住院患兒留置針非計(jì)劃性拔管的原因分析與對(duì)策

王悅

近年來，留置針已廣泛應(yīng)用，尤其是在兒科，不僅可以減少護(hù)士的工作量，也得到了家長(zhǎng)的普遍認(rèn)可。尤其病房患兒急需搶救時(shí)，便于隨時(shí)給藥，減少建立靜脈通路時(shí)間，且其主要價(jià)值體現(xiàn)在留置的時(shí)間上。但在兒科臨床應(yīng)用中，由于種種原因常造成置管時(shí)間未達(dá)到預(yù)期時(shí)間（INS靜脈輸液指南建議保留72～96h）[1]，同樣會(huì)造成家長(zhǎng)的不理解，護(hù)患關(guān)系緊張，且反復(fù)穿刺也給兒科護(hù)士增加了工作量及難度，故針對(duì)兒科患者的特殊性，降低留置針非計(jì)劃性拔管率的方法尤為重要。

1　材料與方法

2016年3月6日～4月15日期間，由責(zé)任護(hù)士每天記錄各責(zé)任區(qū)患兒留置針拔管情況，以4d到期為界，登記在自制表格內(nèi)，記錄到期拔管例數(shù)和未到期拔管例數(shù)，并在后面?zhèn)渥喂茉颍コ型境鲈杭白襻t(yī)囑拔管的患兒，再匯總，對(duì)未到期拔管需重新置管的原因進(jìn)行分析并制定相應(yīng)對(duì)策。

2　結(jié)果

到期拔管64例次，未到期拔管110例次，共計(jì)174例次，意外拔管率63.2%，滲液46例次，堵管38例次，脫落19例次，靜脈炎7例次。

3　討論

3.1原因分析

3.1.1滲液 在拔管原因中滲液最常見：①主要是由于患兒好動(dòng)，且不受控，加上小兒血管本身?xiàng)l件差，血管細(xì)，加上高熱驚厥，四肢末梢血管收縮痙攣等，留置針易穿破血管，形成液體外滲。②患兒不會(huì)自我保護(hù)留置針，家長(zhǎng)溺愛孩子，不會(huì)刻意糾正孩子用扎有留置針的手玩玩具，或留置針扎在腳上，患兒兩腳亂動(dòng)導(dǎo)致穿刺處針眼擴(kuò)大，從穿刺點(diǎn)滲血、滲液。③與穿刺位置有關(guān)，留置針穿刺在手腕、腳腕等關(guān)節(jié)易活動(dòng)處，不易固定，導(dǎo)致針尖穿破血管，形成滲液。④穿刺角度過大，或同一血管反復(fù)進(jìn)針，濃度高、刺激性強(qiáng)的高滲性藥物等刺激血管壁形成慢滲。

3.1.2堵管 ①由于我科收治患兒多處于肺炎等發(fā)熱時(shí)期，高熱持續(xù)期，皮膚潮紅灼熱，經(jīng)皮會(huì)大量蒸發(fā)水分，體溫下降時(shí)又會(huì)大量出汗等，血液處于高凝狀態(tài)，故封管液的配制若未起到抗凝作用，或僅用生理鹽水封管，血液返流到留置針延長(zhǎng)管內(nèi)易凝結(jié)成血栓。②對(duì)于兩次輸液間隔長(zhǎng)的患兒，如一天一次輸液者，血液返流導(dǎo)管內(nèi)易凝結(jié)，堵管。③選擇的血管短或穿刺點(diǎn)靠上，留置針套管未全部順進(jìn)血管內(nèi)，一部分套管在皮膚外，患兒活動(dòng)時(shí)，易打折形成死角，或多Z字型打折，使液體不滴。④封管不到位，封管液量不足，或未使用正壓手法，夾閉延長(zhǎng)管位置過遠(yuǎn)，導(dǎo)致延長(zhǎng)管內(nèi)血液過多，第二天接液時(shí)血液已凝固，發(fā)生堵管。⑤患兒活動(dòng)劇烈時(shí)，延長(zhǎng)管內(nèi)也易反流過多血液形成血栓性堵塞[2]。

3.1.3脫落 ①固定不牢而脫落，患兒對(duì)事物好奇，喜歡亂摸東西，膠布也經(jīng)常很臟，失去粘性。由于患兒活動(dòng)過多，哭鬧，發(fā)熱后大量出汗等，貼膜也易出現(xiàn)卷邊，貼膜及膠布未固定住套管針座而發(fā)生管路脫出，造成大量血液流出，極易引起家長(zhǎng)恐慌。②使用的膠布過多或患兒對(duì)膠布過敏而引起患兒抓撓，導(dǎo)致脫落。③夜間患兒及家長(zhǎng)熟睡時(shí)，患兒易無意蹭掉或抓掉，血液留在白色的被服上，家長(zhǎng)看到后非常心疼，易使護(hù)患關(guān)系緊張。

3.1.4靜脈炎 多由特殊藥物刺激引起，觀察到患兒在輸注紅霉素、阿奇霉素、果糖、糖鹽鉀等藥物時(shí)，大孩子會(huì)主訴疼痛，且有的患兒會(huì)疼痛難忍至哭泣，還不會(huì)說話的小孩子在輸這些特殊藥液時(shí)，觀察到他們會(huì)突然哭鬧嚴(yán)重，或出現(xiàn)套管周圍皮膚發(fā)紅，穿刺血管略發(fā)硬等情況。

3.2護(hù)理對(duì)策

3.2.1宣教 ①操作前后及巡視病房時(shí)隨時(shí)宣教，告知家長(zhǎng)減少患兒活動(dòng)，避免患兒用手抓掉，尤其夜間注意看護(hù)，避免蹭掉，多次強(qiáng)調(diào)也會(huì)引起家長(zhǎng)的重視。②輸完液封管時(shí)，告知家長(zhǎng)由于患兒活動(dòng)管腔內(nèi)形成壓力的原因，延長(zhǎng)管內(nèi)會(huì)有少量回血屬于正?，F(xiàn)象，不用過分擔(dān)心，因?yàn)橛屑议L(zhǎng)在護(hù)士剛封完管不久發(fā)現(xiàn)出血，護(hù)士再逐一解釋，無形中增加了工作量，有時(shí)家長(zhǎng)還心存懷疑，所以要提前宣教。③患兒哭鬧煩躁時(shí)，可喂奶或輕拍安撫，年齡大的孩子告知避免用有留置針的手玩玩具，但多數(shù)患兒仍不受控，需提前告知家長(zhǎng)留置針保留4d之內(nèi)是安全的，但由于患兒血管的特殊性及孩子不受控等很多原因可能留不到預(yù)期天數(shù)，以免引起家長(zhǎng)與護(hù)士間不必要的矛盾。④囑患兒多飲水，擴(kuò)充血容量，可使血管充盈，也利于疾病恢復(fù)。

3.2.2合理選擇血管 盡量選擇較粗、彈性好且直的血管，并遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)、靜脈竇及有分叉的血管，同時(shí)盡量避免重復(fù)穿刺同一血管。但患兒由于個(gè)體差異，且疾病本身及用藥不同，可能沒有太多的選擇，也只有很細(xì)的，或關(guān)節(jié)處穿刺，所以對(duì)于兒科護(hù)士的穿刺技術(shù)要求較高，盡量一次成功，避免疾病后期沒有合適血管，或只能在已有損傷的血管上重復(fù)穿刺，增加滲液幾率，也增加護(hù)士的工作難度及導(dǎo)致家長(zhǎng)的不理解。

3.2.3鹽水預(yù)沖管 連接液體前用2～3ml鹽水先沖管，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)留置針是否通暢在位，以免長(zhǎng)時(shí)間滴速緩慢，影響藥效，或有滲液的情況也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免發(fā)生較多液體外滲。應(yīng)避免擠壓管路的錯(cuò)誤手法，連接液體前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，節(jié)約時(shí)間。

3.2.4加強(qiáng)巡視 ①輸液時(shí)勤巡視，尤其輸注特殊藥物時(shí)，如營(yíng)養(yǎng)液、多巴胺等可引起皮膚壞死等高滲，刺激性藥物時(shí)，一定要引起思想上的重視，縮短兩次巡視的間隔時(shí)間，避免發(fā)生嚴(yán)重外滲。②非輸液期間巡視也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，尤其夜間患兒及家長(zhǎng)熟睡后，患兒可能枕住留置針或壓在身下，需及時(shí)糾正患兒的不良睡姿，較好的保護(hù)留置針，而且觀察到回血較多時(shí)，也可重新封管，避免血液凝固發(fā)生堵管。

3.2.5輸注刺激性大的液體的注意事項(xiàng) ①如紅霉素、阿奇霉素、糖鹽鉀等，應(yīng)緩慢滴注減少其不適。②當(dāng)患兒主訴疼痛時(shí)，用生理鹽水沖管稀釋藥液濃度，詢問大孩子時(shí)，會(huì)訴疼痛緩解，因此也可以先換上無刺激的液體，如維生素C等，減少血管長(zhǎng)時(shí)間受強(qiáng)化學(xué)藥物刺激而受損。

3.2.6正確封管 ①對(duì)護(hù)士培訓(xùn)，尤其對(duì)新護(hù)士的培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。用10ml注射器抽取封管液2.5～3ml，用大魚際頂住注射器針柄，脈沖式推注8～12次，剩至0.5ml時(shí)，快速夾閉夾子，形成正壓，夾子盡量靠近留置針進(jìn)針處，再拔出注射器。②在非輸液期間發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)管內(nèi)有大量回血時(shí)，應(yīng)再次封管，防止血液凝固堵塞。③在留置針保留時(shí)間上，有研究顯示，配置含有肝素鈉的氯化鈉注射液作為封管液明顯優(yōu)于單純用0.9%氯化鈉注射液封管[3]。

3.2.7固定 ①對(duì)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，貼膜中央應(yīng)對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，無張力，緊密貼膜，可避免皮膚受到張力性損傷，貼膜下集聚水汽[4]。②為避免貼膜卷邊，在貼膜上下邊緣上纏繞一圈膠布，但應(yīng)注意膠布材質(zhì)，據(jù)我科臨床觀察，橡皮膏的布膠布易過敏，使皮膚發(fā)紅、瘙癢，更易引起患兒抓撓。3M透明透氣型膠帶邊緣較硬，易磨損小兒皮膚，且黏性大，固定頭皮穿刺時(shí)的留置針時(shí)要備皮徹底，以免粘在頭發(fā)上不易撕除。壓敏無紡布型紙膠帶，不易過敏，但易撕斷，故聯(lián)合彈力繃帶二次固定效果較好[5]。但應(yīng)注意松緊適宜，不宜過緊，且在正壓接頭下墊一小塊紗布，以免壓傷皮膚，但應(yīng)注意紗布大小，不要遮住穿刺點(diǎn)周圍過多皮膚，以免影響觀察。③患兒手小，尤其新生兒，血管短，或頭皮穿刺時(shí)，留置針針座常懸空在外，固定不牢，脫脂棉球墊在留置針針座下，能延長(zhǎng)靜脈留置針的使用時(shí)間[6]，此時(shí)配合使用一小紗布卷握于患兒手內(nèi)，避免患兒握拳過緊，留置針針座過于懸空。

在此次調(diào)查后總結(jié)時(shí)，發(fā)現(xiàn)各位責(zé)任護(hù)士在記錄留置針的時(shí)間上，僅關(guān)注了置管及拔管時(shí)的日期，并未細(xì)化到時(shí)間點(diǎn)，故會(huì)存在小時(shí)上的偏差，應(yīng)設(shè)定72～96h為范圍。另外在拔管時(shí)機(jī)方面有主觀性，如液體不滴時(shí)，穿刺點(diǎn)周圍有滲液情況、紅腫、血管發(fā)硬等，根據(jù)主觀判斷，有的填寫滲液，有的填寫靜脈炎等，故今后做調(diào)查時(shí)，應(yīng)統(tǒng)一記錄標(biāo)準(zhǔn)，全面考慮原因，仔細(xì)分析原因才能更好的有針對(duì)性的做出對(duì)策。總之，護(hù)士要有安全風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，對(duì)患兒有愛傷的觀念，增強(qiáng)對(duì)管路維護(hù)的重視，主動(dòng)思考問題，不斷改善方法，共同維護(hù)，使患兒減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦，才能真正體現(xiàn)留置針的價(jià)值，并且要多與家長(zhǎng)溝通宣教，獲得患兒家長(zhǎng)的理解。