸鐵用于控制CKD透析患者的血磷水平。檸檬酸鐵在腸道結(jié)合磷，是一種安全有效的磷酸鹽結(jié)合劑，降低血磷同時(shí)能增加鐵儲(chǔ)存，維持血紅蛋白水平，減少靜脈注射鐵和促紅細(xì)胞生成素刺激劑的使用[8]。

1.2活性維生素D及其類似物 活性維生素D及其類似物可減少iPTH的合成與分泌，在治療SHPT中應(yīng)用最為廣泛。國外研究[9]顯示，活性維生素D及其類似物能降低CKD-SHPT患者的全因死亡率。臨床上用于治療SHPT的活性維生素D及其類似物主要包括傳統(tǒng)藥物（骨化三醇和阿法骨化醇）及新型藥物（帕立骨化醇、馬沙骨化醇、度骨化醇及氟骨化醇等）。

1.3鈣敏感受體（CaSR）激動(dòng)劑 CaSR激動(dòng)劑又稱擬鈣劑，能增加CaSR對(duì)細(xì)胞外鈣的敏感性，通過磷脂酶Cβ動(dòng)員胞內(nèi)儲(chǔ)存鈣，同時(shí)開放Ca2+通道促進(jìn)胞外鈣內(nèi)流，使胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而抑制PTH的分泌。西那卡塞是較常用的CaSR激動(dòng)劑，可有效降低血磷、血鈣及iPTH值，而不增加患者全因死亡率及心血管不良事件，但低鈣血癥的發(fā)生率增高[10]。盡管如此，多項(xiàng)研究仍顯示，西那卡塞治療SHPT較傳統(tǒng)藥物更安全、更理想[11]。Etelcalcetide是一種新型擬鈣劑，于2017年2月由FDA批準(zhǔn)用于CKD透析患者SHPT。Etelcalcetide可直接與CaSR結(jié)合，抑制甲狀旁腺分泌PTH。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、雙模擬臨床試驗(yàn)[12]比較了340例靜脈注射etelcalcetide和343例口服西那卡塞每周3次的血透患者26周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受血透治療的中重度SHPT患者，使用etelcalcetide降低血清PTH濃度超過50%的西那卡塞，但etelcalcetide發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)略高于與西那卡塞。

1.4調(diào)整透析方案 Walsh等[13]研究表明，長時(shí)間血液透析（每周5～6次，每次6～10h）可明顯降低血磷水平，減少磷結(jié)合劑使用。證實(shí)了通過增加透析頻率和時(shí)間能增加血磷清除。臨床上常用的透析膜包括未修飾的纖維素膜、再生或改性纖維素膜和合成高分子膜。國內(nèi)有研究[14]報(bào)道，聚砜膜及三醋酸纖維膜對(duì)血磷的清除較血仿膜更優(yōu)，前兩者間無顯著差異。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)行高通量血液透析（HFHD）可以更好地降低成纖維生長因子（FGF）-23水平，糾正鈣磷代謝紊亂，并改善終末期腎病患者微炎癥狀態(tài)[15]。但目前尚無直接證據(jù)表明HFHD清除磷優(yōu)于HDF。

1.5手術(shù)治療 對(duì)經(jīng)過藥物治療仍不能控制的SHPT（iPTH＞1000pg/mL）或用藥過程中出現(xiàn)頑固高鈣血癥和（或）高磷血癥時(shí)，應(yīng)考慮行甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）。PTX 能降低患者 iPTH、血磷、血鈣等生化指標(biāo)，緩解皮膚瘙癢、骨痛等臨床癥狀，顯著改善患者生存質(zhì)量[16]。

2 中醫(yī)治療

2.1單味藥 王利峰[17]收集了33例維持性血液透析患者，在低磷飲食和血液透析基礎(chǔ)上，所有患者不服用活性維生素D，而給予海螵蛸粉1g口服一天3次，治療8周后發(fā)現(xiàn)患者血磷、鈣磷乘積及血PTH值均明顯下降（P＜0.05）。劉琳娜等[18]將80例血液透析患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均采用鹽酸司維拉姆與骨化三醇沖擊聯(lián)合應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上治療組每日餐中加服2g海螵蛸顆粒劑，觀察12周后發(fā)現(xiàn)，治療組血磷、鈣磷乘積下降較對(duì)照組明顯（P＜0.05），證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療降低血液透析患者血磷及鈣磷乘積療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

2.2自擬方 向彩春等[19]運(yùn)用補(bǔ)腎解毒中藥（熟地黃、山藥、枸杞子、女貞子、牡丹皮、白花蛇舌草、丹參各15g，金銀花、半枝蓮、黃芪、白術(shù)各10g，三七、甘草各6g）治療慢性腎衰竭（CRF）鈣磷代謝紊亂患者23例，結(jié)果顯示治療組改善腎功能情況及升鈣、降磷作用均較對(duì)照組明顯，提示中醫(yī)補(bǔ)腎解毒法在調(diào)節(jié)慢性腎衰竭患者鈣磷代謝紊亂方面有較好療效。李卉[20]將收集到的76例血透伴SHPT患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各38例，對(duì)照組患者使用骨化三醇進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥湯劑（處方：黃芪、當(dāng)歸、何首烏、大黃、茯苓、骨碎補(bǔ)各10g）治療，觀察兩組臨床療效及iPTH、血鈣、血磷水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率（94.74%）明顯高于對(duì)照組（81.58%）（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組患者各項(xiàng)指標(biāo)的改善程度較對(duì)照組更為明顯。謝增林等[21]采用補(bǔ)脾腎活血方（黃芪、菟絲子各20g，黨參、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、益母草各15g，白術(shù)、砂仁、桃仁、紅花、大黃、甘草各10g）治療CRF-SHPT患者，結(jié)果證實(shí)補(bǔ)脾腎活血法能有效改善慢性腎功能衰竭（CRF）患者的腎功能，糾正紊亂的鈣磷代謝，降低血清iPTH水平，從而減少腎性骨病、血管鈣化等疾病的發(fā)生。

2.3成藥制劑 樸成梅等[22]以尿毒清顆粒觀察治療終末期腎病維持性血液透析患者，該成藥具有健脾利濕、通腑降濁、活血化瘀的功效，臨床研究顯示與單純透析治療組比較，治療后前者總有效率明顯高于后者（P＜0.05），證實(shí)毒清顆粒可有效糾正終末期腎病維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂及降低PTH水平，緩解皮膚瘙癢。

3 總結(jié)

SHPT是維持性血液透析患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可引起腎性骨病、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管事件等。近年來，SHPT的治療取得了很大進(jìn)步，如新型磷結(jié)合劑、擬鈣劑的應(yīng)用及中醫(yī)藥的聯(lián)合治療，使患者的鈣磷代謝紊亂及血清iPTH值等明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。但仍存在著一些問題：如西藥治療價(jià)格昂貴，副作用較多，部分患者依從性差等；中藥治療雖價(jià)低效優(yōu)，但尚缺乏大樣本、多中心的臨床研究，其作用機(jī)理有待進(jìn)一步研究與探討。

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