流程改進與智能時間追蹤在急性缺血性腦卒中溶栓流程中的作用

潘小玲+李冰冰+程興+郭佳奕+陳紅芳

[摘要]目的研究急性缺血性腦卒中流程改進與電子信息智能時間追蹤系統(tǒng)對縮短缺血性腦卒中患者從入院到溶栓治療的時間（door to needle time，DNT）及溶栓率的影響。方法選取我院神經(jīng)內(nèi)科收治的2592例急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，其中靜脈溶栓患者共243例，優(yōu)化流程前組有106例，優(yōu)化流程后組有137例?；仡櫡治鲩_通綠色通道及智能時間追蹤前、后兩組接受靜脈溶栓的AIS患者的臨床資料。對兩組患者的DNT、DNT≤60分鐘的比例，以及時間窗內(nèi)患者溶栓率及總?cè)芩蔬M行分析，比較優(yōu)化流程并采取智能時間追蹤前后上述指標的變化。結(jié)果優(yōu)化流程并利用電子信息系統(tǒng)實時監(jiān)控后，年齡>80歲的患者比例增高（P<005），DNT顯著縮短（P<001），且時間窗內(nèi)就診的AIS患者溶栓率有了明顯的提高（P<001），而總體AIS患者溶栓率雖有提高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。兩組患者在癥狀性出血轉(zhuǎn)化及死亡方面差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。結(jié)論啟動急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道及智能時間追蹤系統(tǒng)可顯著縮短DNT，提高時間窗內(nèi)患者溶栓率及總?cè)芩?，且安全有效?/p>

[關(guān)鍵詞]急性缺血性腦卒中；靜脈溶栓；入院到溶栓治療的時間

中圖分類號：R7433文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2017）06_0427_05

doi：103969/jissn1009_816x20170604Effect of Optimization of Emergency Procedures and Time Tracking on Thrombolysis Process for Patients with Acute Ischemic Stroke. PAN Xiao_ling， LI Bing_bing， CHENG Xing， et al Department of Neurology， Jinhua Hospital of Zhejiang University， Zhejiang 321000， China

[Abstract] Objective To study the effect of emergency procedures optimization and the implementing of intelligent time tracking systemon the reduction of door to needle time（DNT） and the thrombolysis rate in patients with acute ischemic stroke Methods 2592 acute ischemic stroke （AIS） patients who were treated at neurology department from September 2014 to September 2016 were taken as example， including 243 patients who were treated with intravenous thrombolytic therapy The 243 patients were divided into two groups： 106 cases before the process of emergency procedures optimization and 137 cases after the process of emergency procedures optimization The clinical data of the two groups was retrospectively analyzed before and after emergency procedures optimization and the implementing of intelligent time tracking system since December 2015And then analyzed and compared the differences in indicators of DNT， the rate of DNT≤60 minutes The thrombolysis rate of AIS patients and the overall thrombolysis rate within time window were analyzed And the change of the above indexes was compared before and after emergency procedures optimization and the implementing of intelligent time tracking system Results After the implementing of emergency procedures optimization and intelligent time tracking system， the DNT was significantly shortened （P<001）with the percentage of age 80 or more patients increased （P<005） The thrombolysis rate of AIS patients within the time window increased remarkably（P<001）， while the overall thrombolysis rate of all AIS patients was increased， but no statistical difference （P>005） The differences on symptomatic hemorrhagic transformation and death rate between the two groups had no statistically significant difference （P>005） Conclusions There is high potential clinical value to initiate the green channel of intravenous thrombolysis and the intelligent time tracking system for acute ischemic stroke patients for its effects on significantly shortening the DNT， increasing the thrombolysis rate of AIS patients and the overall thrombolysis rate within time window on the basis of safety and high efficiencyendprint

[Key words] Acute ischemic stroke； Intravenous thrombolysis； Door to needle time

腦血管病是我國居民第一位死因，其中急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），約占60%～80%，其具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復發(fā)率、高經(jīng)濟負擔“五高”特點[1]。超早期（30～45h以內(nèi)）給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt_PA）是目前循證醫(yī)學證明最有效的急性缺血性腦卒中的藥物治療，可以有效減輕AIS致殘率。同時，在用藥時間窗內(nèi)（30～45h），越早開始用藥，患者獲益越多，風險越小[2，3]。然而，靜脈溶栓這一最有效、最應被推廣的方法，卻因為其嚴格的時間窗等問題，導致在全球范圍內(nèi)應用都很低，美國2012年報告顯示整體AIS患者溶栓率為24～52%[4]。我國的情況更不容樂觀，有限的數(shù)據(jù)顯示，溶栓率僅為19～27%[1，5]。因此，如何縮短AIS患者入院-溶栓治療時間（door to needle time，DNT），提高溶栓率，對減輕該類患者致殘率，提高患者生活質(zhì)量，具有非常積極的臨床意義。本研究旨在探討通過建立腦卒中綠色通道并利用電子信息智能時間追蹤保障通道有效運行，以期持續(xù)有效縮短院內(nèi)延遲，提高溶栓率，指導臨床更好地開展急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓治療。

1資料與方法

11一般資料：選取2014年9月至2016年9月于我院接受rt_PA靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者共243例，其中優(yōu)化流程前納入106例，優(yōu)化流程后納入137例，收集其年齡、性別、既往腦卒中危險因素、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分、溶栓流程各時間點等臨床資料。靜脈溶栓治療的納入標準和排除標準詳見中國缺血性腦卒中診治指南2010。兩組基線情況見表1。

自2015年12月開始我院整合了急診科（包括院前120急救）、神經(jīng)內(nèi)外科、影像科、檢驗科等多學科、多部門，成立了隨時待命的卒中工作小組，建立了急性腦卒中綠色通道。

在綠色通道中，院前120急救系統(tǒng)接到一個疑似卒中且在時間窗內(nèi)的患者，第一時間通過卒中工作微信平臺及電話通知卒中工作小組待命?；颊叩竭_后，直接由急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評估患者，同時護士開通靜脈通路，送檢溶栓血化驗專項，隨后護士陪同下完成頭顱CT/CTA檢查，并對患者及家屬進行溶栓治療宣教。患者檢查同時，神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師與影像科醫(yī)師聯(lián)合讀片，再次確認患者存在溶栓適應證及不存在禁忌證，立即開啟靜脈溶栓以及視情況橋接動脈取栓、溶栓等治療。

122電子信息智能時間追蹤系統(tǒng)的設計與建立：基于醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)和醫(yī)學影像信息系統(tǒng)的整合，利用現(xiàn)有的系統(tǒng)開發(fā)出DNT信息管理系統(tǒng)，包含信息數(shù)據(jù)采集模塊和信息數(shù)據(jù)分析模塊。在信息數(shù)據(jù)采集模塊（圖1），系統(tǒng)自動從醫(yī)院系統(tǒng)中提取患者的基本信息：姓名、性別、年齡、床位等，隨后實時記錄該患者溶栓流程中各時間點，分別為：（1）患者到達急診時間；（2）患者開具腦卒中溶栓化驗專項及時間；（3）開始運送患者至影像學檢查時間；（4）影像學檢查結(jié)束及出報告時間；同時由溶栓小組護士手工錄入：（1）患者發(fā)病時間；（2）患者簽署知情同意時間；（3）患者靜脈溶栓開始及結(jié)束時間。從而達到實時而完整的記錄溶栓流程中的各時間點及時長。在信息數(shù)據(jù)分析模塊，既可以橫向分析某時間段內(nèi)所有溶栓患者的各時間段（圖2），如入急診到完成CT時間、入急診到完成化驗時間、DNT等溶栓治療關(guān)鍵時間，也可以將單個患者溶栓流程中的各時間點通過時間軸的方式展示（圖3）。利用該電子信息管理系統(tǒng)，卒中工作小組可以對溶栓治療進行定期評估與分析，不斷挖掘影響DNT的因素，并通過階段性質(zhì)量管理循環(huán)（plan_do_check_act，PDCA）對阻礙因素進行改善以不斷優(yōu)化溶栓流程。圖1電子信息智能數(shù)據(jù)采集模塊圖2電子信息智能數(shù)據(jù)分析界面圖3電子信息系統(tǒng)對單個溶栓患者的時間追蹤

123主要評價指標：（1）DNT；（2）DNT≤60分鐘的比例；（3）發(fā)病時間窗內(nèi)到達急診的AIS溶栓率；（4）總?cè)芩?；?）入院時、溶栓后14d NIHSS評分。終點事件：顱內(nèi)癥狀性出血轉(zhuǎn)化、嚴重不良反應或死亡。

13統(tǒng)計學處理：使用SPSS 180版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計量資料不符合正態(tài)分布的，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩兩比較采用Mann_Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)與百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

21兩組基線資料比較：優(yōu)化流程前后的患者年齡、性別、NIHSS評分、基礎疾病等情況匹配良好，但優(yōu)化流程后年齡>80歲的患者比例明顯增多（P<005），見表1。

22流程指標和臨床療效比較：從表2可見，優(yōu)化流程前中位DNT為79分鐘（IQR 66～90分鐘），而優(yōu)化流程后中位DNT為54分鐘（IQR 43～71分鐘），足足25分鐘（32%）的絕對減少，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<001）。而且優(yōu)化流程后DNT≤60分鐘的比例顯著增加，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P<001）。從優(yōu)化流程后，每兩月的DNT中位數(shù)時間呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢，至2016年8至9月中位數(shù)DNT為41分鐘（見圖4）。優(yōu)化流程后，在發(fā)病時間窗內(nèi)內(nèi)到達我院急診的急性缺血性腦卒中患者，接受溶栓治療比例從4081%上升到7434%，差異有統(tǒng)計學意義（P<001），急性缺血性腦卒中總的溶栓率也在提高，從

620%提高到1381%，但尚無統(tǒng)計學意義（P>005）。在早期神經(jīng)功能改善（發(fā)病2周NIHSS評分）、早期癥狀性出血轉(zhuǎn)化、死亡等方面，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。endprint

3討論

急性缺血性腦卒中超早期進行靜脈溶栓治療具有嚴格的時間窗，且窗內(nèi)用藥時間越早，患者獲益的可能性越大。時間延誤是影響大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不能接受靜脈溶栓治療的主要原因，它包括院前延遲和院后延遲。本文重點關(guān)注院內(nèi)延誤。院內(nèi)延遲指患者到院后至用藥期間所發(fā)生的時間延遲，圍繞這一過程重建急性腦卒中綠色通道，通過120急救系統(tǒng)、急診科、化驗室、影像科、神經(jīng)內(nèi)外科等多學科協(xié)作，形成了一體化無縫銜接的救治系統(tǒng)。同時利用智能時間追蹤實時監(jiān)控和管理綠色通道，以期為急性缺血性腦卒中患者贏得更長更有效的搶救時間，提高靜脈溶栓治療率。

本研究結(jié)果表明，新的急性腦卒中綠色通道使得急診靜脈溶栓的DNT明顯縮短，中位DNT縮短至54分鐘；而且DNT≤60分鐘的比例出現(xiàn)明顯上升拐點，從2264%上升至6496%，這和美國“跟著指南走”項目中2010年的縮短DNT專項研究結(jié)果相似，2014年其DNT≤60分鐘的比例已增加到5420%[6]。從優(yōu)化流程后，每兩月的DNT中位數(shù)呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢，至2016年8～9月中位數(shù)DNT僅為41分鐘。這也得益于電子信息管理系統(tǒng)的建立和實時監(jiān)控。利用該系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析模塊，卒中工作小組不但可以對院內(nèi)溶栓治療進行總體評估與分析（圖2），不斷挖掘影響DNT的因素，針對性地對阻礙因素進行改善以不斷優(yōu)化溶栓流程；同時也可對單例溶栓治療時限性或單個醫(yī)師所實施的溶栓治療病例時限性進行分析（圖3），便于卒中工作組成員的個人成長，多方面促進急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓的順利開展。同時本研究也觀察到，優(yōu)化流程后，年齡>80歲的患者成功實施靜脈溶栓的比例增多，這在國內(nèi)同類研究中亦有觀察到[7]。2013年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南推薦發(fā)病3h內(nèi)、年齡>80歲的人群可行靜脈溶栓治療，但按常規(guī)流程走，DNT多超過60分鐘，盡管患者在發(fā)病3h內(nèi)到達醫(yī)院，但留給院內(nèi)檢查、化驗的時間極少，很多患者因此錯失溶栓機會，而優(yōu)化流程后，DNT大大縮短，故對于這部分患者能在發(fā)病3h內(nèi)用上溶栓藥物的幾率大大增加。同時，優(yōu)化流程后，在發(fā)病時間窗內(nèi)到達我院急診的AIS患者，接受溶栓治療比例從4081%上升到7434%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<001），高于國內(nèi)平均水平113%[8]，但同時更應看到差距，2013年，在美國開展“跟著指南走”的醫(yī)院中，發(fā)病2h內(nèi)到達急診的AIS患者中，其靜脈溶栓率已經(jīng)提高到7703%[9]。我院急性缺血性腦卒中總的溶栓率也有了明顯的提高，從622%提高到1383%，盡管尚無統(tǒng)計學差異。而早在2011年，美國“跟著指南走”的醫(yī)院中，發(fā)病3小時內(nèi)使用rt_PA治療率占所有缺血性腦卒中患者的比例為7%[9]，從這塊看，仍需進一步努力。

在近期神經(jīng)功能改善（溶栓治療2周后NIHSS評分）方面，優(yōu)化流程前后兩組相比，差異并無統(tǒng)計學意義。在華山醫(yī)院小樣本數(shù)據(jù)的研究結(jié)果亦沒有看到陽性結(jié)果[10]。分析其中的原因可能有：（1）優(yōu)化流程后，一些極高齡的患者接受溶栓治療明顯增多（見表1），其基礎疾病及并發(fā)癥更多，相比年紀輕的患者短時間恢復能力可能較弱；（2）本研究尚未對患者進行長期的隨訪觀察，對患者患病后3月、6月未進行NIHSS及改良Rankin評分（mRS）分析，有待進一步隨訪觀察；（3）本研究樣本量尚小，未進行各類型的腦卒中亞組分析。

綜上所述，優(yōu)化AIS患者靜脈溶栓流程，并利用電子信息自動采集系統(tǒng)全程監(jiān)控溶栓治療，通過PDCA循環(huán)不斷改進溶栓流程，可以明顯縮短DNT，提高發(fā)病時間窗內(nèi)到院患者的溶栓率，同時保持著較低的癥狀性出血轉(zhuǎn)化和死亡率，具有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。相信隨著進一步精簡溶栓流程，以及隨著不斷積累的溶栓實戰(zhàn)經(jīng)驗，有望進一步縮短DNT，從而進一步提高AIS超早期的醫(yī)療質(zhì)量。

參考文獻

[1]王伊龍，吳敵，周永，等.中國七城市卒中患者急診溶栓情況分析[J].中國卒中雜志，2009，1（4）：23-28.

[2]Meretoja A， Keshtkaran M， Saver JL， et al. Strokethrombolysis：save a minute， save a day[J]. Stroke，2014，45：1053-1058.

[3]Fonarow GC， Smith EE， Saver JL， et al. Timelines oftissue_type plasminogen activator therapy in acuteischemic stroke：patient characteristic， hospital factorsand outcomes associated with door_to_needles within60 minutes[J]. Circulation，2011，123：750-758.

[4]El Khoury R， Jung R， Nanda A， et al. Overview of keyfactors in improving access to acute stroke care[J]. Neurology，2012，79：S26-S34.

[5]Wang Y， Liao X， Zhao X， et al. Using recombinanttissue plasminogen activator to treat acute ischemicstroke in China：analysis of the results from theChinese National Stroke Registry （CNSR）[J]. Stroke，2011，42：1658-1664.

[6]Fonarow GC， Zhao X， Smith EE， et al. Door_to_needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative[J]. JAMA，2014，311（16）：1632-1640.

[7]趙紅英，楊國濤，王文浩，等.時間追蹤在缺血性卒中患者溶栓流程中的作用[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27（8）：60-63.

[8]徐安定，丁燕，李牧.中國缺血性卒中早期靜脈溶栓的現(xiàn)狀、阻礙因素及改進策略[J].中國卒中雜志，2014，9：522-528.

[9]Schwamm LH， Ali SF， Reeves MJ， et al. Temporal trends in patient characteristics and treatment with intravenous thrombolysis among acute ischemic stroke patients at Get With The Guidelines_Stroke hospitals[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2013，6（5）：543-549.

[10]凌倚峰，程忻，方，等.改進急診流程，提高急性卒中靜脈溶栓的成效[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（3）：17-21.endprint