妊娠期心力衰竭的診治進展

沈迎+陶蓉+沈衛(wèi)峰

[編者按]近年來，隨著我國二胎政策的實施，高齡或存在合并癥的產(chǎn)婦明顯增多。心血管疾病是妊娠期最常見的并發(fā)癥，尤其是當(dāng)孕婦存在心功能不全癥狀和體征時，醫(yī)生必須作緊急的處理，明確診斷并采取適當(dāng)?shù)闹委煛４藭r，通常需要多學(xué)科（multidiscipline）的協(xié)作，以保證孕婦和胎兒的安全。本刊編輯部特邀上海瑞金醫(yī)院心內(nèi)科的專家就近年來妊娠期心力衰竭的診斷和處理進展作一綜述。

中圖分類號：R5416文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1009_816X（2017）06_0420_04

doi：103969/jissn1009_816x20170602妊娠期，為了滿足孕婦高代謝和胎兒的需要，心血管生理學(xué)發(fā)生了一系列適應(yīng)性變化，表現(xiàn)為：心臟作功增加12%左右；皮膚和腎臟血流增加；醛固酮增多引起血容量增大；每搏量增加和心率增快，使心排量較懷孕前增高30%～50%；體循環(huán)血管擴張，外周阻力減低；妊娠早期動靜脈血氧差降低；左、右心室舒張末期容量和心肌質(zhì)量增大[1]。傳統(tǒng)上，心力衰竭是指在足夠的心臟前負荷（充盈壓）下，心排量仍不能維持機體代謝需求的一種病理生理狀態(tài)。為此，大多數(shù)孕婦發(fā)生心功能不全的癥狀和體征可能與妊娠期心血管生理學(xué)變化有關(guān)。顯然，已有先天性、瓣膜性或缺血性心臟病的孕婦，其妊娠期心力衰竭的發(fā)生率顯著增高[2]。妊娠期心力衰竭的正確診斷和及時處理，對保證孕婦和胎兒的安全也尤為重要。

1妊娠期心力衰竭的病因

臨床上，妊娠期心力衰竭的主要原因包括：血管阻力增高、心肌疾病、羊水栓塞和其他心血管疾病。

11血管阻力增高：（1）先兆子癇：常與高動力（hyperdynamic）循環(huán)和增加左心室收縮性相關(guān)。此時，外周血管阻力增加，使左心房充盈壓增高，加上靜脈輸液等，導(dǎo)致肺水腫發(fā)生。與腦出血一起，被認(rèn)為是高血壓產(chǎn)婦的主要死亡原因[3]。（2）高血壓：妊娠前慢性高血壓（3%左右）增加先兆子癇、胎盤過早剝脫、胎兒生長受限和早產(chǎn)的風(fēng)險。高血壓性心臟病可引起左心室舒張功能不全，加上妊娠期前負荷增高，使患者更易發(fā)生肺水腫（尤其當(dāng)懷孕32～34周血漿容量達最大時）[4]。（3）肺高壓和右心衰竭：表現(xiàn)為勞累性氣急、乏力，反復(fù)暈厥。右心衰竭的體征包括頸靜脈壓增高、第二心音（P2）亢進、肝臟腫大、外周水腫，但肺野清晰。肺高壓孕婦分娩后急性右心衰竭和猝死的風(fēng)險明顯增高[5，6]。

12心肌疾?。海?）圍產(chǎn)期心肌?。簽樘匕l(fā)性心肌病。此時，左心室可不擴大，但射血分?jǐn)?shù)常<45%。患者常有典型的心力衰竭癥狀和體征（通常表現(xiàn)為急性心力衰竭）。圍產(chǎn)期心肌病是一個排除性診斷。如產(chǎn)后恢復(fù)至妊娠前狀態(tài)的時間延遲，則應(yīng)懷疑圍產(chǎn)期心肌病[7]。（2）肥厚型梗阻性心肌?。撼Ｔ谌焉镒畛?個月內(nèi)被診斷，表現(xiàn)為舒張功能障礙、嚴(yán)重左心室流出道梗阻和心律失常?；颊弑憩F(xiàn)為典型的心力衰竭癥狀伴肺郁血或體力活動時暈厥，心律失常較常見。妊娠前有臨床癥狀和流出道壓力階差增大者，風(fēng)險增大。但是，如懷孕前無癥狀，則患者通常對妊娠有很好的耐受性[8，9]。（3）擴張型心肌?。菏侵冈虿幻髯笮氖覕U大和收縮功能障礙伴心力衰竭癥狀。病毒性心肌炎或自身免疫性疾病可導(dǎo)致擴張型心肌病。妊娠最初3或6個月擴張型心肌病常表現(xiàn)出來，某些典型患者妊娠時病情惡化。其預(yù)后與孕前癥狀的嚴(yán)重性有關(guān)。（4）致心律失常型右心室心肌?。菏谷焉锱缘男脑葱遭里L(fēng)險增大[10]。

13羊水栓塞：為分娩時急性并發(fā)癥，表現(xiàn)為心血管崩潰（collapse）、肺水腫、抽痙、出血。大量的羊水以及胎兒鱗屑進入母親血循環(huán)，促發(fā)肺栓塞、肺高壓和心律失常[11]。偶然，也可發(fā)生左心衰竭[12]。

14其他心血管疾?。海?）缺血性心臟?。汉苌贋槿焉锲诓l(fā)癥，這些患者通常表現(xiàn)為心肌缺血癥狀而非心力衰竭。如妊娠期發(fā)生急性心肌梗死，則對孕婦產(chǎn)生危害[13，14]。（2）瓣膜性心臟?。簩嶋H上，妊娠本身引起的高動力循環(huán)和血容量增高可促發(fā)肺水腫。妊娠34周時，血容量達最高峰；當(dāng)分娩嬰兒和胎盤排出后即刻，血容量急劇增加。妊娠時心率增快（分娩時因疼痛而加重）使左心室充盈時間縮短，增加二尖瓣狹窄孕婦發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險。一般講，孕婦對二尖瓣/主動脈瓣返流的耐受性較好。目前對聯(lián)合瓣膜病的資料尚少。此外，心律失常和各種合并癥（例如貧血、高血壓、甲狀腺疾?。┚黾有呐K瓣膜病孕婦發(fā)生肺水腫的風(fēng)險[15～17]。（3）先天性心臟?。耗壳?，未接受介入或手術(shù)治療校正的先心病孕婦已罕見。馬凡綜合征伴主動脈根部擴大或Eisenmenger綜合征患者因主動脈夾層撕裂和心力衰竭而死亡的風(fēng)險最大。經(jīng)手術(shù)治療的先心病女性，如孕前運動耐受良好，則妊娠期常無并發(fā)癥[18]。

2診斷要點

21左心衰竭：正常孕婦可能因黃體酮的作用使呼吸增快[19]。心力衰竭時，孕婦可表現(xiàn)各種程度的氣急（dyspnea）和疲乏、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心臟性哮喘）、咳嗽、白色或粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）；紫紺、脈搏衰弱、高血壓或低血壓。心臟檢查左心增大、休息時心動過速和心律失常、奔馬律、心尖部收縮期或舒張期雜音，以及肺動脈瓣區(qū)第二音亢進。肺底部濕性羅音，有時有哮鳴音。肺水腫時可聞及廣泛粗糙濕性羅音。實驗室檢查示，妊娠生理學(xué)改變可使胸部X線攝片肺紋理增多；子宮增大使橫膈抬高（類似二尖瓣狹窄心影）；心電圖可表現(xiàn)ST段改變及室上性心律失常。心力衰竭時，肺門影增寬及肺充血。急性肺水腫時，可見濃霧狀陰影自肺門向周圍肺野擴展，呈扇狀，但肺尖、肺底和外周肺野清晰。懷疑心臟病時，妊娠期均需超聲心動圖檢查，以評估心腔大小、收縮/舒張功能、瓣膜狹窄/返流等。最近發(fā)現(xiàn)，超聲測定血管外肺水情況對評估肺充血和左心衰竭程度具有很好的價值[20，21]。應(yīng)該指出，妊娠是一種高凝狀態(tài)，血栓栓塞是急性并發(fā)癥和死亡的常見原因，其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測價值較低，因此，當(dāng)血栓栓塞作為鑒別診斷的一部分時，需要進行特殊的實驗室檢查[22]。endprint

22右心衰竭：體靜脈回流受阻、臟器淤血和缺氧。表現(xiàn)為食欲減低、右上腹脹痛；尿量減少；紫紺、頸靜脈怒張；心臟增大、心前區(qū)搏動彌散、心動過速、三尖瓣區(qū)收縮期雜音；肝腫大、壓痛，嚴(yán)重肝淤血及缺氧時，可發(fā)生黃疸。身體下垂部位（下肢/腰部）水腫，嚴(yán)重時呈全身浮腫，胸水、腹水。實驗室檢查示，靜脈壓增高，重度右心衰竭者有肝腎功能異常。

23全心衰竭：為左、右心力衰竭臨床表現(xiàn)的綜合。由于右心衰竭減輕肺郁血，因此全心衰竭患者的右心衰竭臨床表現(xiàn)通常更加明顯。

24舒張性心力衰竭：表現(xiàn)為左心室舒張功能減退但收縮功能仍保存（preserved），多見于高血壓、主動脈瓣狹窄和肥厚型心肌病等時。患者常無明顯心臟增大的X線表現(xiàn)，但肺郁血明顯。超聲多普勒檢查示左心腔大小正?；驕p小，收縮功能正?；蜻^強，室壁增厚，舒張充盈障礙等。當(dāng)心率增快或發(fā)生心房顫動（使左心室充盈進一步減低）時，患者更易發(fā)生舒張性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，包括心悸、氣急（勞累時加重）及端坐呼吸等。

3風(fēng)險評估

對妊娠期女性的風(fēng)險評估需結(jié)合紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級和世界衛(wèi)生組織（WHO）孕婦風(fēng)險分級，后者包括Ⅰ級：無或輕度合并癥（肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣脫垂）、成功修復(fù)的簡單病變（房或室間隔缺損、肺靜脈異位引流）、孤立性房性或室性早搏；Ⅱ級：不能手術(shù)的房或室間隔缺損、法樂四聯(lián)癥修補后、馬凡綜合征；Ⅲ級：輕度左心功能障礙、肥厚型心肌病、生物瓣膜異常、馬凡綜合征但無主動脈擴大、二瓣葉主動脈瓣伴主動脈<45mm、主動脈縮窄手術(shù)后；Ⅳ級（妊娠反指征）：任何原因肺動脈高壓、嚴(yán)重左心室功能不全（射血分?jǐn)?shù)<30%、NYHA Ⅲ_Ⅳ）、以往圍產(chǎn)期心肌病伴殘余左心功能障礙、重度二尖瓣狹窄、癥狀性主動脈瓣狹窄、馬凡綜合征伴主動脈擴大>45mm、二瓣葉主動脈瓣伴主動脈>50mm、重度主動脈縮窄[23]。

4處理原則

41一般措施：盡量在妊娠前對心臟瓣膜病和先天性心血管疾病進行手術(shù)治療。輕度心力衰竭患者，僅需適當(dāng)限制其活動量；中、重度心力衰竭患者應(yīng)臥床休息（半臥位為宜），減少靜脈回流，減輕心臟負荷及肺郁血。鼓勵患者做小腿輕度主動活動，防止下肢靜脈血栓形成（肺栓塞）。適當(dāng)限制鈉鹽攝入。糾正使心率增快的情形，例如貧血、隱匿或明顯的呼吸道或尿路感染。必須對產(chǎn)后泌尿-生殖道敗血癥引起足夠的重視和采取正確的治療。產(chǎn)后第一年，5%孕婦可能發(fā)生圍產(chǎn)期甲狀腺疾病，不容忽視亞臨床甲狀腺機能減低[24，25]。

42藥物治療：妊娠期治療應(yīng)兼顧糾正心力衰竭和避免對胎兒的不良作用。

421利尿劑：現(xiàn)有的證據(jù)表明，利尿劑降低左心充盈壓，增加肺間液吸收，且不限制胎兒生長。因此，當(dāng)孕婦存在因左心功能不全引起前負荷增高的心力衰竭癥狀時，首選利尿劑是合理的[26]。但在急性嚴(yán)重先兆子癇引起血管阻力增高和一定程度左心室舒張功能異常時，利尿劑則進一步減低已經(jīng)濃縮的血管內(nèi)容量，且不減低外周血管阻力，故不宜應(yīng)用。螺內(nèi)酯具有輕度利尿、保鉀作用，與其他利尿劑具協(xié)同作用，因此，聯(lián)合治療使心力衰竭患者的死亡風(fēng)險降低。妊娠期，螺內(nèi)酯的抗睪酮及可能的致畸作用，提示該藥不宜用于孕婦。但低于1%的螺內(nèi)酯經(jīng)母乳分泌，故哺乳期母親仍可應(yīng)用。

422硝酸甘油：急性疾病時（例如，先兆子癇高血壓并發(fā)左心收縮功能衰竭和腎功能不全），靜脈滴注硝酸甘油、減輕前負荷，具一定的有益作用。

423血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：該類藥物作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，除了利鈉、降低血管內(nèi)容量和擴張血管外，其在調(diào)控某些器官（特別是子宮、腎臟）的特異性灌注中發(fā)揮重要的作用。妊娠期接受ACEI的孕婦，其新生兒腎功能衰竭的風(fēng)險增高，為此，孕婦ACEI為反指征[23]。證據(jù)表明，哺乳期母親應(yīng)用ACEI則安全。

424β受體阻滯劑：接受β受體阻滯劑的妊娠高血壓孕婦，子宮內(nèi)胎兒生長受限，圍生期（perinatal）死亡率增高[27]。但是，當(dāng)孕婦的生命存在風(fēng)險或其基礎(chǔ)疾病影響圍生期預(yù)后時，β受體阻滯劑的應(yīng)用仍非絕對反指征。

425溴隱亭（Bromocriptine）：研究發(fā)現(xiàn)，一旦明確診斷圍產(chǎn)期心肌病，應(yīng)用溴隱亭抑制泌乳是一種合理的治療。該藥對圍產(chǎn)期心肌病女性心功能的作用尚在研究中[28]。

426心律失常處理：50%心力衰竭患者死于心源性猝死。妊娠期最常見的心律失常為心房顫動[29]，可用地高辛，必要時用胺碘酮治療。植入式裝置連續(xù)心電圖監(jiān)測可更精確地診斷持續(xù)性室性心動過速，這些患者的治療包括胺碘酮和植入式心臟自動除顫器。

427正性肌力藥物：對難治性心力衰竭引起持續(xù)性低血壓患者，在糾正妊娠引起前負荷增高和控制基礎(chǔ)高血壓疾病的同時，暫時性應(yīng)用正性肌力支持是有益的。治療的選擇全憑醫(yī)生對孕婦的臨床判斷。428抗凝劑：接受人工機械瓣換瓣手術(shù)的妊娠女性，應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法令）對孕婦的不良預(yù)后風(fēng)險最低，而應(yīng)用低分子肝素對胎兒不良預(yù)后的風(fēng)險最低，華法令≤5mg/天與低分子肝素治療的胎兒風(fēng)險相似[30～32]。

43分娩方式：需在對多個因素的綜合考慮（包括產(chǎn)婦的意愿、其他產(chǎn)科合并癥和心臟病嚴(yán)重性）后，制定陰道分娩或剖宮產(chǎn)的決策。盡管許多心力衰竭產(chǎn)婦需要剖宮產(chǎn)，但常規(guī)使用該術(shù)并不合理。選擇性或急診剖宮產(chǎn)本身存在麻醉、出血和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[26]。

44產(chǎn)后管理：產(chǎn)后即應(yīng)避免容量超負荷，胎盤排出后引起子宮收縮，使血液進入體循環(huán)。嚴(yán)重瓣膜狹窄和心力衰竭女性，分娩時給予利尿劑治療有益。一般主張應(yīng)用小劑量催產(chǎn)素，避免應(yīng)用含麥角胺制劑。必要時，妊娠期需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（包括心內(nèi)膜炎），但需注意對嬰兒的影響。對圍產(chǎn)期心肌病患者，需早期明確和及時糾正加重疾病的因素[33，34]。

心血管疾病是妊娠期并發(fā)癥與死亡率的常見原因（其中25%為心肌病）。同樣，心臟病女性需要懷孕時，妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測，減低心力衰竭風(fēng)險。當(dāng)孕婦存在心力衰竭癥狀和體征時，醫(yī)生必須作緊急的處理。此時，通常需要多學(xué)科（multidiscipline）的協(xié)作，以保證孕婦和胎兒的安全，改善預(yù)后。endprint

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（收稿日期：2017_9_28）endprint