小兒食道化學性堿燒傷狹窄的內(nèi)鏡下氣囊擴張治療分析

阿布都賽米·阿布都熱衣木 玉蘇甫 李凱 和軍 劉東 劉研芳 阿孜古麗 周玲李水學

引起小兒食道狹窄的病因有很多種，包括食道先天性狹窄、胃食管返流、腐蝕性物質(zhì)攝入、食道閉鎖術(shù)后狹窄等［1］。化學性燒傷是小兒食道良性狹窄常見的病因之一。由于化學性強酸、強堿清潔劑的廣泛使用與保管不慎，使小兒誤飲致食道化學性燒傷。輕者出現(xiàn)食道狹窄，嚴重者食道完全梗阻，影響患兒營養(yǎng)及發(fā)育情況。現(xiàn)將其診斷與治療情況總結(jié)如下。

資料與方法

一、對象

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自2009年1月至2017年10月共收20例不同程度的食道化學性液體燒傷狹窄患兒進行胃鏡下氣囊擴張診治。本組20例患兒均因誤服堿性液體后出現(xiàn)進行性吞咽困難。其中誤服涂料液5例、衛(wèi)生間清潔劑8例、水果消毒液2例、農(nóng)藥3例、電池漏液1例、肥皂水1例。其中男性患兒15例，女性患兒5例，年齡2～6歲，平均年齡（3.5±0.5）歲。誤服堿性液體的患兒燒傷當時均在當?shù)蒯t(yī)院予口服食酸、檸檬酸、牛奶等弱酸性液處理，其中行胃造瘺者2例。3例食道燒傷狹窄長度超過食道1/2、其中1例上1/2狹窄并形成憩室。多發(fā)狹窄3例，剩余患兒食道狹窄長度＜5 cm。燒傷后2周內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難者5例、3周至2個月出現(xiàn)狹窄者15例。其中6例能少量飲水，2例能全流無渣飲食，9例不能進食，3例完全梗阻。食道燒傷狹窄長度超過食道1/2的2例患兒已有食道梗阻，重度營養(yǎng)不良，無法插入胃管，診斷明確后行胃造瘺術(shù)，改善營養(yǎng)不良后進行擴張。

二、方法

本組20例患兒入院后均用歐乃派克液進行造影診斷及明確狹窄段長度，并術(shù)前做胃鏡檢查明確具體梗阻位置。均在全身麻醉下進行食道鏡或胃鏡檢查，找到狹窄處，直視下將球囊擴張器導絲通過食道狹窄段送入胃腔內(nèi)，沿導絲將氣囊導管送入食道狹窄段，于氣囊內(nèi)注入生理鹽水進行擴張，一般擴張氣囊擴張直徑為1.0～2.0 cm，擴張壓力1.5～2.5 atm（25～40 psi），擴張維持時間＞5 min，擴張要緩慢注生理鹽水、緩慢放水。狹窄段較長者分段擴張，擴張后胃鏡通過狹窄段進入胃內(nèi)。術(shù)后6 h開始全流飲食。

三、療效判斷

擴張有效者是術(shù)中狹窄段明顯擴張，胃鏡能通過狹窄段進入胃腔內(nèi)，術(shù)后癥狀改善屬顯效。遠期效果通過隨訪患兒進食改善情況確定。球囊擴張后3～6個月，癥狀好轉(zhuǎn)為進食物由流質(zhì)至半流質(zhì)、至普通食物者是治療有效。反之，若吞咽困難無明顯改善，且食道造影狹窄段仍舊存在或大部分再出現(xiàn)狹窄者，為治療無效。后者可再次給予球囊擴張，并繼續(xù)隨訪。

結(jié) 果

本組20例食道化學堿燒傷狹窄的患兒中3例食道燒傷狹窄長度超過食道1/2、多發(fā)狹窄的3例進行分段擴張（其中1例分期擴張），剩余病例進行一次性擴張。術(shù)后6 h后全流飲食，擴張第2天開始普通飲食，術(shù)后第2天出院。20例氣囊擴張患兒中，食道穿孔0例，死亡0例，3例第1次擴張術(shù)后痊愈（15%）。17例擴張術(shù)后再次出現(xiàn)進食困難及嘔吐癥狀（85%），擴張治療2～12次?？倲U張次數(shù)74次，平均3.7次/例。部分患兒術(shù)后出現(xiàn)胸骨后灼熱感、痰帶少量血等情況，經(jīng)1～2 d后自行好轉(zhuǎn)或口服保護胃粘膜等藥物后好轉(zhuǎn)。19例患兒第1次擴張后食道狹窄的癥狀比術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（95%），再次出現(xiàn)吞咽困難時間是術(shù)后2～6周，平均（3.2±0.5）周。其中2例患兒緩解期為9個月，隨著擴張次數(shù)的增加緩解期逐漸延長，擴張間隔延長。大部分患兒擴張結(jié)束后隨訪4～15個月，其中1例患兒常有吞咽梗咽感，但無明顯吞咽困難、嘔吐等癥狀。其余隨訪患兒無明顯狹窄情況。

討 論

食道化學燒傷后瘢痕形成是小兒食道狹窄的主要原因。食道化學性燒傷多見于學齡前兒童，尤其是3歲以下兒童自主活動范圍增大，不能鑒別是否有毒及意識到危險性，所以誤服化學腐蝕劑而造成食道燒傷狹窄。食道化學燒傷中堿燒傷最常見，黏膜吸收強堿后使蛋白溶解，故堿燒傷組織呈液化壞死改變。食道燒傷嚴重程度與腐蝕劑性質(zhì)、濃度、數(shù)量和接觸停留時間有密切關(guān)系。如損傷僅限于食管壁淺層黏膜，急性期食管粘膜充血水腫，上皮脫落，同時肌層組織痙攣產(chǎn)生食管梗阻。傷后1～2周急性炎性反應消退，組織出現(xiàn)壞死、脫落，梗阻減輕。如損傷較深至肌層，產(chǎn)生瘢痕固定狹窄［2］。長時期形成致密瘢痕是造成擴張次數(shù)增多的主要原因［3］。

食道狹窄使得患兒難以進食，嚴重影響營養(yǎng)攝入，出現(xiàn)反復發(fā)作性呼吸道感染，患兒生活質(zhì)量明顯下降，嚴重者危及生命，給家屬帶來煩惱，給臨床健康帶來困難［4］。由于小兒的特殊性、設備及材料的限度等原因小兒食道狹窄的治療是復雜及棘手的過程。小兒透視下食道球囊擴張，由于其費用高昂以及每次擴張需要接觸X射線照射，家屬不易接受。目前，內(nèi)鏡下擴張治療為食道狹窄的首選治療手段［5］。小兒食管良性狹窄的治療有多種內(nèi)鏡下的方法，行內(nèi)鏡下擴張、支架置入、切開等方式［6］。Piotet對1 862例成人食管良性狹窄行沙氏探條擴張術(shù)，證明了探條擴張是一種安全有效的治療方法［7］。但小兒常采用硅膠套管進行循序擴張的程度與擴管的粗細相關(guān)，擴張的程度受到很大限制，故療效降低。因套管硬度大，操作時易引起食管損傷，引起穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生，危險性大，給患兒帶來的痛苦較大。1990年Domschke［8］報道了自膨脹支架對于食管腫瘤的狹窄的治療，之后自膨脹支架在良性狹窄中廣泛應用。但由于小兒生長發(fā)育期各年齡段兒童食道長度及直徑不一致，無法掌握支架長度及直徑，有支架壓迫引起食道壁缺血、壞死、穿孔、食道氣道瘺等并發(fā)癥，無法取出更換支架，所以小兒不建議使用自膨脹支架。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治20例食道化學燒傷狹窄患兒采用內(nèi)鏡下食道球囊擴張器進行擴張，獲得滿意的效果。本組20例患兒均為6歲以下，平均年齡（3.5±0.5）歲。不同病因引起的食道狹窄，其狹窄程度及擴張的有效率不同［9］，強堿物質(zhì)吸水性強，有脂肪皂化及溶解蛋白的作用，所析出的氫氧離子有繼續(xù)向組織深部侵蝕的特性，因而可造成食管嚴重灼傷。本組誤服衛(wèi)生間清潔劑（84消毒液）引起的燒傷狹窄較嚴重，狹窄長度較長，再次狹窄及反復擴張次數(shù)多。

食道擴張手術(shù)中根據(jù)患兒年齡、狹窄口直徑及擴張次數(shù)選擇氣囊大小，一般氣囊擴張器的氣囊直徑為6～20 mm，長度55 mm。要球囊直徑和狹窄食道的寬度匹配，首次擴張選用比狹窄段內(nèi)徑大2～3 mm的球囊。我們認為一般6個月以下擴張球囊直徑為6～8 mm，6個月到1歲擴張球囊直徑為8～12 mm，1～2歲以擴張球囊直徑為10～16 mm，3歲以上可選用16～20 mm球囊擴張器。球囊擴張器是通過氣囊的機械壓力，松解及撕裂疤痕組織而達到治療目的［10］。一般從小號開始擴張，擴張壓力1.5～2.5 atm（25～40 psi），擴張維持時間5 min以上，操作時間20～30 min，擴張時要檢測患兒氣道壓力，擴張要緩慢注生理鹽水、緩慢放水。胃鏡下檢查擴張?zhí)幨车辣谟袩o出血、穿孔等。以胃鏡能通過狹窄段進入胃腔內(nèi)為擴張成功指標。本組19例患兒第1次擴張成功，均擴張當天全流飲食，24 h后普通飲食。

近幾年對食管狹窄采用了多種方法進行治療，自2009年以來，本院采取胃鏡下氣囊導管擴張食管狹窄取得了很好效果。氣囊擴張術(shù)安全、操作簡單。一般擴張選擇在胃鏡電視監(jiān)視下，可直接觀察擴張效果。全麻氣管插管對狹窄口起麻醉松弛作用，可延長擴張時間，使擴張更加充分?？杉皶r地吸出口腔中的分泌物，可預防呼吸道窒息及術(shù)后肺部感染。