喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒護理質(zhì)量持續(xù)改進效果分析

陳小霞，楊小苑

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院新生兒科，廣東 深圳 518110）

喂養(yǎng)不耐受是常見的兒科疾病之一，發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，由5%上升至8%，因該病導(dǎo)致的死亡率也上升至21%左右，嚴重地危害新生兒健康發(fā)育和生命安全［1-2］。隨著二胎政策的放開，尤其是隨著早產(chǎn)兒的增加，喂養(yǎng)不耐受的情況更趨常見，已引起學(xué)者和臨床工作人員的高度關(guān)注。護理人員也在優(yōu)化對喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒的護理干預(yù)。護理質(zhì)量持續(xù)改進是近年來在臨床上比較提倡的護理模式，是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，對護理質(zhì)量進行深化和發(fā)展，將過程管理、環(huán)節(jié)控制和終末質(zhì)量提升到更高的高度［3-4］。梁家敏［5］報道了該模式可改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受癥狀，減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不良反應(yīng)且提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)臨床安全性。本研究將我院新生兒科收治的120例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒分為對照組和觀察組，探究喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒護理質(zhì)量持續(xù)改進效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2016年12月我院新生兒科收治的120例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準：（1）符合喂養(yǎng)不耐受的臨床診斷標(biāo)準［6］；（2）喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒母親均為初產(chǎn)婦；（3）喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒父母知情同意。排除標(biāo)準：（1）喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒合并胃腸道先天畸形；（2）喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒家屬拒絕參加本研究。隨機選取2016年1月至2016年6月收治的60例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒為對照組；隨機選取2016年7月至2016年12月收治的60例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒為觀察組。對照組中男32例，女28例，平均孕周（31.62±0.54）周，平均體重（1 582.76±101.79）g；觀察組中男33例，女27例，平均孕周（31.58±0.69）周，平均體重（1 598.10±102.54）g。2組在性別構(gòu)成、平均孕周及平均體重等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法 對照組采用普通胃管間歇喂養(yǎng)法，向患兒父母傳授喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)知識和出院指導(dǎo)等住院常規(guī)護理。觀察組采用質(zhì)量護理持續(xù)改進模式進行護理，具體步驟如下（圖1）：（1）組建護理質(zhì)量持續(xù)改進小組：由1名主管護師（具有豐富的管理經(jīng)驗，工作時限10年）擔(dān)任組長，副組長（由科室護士長擔(dān)任）及小組成員（其他護理人員）組建護理質(zhì)量持續(xù)改進小組，組長根據(jù)小組成員特長分設(shè)以下崗位：負責(zé)1（喂養(yǎng)不耐受效果指標(biāo)設(shè)置）、負責(zé)2（負責(zé)培訓(xùn)，專項內(nèi)容微信號宣傳，外網(wǎng)宣傳，院內(nèi)宣傳）、負責(zé)3（健康宣教的更新）；負責(zé)4（患兒家屬對護士提供服務(wù)滿意度的調(diào)查）、負責(zé)5（各班工作流程更新）、負責(zé)6（微信交流溝通）。（2）小組成員培訓(xùn)：由組長組織培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：喂養(yǎng)不耐受方面知識。培訓(xùn)方式：采取QQ群、飛信群、微信群、科室講座等多種形式。（3）護理質(zhì)量持續(xù)改進工作遵循PDCA循環(huán)原理循序漸進的進行：①P計劃階段：管理目標(biāo)為優(yōu)化喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒喂養(yǎng)流程和患兒家屬對護士提供服務(wù)的滿意度。根據(jù)2016年1月至2016年6月通過病歷數(shù)據(jù)、患兒家屬問卷分析、患兒家屬訪談、護理人員討論會等發(fā)現(xiàn)存在的影響喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果和患兒家屬對護士提供服務(wù)的滿意度，存在問題主要如下：喂養(yǎng)相關(guān)知識不甚了解、喂養(yǎng)不耐受相關(guān)護理措施未落實到位及喂養(yǎng)方案落實不到位。②D執(zhí)行階段：a.加強護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：小組組長強化對護理人員理論水平（采取微信群、QQ群、飛信群、科室晨會等多種形式）和操作能力（視頻指導(dǎo)加一對一面對面指導(dǎo)）的培訓(xùn)；b.強化患兒家屬喂養(yǎng)能力培訓(xùn)：護理人員對喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒家屬進行健康宣教，通過喂養(yǎng)不耐受QQ平臺或者微信公眾號將喂養(yǎng)不耐受相關(guān)知識發(fā)送到患兒家屬Q(mào)Q端或微信端，患兒家屬能夠通過這種方式學(xué)習(xí)喂養(yǎng)不耐受相關(guān)理論知識，提高患兒家屬喂養(yǎng)技能，掌握腹部撫觸按摩方法和體位放置方法（早產(chǎn)兒呈20度角的斜坡式俯臥位以便促進早產(chǎn)兒胃排空，使得早產(chǎn)兒消化功能得到改善，但是，如不注意看護則容易引起早產(chǎn)兒窒息）；c.喂養(yǎng)方案的優(yōu)化：采用腸道微量喂養(yǎng)法。少量喂養(yǎng)奶汁，改善喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒對喂養(yǎng)的耐受性，要盡可能在短時間內(nèi)達到完全腸內(nèi)喂養(yǎng)。喂奶量每次從1 ml開始，每小時1次，當(dāng)患兒胃里沒有殘留奶，可以加奶，加奶量也是從1m l開始加起，這樣的遞增喂奶方式可有效促進胃腸的發(fā)育，增加胃腸道的耐受。在喂養(yǎng)期間，適當(dāng)注意奶汁濃度：不同濃度乳汁對早產(chǎn)兒的胃腸道動力影響不同，可采用2∶1或3∶1的奶抑制喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒腸道動力，隨著喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒日齡增加，在喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒胃腸道適應(yīng)后改為全奶喂養(yǎng)；③C檢查階段：由組建護理質(zhì)量持續(xù)改進小組組長組織小組成員每月進行檢查，檢查內(nèi)容為上述各項措施落實情況，小組成員采用“原因樹”“魚骨圖”“推移法”等多種方法對現(xiàn)場查看各項措施落實情況進行分析；④A處理階段：科室內(nèi)公示檢查結(jié)果，提出存在問題的改進措施，標(biāo)化護理操作流程，監(jiān)督落實，不斷優(yōu)化患兒喂養(yǎng)管理。見圖1。

圖1 護理質(zhì)量持續(xù)改進流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 喂養(yǎng)效率 喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒平均每分鐘經(jīng)口的奶量［7］。

1.3.2 攝入奶量比 喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)攝入奶量/醫(yī)囑奶量［7］。

1.3.3 喂養(yǎng)成效 喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒進食5 min時經(jīng)口喂養(yǎng)攝入奶量/醫(yī)囑奶量［7］。

1.3.4 喂養(yǎng)良好 采用刻度奶瓶經(jīng)口對喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒進行喂養(yǎng)［8］，喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒攝入奶量比＞80%；喂養(yǎng)效率＞3m l/min；喂養(yǎng)成效＞30%。

1.3.5 不良反應(yīng) 疲乏、吸吮吞咽無力。

1.3.6 開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間 喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒首次奶瓶喂養(yǎng)＞5ml/次。

1.3.7 完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間 喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)奶量＞120ml/（kg·d）［8］。

1.3.8 患兒家屬對護士提供服務(wù)的滿意度 采用經(jīng)過5例患兒家屬預(yù)調(diào)查和3位護理專家評價修改后等最終確定下來自制量表完成患兒家屬對護士提供服務(wù)的滿意度調(diào)查，包括5個維度，每個維度滿分為20分：（1）護士行為規(guī)范性；（2）護士人際溝通能力；（3）護士解決問題能力；（4）護士健康宣教能力；（5）護士突發(fā)事件應(yīng)急處置能力。測定問卷信效度，α系數(shù)為0.92，效度為0.89?；純杭覍賹ψo士提供服務(wù)的滿意度調(diào)查表量表總分為100，患兒家屬護士提供服務(wù)的滿意度調(diào)查表量表得分80～100分認為患兒家屬非常滿意護士提供的服務(wù)；60～79分認為患兒家屬基本滿意護士提供的服務(wù)；＜60分認為患兒家屬不滿意護士提供的服務(wù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗、χ2檢驗和Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較 觀察組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效率、攝入奶量比、喂養(yǎng)成效均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較（s）

表1 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況比較（s）

組別觀察組對照組t值P值n 60 60喂養(yǎng)效率（m l/min）9.37±1.74 7.95±1.21 5.190 0.023攝入奶量比（%）96.38±2.35 91.12±2.11 12.900 0.000喂養(yǎng)成效（%）95.68±1.55 90.81±1.74 16.188 0.000

2.2 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)良好及其不良反應(yīng)比較 觀察組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)良好情況明顯優(yōu)于對照組，而出現(xiàn)疲乏、吸吮吞咽無力的例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)良好情況及其不良反應(yīng)比較［n（%）］

2.3 2組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間比較 觀察組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需時間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間比較（x±s）

2.4 2組早產(chǎn)兒家屬對護士提供服務(wù)的滿意度比較 觀察組早產(chǎn)兒家屬對護士提供服務(wù)的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組早產(chǎn)兒家屬對護士提供服務(wù)的滿意度比較［n（%）］

3 討論

喂養(yǎng)不耐受一直是新生兒領(lǐng)域一個較為關(guān)切的問題［9-10］。許多學(xué)者針對喂養(yǎng)不耐受的治療和預(yù)防做了相關(guān)研究，但如何對喂養(yǎng)不耐受進行護理卻相對關(guān)注不多。護理質(zhì)量持續(xù)改進是對護理質(zhì)量進行的管理行為，具有持續(xù)性和上升性、科學(xué)性［11-12］。這一管理方式更注重在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更加強細節(jié)和過程管理，注重監(jiān)督和反饋，定期、不定期評估和檢測，發(fā)現(xiàn)實際工作中暴露的問題，預(yù)測問題發(fā)展趨勢進行積極有效干預(yù)，將“以防為主，防治結(jié)合”的理念貫穿整個護理過程的始末［13-15］。迄今為止，尚未見到有學(xué)者和護理人員報道護理質(zhì)量持續(xù)改進對喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)：觀察組患兒喂養(yǎng)效率、攝入奶量比、喂養(yǎng)成效、喂養(yǎng)良好、開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間和患兒家屬對護士提供服務(wù)的滿意度分別為（9.37±1.74）（ml/min）、（96.38±2.35）%、（95.68±1.55）%、95.00%、（32.65±1.06）周、（35.02±0.98）周和98.33%，顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)例數(shù)低于對照組（P＜0.05）?？赡芘c以下因素有關(guān)：小組成員均充分發(fā)揮特長，在整個護理模式中做到各司其職，患兒家屬能夠通過微信或QQ平臺及公眾號獲取早產(chǎn)兒喂養(yǎng)相關(guān)知識，對喂養(yǎng)過程中遇到的問題能夠及時得到免費咨詢，同時，早產(chǎn)兒家屬間針對喂養(yǎng)知識也能夠進行交流和討論，從而改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果。

綜上所述，護理質(zhì)量持續(xù)改進不僅能夠顯著改善喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果和預(yù)后，而且還提升患兒家屬對護士提供服務(wù)的滿意度，并優(yōu)化患兒家屬喂養(yǎng)相關(guān)行為。

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