腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的治療

班孝展 牛博競(jìng)

摘要：腹膜透析是目前治療終末期腎病的主要腎臟替代療法之一。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍然是腹膜透析的主要并發(fā)癥，是患者退出腹膜透析的首要原因。且近來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，致病菌譜的變異及耐藥菌的產(chǎn)生給PDAP 治療帶來了很大的困難。目的：因此腹膜透析相關(guān)性腹膜炎感染病菌的菌譜和耐藥特點(diǎn)，以了解致病菌分布及耐藥情況，旨在為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。減少病人的耐藥性，降低腹膜炎的發(fā)生，為醫(yī)生快速診斷理療提供合理依據(jù)。從而可以合理運(yùn)用腹膜透析，提高病人生活質(zhì)量.

關(guān)鍵詞：腹膜透析；腹膜炎

1.前言

腹膜透析是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對(duì)流的原理，規(guī)律、定時(shí)地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法[1]。20世紀(jì)60年代，我國開始開展腹膜透析療法治療慢性腎衰竭，并取得了很好的效果；70年代開展持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD），80年代CAPD治療在國內(nèi)已初具規(guī)模；90年代后，新型管路連接系統(tǒng)的應(yīng)用使腹膜炎發(fā)生率明顯降低，腹膜透析在國內(nèi)得到了更廣泛的發(fā)展[2]。隨著透析管路連接系統(tǒng)的簡化更新、新型腹膜透析液生物相容性的提高，自動(dòng)腹膜透析技術(shù)的持續(xù)革新和醫(yī)保制度的日趨完善，腹膜透析的整體技術(shù)不斷進(jìn)步，透析患者的技術(shù)生存率和患者生存率逐年提高，接受腹膜透析的患者人數(shù)不斷增多[3]。腹膜透析節(jié)省血液透析所需的透析室、透析機(jī)、透析器和醫(yī)護(hù)人力成本，降低治療費(fèi)用。腹膜透析更適合經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)或交通不便地域，以及基層醫(yī)療單位開展。血液凈化技術(shù)是目前治療終末期腎病的常用方法，其中的腹膜透析能較好地保護(hù)殘腎功能[4]。腹膜透析是終末期腎臟疾病替代治療的主要治療方法，慢性腎功能衰竭的主要替代療法之一，近年來已取得極大的進(jìn)步。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）曾是引起腹膜透析失敗的主要原因，隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展，連接系統(tǒng)、消毒措施和無菌操作技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹膜炎的發(fā)生率顯著下降，但仍是導(dǎo)致患者退出腹膜透析或死亡的重要原因[5]。

2.腹膜透析腹膜炎抗菌藥物

作為腎臟替代療法之一，腹膜透析以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在終末期腎臟病的治療中起著重要作用。然而，眾多因素導(dǎo)致的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎成為持續(xù)性非臥床腹膜透析患者提高生活質(zhì)量的重要障礙，了解菌譜分布及藥敏情況，為今后腹膜炎的治療提供參考依據(jù)。依據(jù)國際腹膜透析中心（International Society for Peritoneal Dialysis， ISPD） 2010最新腹膜透析相關(guān)性感染指南要求[6]，腹膜炎患者腹膜透析液微生物培養(yǎng)的陰性率應(yīng)控制在20%以內(nèi)，國內(nèi)部分中心培養(yǎng)陰性率仍未達(dá)到國際指南標(biāo)準(zhǔn)。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，2010年版ISPD指出應(yīng)選用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物，推薦第1代頭孢菌素或萬古霉素+第3代頭孢菌素或氨基糖甙類藥物真菌性腹膜炎相對(duì)少見，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果未出來之前，應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療[7]。一旦明確感染存在，應(yīng)立即抗感染治療，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療是指一開始使用覆蓋絕大多數(shù)革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌的抗生素，然后根據(jù)藥敏結(jié)果予以針對(duì)性用藥。ISPD推薦初始治療抗菌譜必須覆蓋G+菌及G-菌，G+菌可選擇一代頭孢或萬古霉素，G-菌可選擇三代頭孢或氨基糖苷類，常用方案為頭孢唑啉（或萬古霉素）聯(lián)合三代頭孢（如頭孢他啶）或氨基糖甙類藥物[8]。第一代頭孢菌素的使用已不能滿足抑制多數(shù)G+致病菌的要求，因此頭孢拉定已不再是有效的首選經(jīng)驗(yàn)性用藥，而耐藥率最小的萬古霉素在覆蓋G+菌中的作用值得臨床醫(yī)生關(guān)注。因此，強(qiáng)化對(duì)患者及家屬的培訓(xùn)和管理，嚴(yán)密的隨訪監(jiān)督，進(jìn)行規(guī)范性的操作指導(dǎo)是預(yù)防PD相關(guān)性腹膜炎的基礎(chǔ)措施，努力提高腹透液培養(yǎng)陽性率，及時(shí)診斷及合理治療是控制PD相關(guān)性腹膜炎的關(guān)鍵。

臨床資料顯示，革蘭陽性球菌是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的主要致病菌[9]。但是革蘭陰性菌的比例也有所增加。臨床中腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病機(jī)制除了細(xì)菌侵入外，細(xì)菌腸道的移行進(jìn)入到腹腔是該病的另一個(gè)發(fā)病機(jī)制[10]-[12]。因此，如何有效了解腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的病原菌分布，對(duì)該病的診治具有重要的臨床意義。臨床中對(duì)于病情較嚴(yán)重的患者，一般可以給予阿米卡星、利奈唑胺、萬古霉素及替考拉寧進(jìn)行治療，并在治療的過程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，避免二重感染發(fā)生PDAP。真菌性腹膜炎的治療相當(dāng)困難，目前抗真菌藥效果并不理想。

3.總結(jié)

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病原菌感染仍以革蘭陽性菌為主，革蘭陰性菌也在不斷增加。在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果未出來之前，應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。一旦明確感染存在，應(yīng)立即抗感染治療[13]-[15]。

3.1腹膜炎治療的療程

抗生素的療程主要取決于治療的效果。一般而言，在初始抗生素使用后72h內(nèi)，腹膜炎的癥狀體征應(yīng)有所改善，若合適抗生素使用4～5d后PD液仍混濁，則應(yīng)考慮拔管[16]。ISPD建議對(duì)于相對(duì)簡單的感染，如凝固酶陰性葡萄球菌感染及細(xì)菌培養(yǎng)陰性的腹膜炎，抗生素應(yīng)在PD液澄清后繼續(xù)使用7d，但總療程不應(yīng)低于2周；而復(fù)雜的腹膜炎，如金黃色葡萄球菌、G一菌和腸球菌等則至少需要3周[17]。

3.2腹膜炎的預(yù)防

強(qiáng)化對(duì)患者的教育、嚴(yán)密的隨訪監(jiān)督、進(jìn)行規(guī)范性操作是預(yù)防腹膜炎的基礎(chǔ)措施，其中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)即是對(duì)導(dǎo)管出口應(yīng)用百多邦軟膏，但該藥對(duì)預(yù)防G一菌和真菌感染無效[18]。在確診腹膜炎時(shí)，臨床工作者應(yīng)與患者共同回顧尋找可能導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生的各種原因，如消毒、洗手、連接管路等操作是否規(guī)范；尋找潛在感染灶如呼吸道、腸道、泌尿道、生殖系統(tǒng)感染，預(yù)防性使用抗生素等等[19]。

3.3研究前景

目前仍缺乏大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)比較CAPD和APD間斷和持續(xù)給藥的療效、預(yù)防性使用抗生素是否合理、比較拔管時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響、腹膜炎及其治療方法對(duì)殘。腎功能的影響。研發(fā)新型透析液及探討合理的導(dǎo)管管理方案等均是未來的研究熱點(diǎn)。

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作者簡介：

第一作者：班孝展（1194-10-04），男，漢族，學(xué)生，河南省夏邑縣，州大學(xué)，專業(yè)：化學(xué)工程.

第二作者：牛博競(jìng)（1995.10.9），女，漢族，學(xué)生，河南安陽.