低分子肝素聯(lián)合補陽還五湯對全膝關(guān)節(jié)置換患者凝血指標(biāo)及D-二聚體的影響

林 勇 林偉龍

目前，全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是臨床上治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要方法。TKA可有效緩解患者的膝關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)疼痛，并可改善膝關(guān)節(jié)功能[1]。既往研究[2]顯示補陽還五湯對下肢深靜脈血栓（DVT）有一定療效。筆者對本科收治的60例TKA患者術(shù)后在常規(guī)低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服補陽還五湯，取得了較滿意的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

1．1一般資料 2014年1月—2017年1月本科住院的TKA患者60例，隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男 18例，女 12例；年齡 56～77歲，平均（63.2±5.2）歲；病程 3～25 年，平均（8.2±2.2）年；其中骨性關(guān)節(jié)炎21例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9例。對照組30例，男19例，女 11 例；年齡 55～75 歲，平均（64.5±6.1）歲；病程 2～24年，平均（7.8±2.8）年；其中骨性關(guān)節(jié)炎 20例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10例。兩組患者一般資料、術(shù)前凝血指標(biāo)及D-二聚體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：具備膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征[3]，且為初次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，術(shù)前下肢彩色超聲顯示既往無血栓形成，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行；中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證[4]；患者知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重冠心病、高血壓病、糖尿病、肝炎等內(nèi)科疾病者；既往有血栓形成病史者。

2 方法

2.1治療方法 對照組術(shù)后第1天開始給予低分子肝素鈉注射液4250iU皮下注射，1天1次，療程2周。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予補陽還五湯口服：黃芪(生)120g，當(dāng)歸尾 6g，赤芍 5g，地龍(去土)、川芎、紅花、桃仁各3g。術(shù)前3天即給予中藥湯劑口服，直到術(shù)后2周。

2．2觀察指標(biāo)及方法 術(shù)前、術(shù)后1天及術(shù)后2周分別抽取靜脈血，采用半自動血凝儀（CA-50西森美康 日本）檢測血漿凝血酶原時間測定（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體。術(shù)后3天下肢血管B超檢測DVT的形成，深靜脈血栓診斷參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[5]。同時記錄術(shù)后引流量。

2．3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s） 表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組患者凝血指標(biāo)及D-二聚體比較 術(shù)后第1天、術(shù)后第2周兩組患者PT和APTT及對照組FIB變化不顯著（P＞0.05）；術(shù)后第2周治療組患者FIB、D-二聚體水平較術(shù)后第1天明顯減少（P＜0.05），優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組全膝關(guān)節(jié)置換患者凝血指標(biāo)及D-二聚體比較（x±s）

3．2兩組患者血栓發(fā)生率比較 60例患者術(shù)后共發(fā)生5例小腿肌間靜脈血栓，總發(fā)生率為8.3%。其中治療組1例，發(fā)生率為3.3%，對照組4例，發(fā)生率為13.3%。兩組血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.86，P＜0.05）。

3．3兩組患者術(shù)后引流量比較 治療組患者術(shù)后平均引流量為（461.68±120.5）mL，對照組為（514.42±90.42）mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.26，P＞0.05）。

4 討論

本病屬中醫(yī)“股腫”范疇[6]。中醫(yī)認(rèn)為，深靜脈血栓形成是由于手術(shù)、創(chuàng)傷等傷及氣血，且術(shù)后久臥傷氣，氣虛不能行血，血瘀脈絡(luò)，其病理基礎(chǔ)以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，病機(jī)為氣虛血瘀。《血證論》對此病的治療方法論述為“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜去瘀血，消腫脹”?！夺t(yī)林改錯》中指出“氣虛血必瘀”，治療上宜益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)?？v觀歷代醫(yī)家觀點，認(rèn)為深靜脈血栓形成的病機(jī)為氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)。故治宜補氣行血、破血通絡(luò)，采用補陽還五湯進(jìn)行預(yù)防，選用大劑量黃芪為君，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通[7]。當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血，赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力?！盎钛涣麴觯铕霾粋?，以上諸藥，共奏益氣活血之功。

APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗，APTT縮短見于高凝狀態(tài)（如DIC高凝期）和血栓性疾病等（如深靜脈血栓形成），APTT延長提示嚴(yán)重缺乏凝血酶原及FIB、纖溶活性增強(qiáng)及血循環(huán)中存在抗凝物質(zhì)[8]。FIB是在肝臟中合成的大分子急性期蛋白[9]。FIB增高可導(dǎo)致機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂，血黏度增加，血小板聚集增強(qiáng)，促進(jìn)血栓形成[10]。正常人血中D-二聚體含量很低，由于創(chuàng)傷或者手術(shù)破壞了血管內(nèi)皮細(xì)胞的屏障作用，機(jī)體凝血與纖溶系統(tǒng)失衡，血液處在高凝狀態(tài)，甚至血栓形成，使血漿D-二聚體含量升高，因此，F(xiàn)IB、D-二聚體檢測對血栓形成性疾病有早期診斷價值，還可用于溶栓療效評價及監(jiān)測[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療組FIB下降明顯低于對照組，說明補陽還五湯對于早期未機(jī)化尚處于可逆期的微小栓子有很好的溶栓作用，同時藥物作用術(shù)后仍然存在。而對照組和治療組APTT各時間點比較無明顯差異，而術(shù)后引流量在兩組間比較無明顯差異，說明補陽還五湯未明顯延長出血時間，不增加出血量。D-二聚體是血栓形成中有重要參考意義的指標(biāo)，本研究顯示，補陽還五湯可以降低D-二聚體水平（P＜0.05）。

綜上所述，補陽還五湯可改善血液高凝狀態(tài)、改善血液纖溶活性，進(jìn)而改善局部血液循環(huán)，與低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用對全膝置換術(shù)后深靜脈血栓形成有良好的預(yù)防效果。并且在術(shù)前開始應(yīng)用并未明顯增加出血的風(fēng)險，體現(xiàn)用藥的安全性。今后可通過動物實驗，進(jìn)一步研究其預(yù)防深靜脈血栓的作用機(jī)制。

［1］劉曉雅，孫永強(qiáng)，劉國杰，主動快速康復(fù)鍛煉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的影響［J］.中醫(yī)正骨，2015，27（9）：73-76.

［2］潘成軒.補陽還五湯加味治療下肢深靜脈血栓形成32例［J］.河南中醫(yī)，2013，33（10）：1793-1793.

［3］陳曦，呂厚山.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的研究進(jìn)展［J］.中華骨科雜志，2011，31（9）：993-996.

［4］蘆琳.DVT中醫(yī)治療概況［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，29（3）：250-252.

［5］吳慶華，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南［J］.中華普通外科雜志，2013，23（1）：235-238.

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［9］馮文莉.血液學(xué)檢驗［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：257-258.

［10］蔣科衛(wèi)，溫建民，吳夏勃，等.益氣活血法對人工關(guān)節(jié)置換患者凝血指標(biāo)及血漿蛋白的影響［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（5）：409-411.

［11］吳夢濤，金星.D-二聚體測定在下肢深靜脈血栓診斷中的臨床價值［J］.中國普通外科雜志，2006，15（5）：372-373.