跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析

張洋，朱恒杰，周錚，吳吉祥

（蘇北人民醫(yī)院東院（揚(yáng)州洪泉醫(yī)院），江蘇 揚(yáng)州 225200）

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%～65%［1-2］。跟骨因其解剖結(jié)構(gòu)、位置和有限的軟組織包膜決定跟骨骨折的治療具有相當(dāng)大的難度。Dhillon等［3］認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可為患者日?；顒?dòng)提供無(wú)痛負(fù)重的可能性，故開(kāi)放復(fù)位和內(nèi)固定是治療跟骨骨折的首選方法。然而，開(kāi)放復(fù)位和內(nèi)固定的并發(fā)癥的發(fā)生率較高，患者滿意度較低，目前的治療仍然存在爭(zhēng)議。Sampath等［4］報(bào)道跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%。影響圍手術(shù)期跟骨手術(shù)切口預(yù)后的因素有多個(gè)，一般與患者的年齡、骨折的原因和類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、B?hler角的丟失、縫合線的質(zhì)量、皮膚牽引的方法等有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2016年12月?lián)P州洪泉醫(yī)院收治的單側(cè)跟骨骨折患者76例為研究對(duì)象，均為單純、閉合性骨折，無(wú)其他合并傷，均通過(guò)X線與多層螺旋CT掃描所獲的影像資料和患者臨床表現(xiàn)確診?；颊咧心?7例，女19例，年齡21～55歲，平均年齡（35.6±2.7）歲，隨訪7～14個(gè)月，平均隨訪11.4個(gè)月。受傷原因包括高處墜落傷36例，車(chē)禍40例。結(jié)合多層螺旋CT，根據(jù)Sanders骨折分型系統(tǒng)，Ⅱ型骨折36例，Ⅲ型骨折25例，Ⅳ型15例。根據(jù)內(nèi)固定術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組20例，無(wú)并發(fā)癥組56例。術(shù)后并發(fā)癥包括傷口感染（深部感染和淺表感染），傷口壞死、疼痛（關(guān)節(jié)痛、足跟墊疼痛和彌漫性疼痛）、畸形愈合、骨不連、撞擊、固定失敗等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）Sanders分型Ⅱ型以上骨折；（3）明確的擇期手術(shù)指征。如關(guān)節(jié)外骨折，若骨折塊移位過(guò)大或伴發(fā)平足，足跟增寬或短縮畸形或跟骨內(nèi)翻＞50°，外翻＞100°；（4）開(kāi)放性跟骨骨折伴發(fā)急性骨筋膜室綜合征的閉合性骨折、關(guān)節(jié)骨折脫位或關(guān)節(jié)外骨折伴明顯軟組織嵌頓者以及骨折塊移位嚴(yán)重而有刺破皮膚危險(xiǎn)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 周?chē)芗吧窠?jīng)性疾病，糖尿病，預(yù)后不良的全身性疾病，骨折周?chē)浗M織條件差或并發(fā)感染，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松以及治療欠合作者。

1.4 治療方法 全部患者接受切開(kāi)復(fù)位鋼板（山東威高公司生產(chǎn)）內(nèi)固定術(shù)，“L”形切口：切口縱形部分起自外踝尖水平，位于外踝與跟腱外側(cè)緣中線，橫形部分在足背皮膚與足底皮膚交接處，遠(yuǎn)端止于跟骰關(guān)節(jié)。全層切開(kāi)皮膚及皮下組織，剝離全厚皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁，直視下復(fù)位跟距關(guān)節(jié)面，選用合適接骨板內(nèi)固定，逐層縫合傷口。術(shù)后患肢棉墊加壓包扎，引流量＜50ml時(shí)拔出負(fù)壓引流管，常規(guī)使用抗生素48 h預(yù)防感染。根據(jù)內(nèi)固定牢固程度決定是否需要外固定。對(duì)于傷口愈合不良、感染或皮瓣壞死者，加強(qiáng)換藥、抗生素應(yīng)用，甚至再次手術(shù)干預(yù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

76例單純閉合性跟骨骨折患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位、鋼板內(nèi)固定后，20例出現(xiàn)了并發(fā)癥，56例未出現(xiàn)并發(fā)癥，2組患者在受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、骨折類型上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在年齡和止血帶時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥影響因素的比較

3 討論

跟骨位于足的后下部，支撐身體重量的軸向載荷，在行走和奔跑時(shí)起著重要的作用。Mitchell等［5］研究發(fā)現(xiàn)，男性跟骨骨折發(fā)生率是女性的2.4倍。墜落和車(chē)禍?zhǔn)莾纱笾饕?，可能?dǎo)致足跟擴(kuò)大、足跟高度喪失或關(guān)節(jié)面移位，雖然沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但會(huì)導(dǎo)致永久性殘疾［6-7］。目前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法，盡管手術(shù)技術(shù)在進(jìn)步，但是跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率還是相對(duì)較高。傷口感染是跟骨骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)展引起骨髓炎尤為重要，因此，在感染病例中，如果感染無(wú)法有效的控制，適時(shí)取出內(nèi)固定，同時(shí)必須徹底清創(chuàng)和積極的抗感染治療，另外，我們認(rèn)為軟組織覆蓋包括轉(zhuǎn)移皮瓣、縮短手術(shù)時(shí)間以及延遲手術(shù)時(shí)間可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。皮膚壞死也是常見(jiàn)的跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥，為了避免傷口壞死，抬高患肢、局部冰敷，手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)到皮膚出現(xiàn)皺紋，可以大大降低壞死發(fā)生率。術(shù)后訴跟痛的患者也占據(jù)了部分比例，本研究出現(xiàn)4例，引起疼痛有許多因素，如距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)，螺釘植入距下關(guān)節(jié)內(nèi)，或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎均可導(dǎo)致疼痛，我們可以通過(guò)疼痛部位的不同來(lái)判斷，如外側(cè)疼痛是可能因撞擊腓骨肌腱引起，其特點(diǎn)是抗外翻加劇疼痛；足底疼痛繼發(fā)骨疣是最常見(jiàn)的；仍有少部分疼痛是由神經(jīng)相關(guān)的問(wèn)題或復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征引起［8］。感染、骨折類型、早期負(fù)重可導(dǎo)致骨折畸形愈合，如失去高度、足跟加寬、跟骰關(guān)節(jié)撞擊和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎可影響周?chē)P(guān)節(jié)的功能，雖然我們沒(méi)有多少例畸形愈合的統(tǒng)計(jì)，但我們發(fā)現(xiàn)在本研究Ⅳ型中有發(fā)生。

正確識(shí)別癥狀是選擇適當(dāng)治療的關(guān)鍵，非手術(shù)治療如功能鍛煉、矯形器、局部封閉注射，在許多患者中有效。當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，考慮手術(shù)治療，包括切開(kāi)重建跟骨、截骨距下關(guān)節(jié)融合等。盡管跟骨骨折的外科治療有所進(jìn)展，但并發(fā)癥仍然不可避免，在這樣一個(gè)有爭(zhēng)議的和潛在的有害傷害，外科醫(yī)生應(yīng)該更加清楚跟骨骨折手術(shù)固定后如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，先進(jìn)的影像技術(shù)，微創(chuàng)外科手術(shù)，豐富的解剖知識(shí)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和更好的術(shù)后護(hù)理是必不可少的。

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