膽道鉗夾病理活檢術(shù)在老年惡性阻塞性黃疸的病理診斷中的應(yīng)用

葉達(dá)林， ，， ， ，

(1.鄲城縣人民醫(yī)院放射科，河南 周口 477150；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450052)

惡性阻塞性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)為臨床常見(jiàn)疾病，且在中老年人群中高發(fā)。患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，腫瘤多達(dá)中晚期，處理棘手，加之老年人體質(zhì)差，成為臨床治療的難題。其中影響治療的癥結(jié)在于難以獲取準(zhǔn)確的MOJ病理診斷，使減黃后的抗腫瘤治療難以進(jìn)行，影響預(yù)后。我科與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科合作開(kāi)展了針對(duì)MOJ患者的PTCB[1]，取得滿意效果，不僅從根本上明確了診斷、消除了黃疸，同時(shí)為患者提供了合理的后續(xù)治療方案，療效滿意。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2015年6月至2017年5月間在鄲城縣人民醫(yī)院及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的48例老年MOJ患者的臨床資料，其中男31例，女17例；年齡60～89歲，中位年齡74.5歲。所有患者均以阻塞性黃疸癥狀入院，其臨床表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染、小便黃、白陶土樣大便，上腹疼痛不適，部分伴皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等。

1.2介入手術(shù)患者平臥于數(shù)字血管造影檢查臺(tái)上，右季肋區(qū)或劍突下區(qū)域消毒鋪巾、局麻，穿刺肝右葉或肝左葉的選擇，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料決定。經(jīng)皮肝穿刺成功后造影了解膽管梗阻部位、程度。導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合開(kāi)通梗阻段至十二指腸，交換加強(qiáng)導(dǎo)絲后，沿導(dǎo)絲送入8F或9F鞘管至膽道梗阻段上方，經(jīng)鞘引入活檢鉗(HBLF-1.5-220型，美國(guó)COOK公司)推送出鞘外，張開(kāi)活檢鉗并向前推至膽道阻塞處，于不同角度行鉗夾活檢，取組織標(biāo)本2～3塊。退出活檢鉗后，將夾取的病變組織放入標(biāo)本瓶中固定送病檢[2]。后續(xù)進(jìn)一步完成引流管或支架置入等治療措施。

2 結(jié)果

病理結(jié)果顯示，48例患者中，膽管腺癌32例、膽管腺鱗癌3例、胰腺癌2例、肝細(xì)胞癌2例、肝膽管細(xì)胞癌2例，膽管印戒細(xì)胞癌1例、膽管乳頭狀腺瘤1例、炎癥伴纖維組織增生5例(假陰性)，活檢陽(yáng)性率89.58%。所有患者術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)一過(guò)性膽道滲血6例，膽絞痛2例，對(duì)癥處理后均得到糾正。

3 討論

各種原因?qū)е碌腗OJ，因早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀時(shí)腫瘤多已達(dá)晚期。尤其對(duì)于高齡患者，發(fā)病率高，外科切除率低，預(yù)后較差。影像學(xué)檢查如超聲、CT或MRI等只能對(duì)病變段膽管的性質(zhì)進(jìn)行間接推斷，無(wú)病理學(xué)依據(jù)。使后續(xù)的抗腫瘤治療(如放療、化療或介入治療等)盲目性大，即使能夠手術(shù)也往往限于姑息性膽管吻合術(shù)或T形管引流術(shù)，生活質(zhì)量低，膽道感染風(fēng)險(xiǎn)高。單純行膽道內(nèi)外引流術(shù)和(或)金屬內(nèi)支架置入術(shù)僅緩解淤膽問(wèn)題，并未對(duì)原發(fā)腫瘤治療，腫瘤生長(zhǎng)勢(shì)必影響支架通暢率。為取得長(zhǎng)期療效，須輔以局部動(dòng)脈灌注化療或栓塞治療以及放療等綜合治療，以控制腫瘤，達(dá)到延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量的目的[2]。而上述治療措施均須以病理診斷為基礎(chǔ)。因膽管為空腔臟器，有別于實(shí)體腫瘤，常規(guī)穿刺組織活檢方法難以奏效。如何高效獲取膽道病理學(xué)診斷曾一度困擾臨床。

既往膽道病理活組織檢查的方法主要有：術(shù)中組織活檢、超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢、細(xì)胞刷檢、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影系統(tǒng)活檢、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡活檢、術(shù)中膽道鏡活檢等。尤其對(duì)于高位膽道梗阻，外科手術(shù)或其他方法更難以取得組織標(biāo)本。因膽道腫瘤生長(zhǎng)隱匿,且沿管壁匍匐生長(zhǎng)，影像學(xué)檢查多不能直接顯示其形態(tài)，故常規(guī)穿刺活檢較困難，不可行。應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽管造影或引流術(shù)雖可提高梗阻性黃疸的診斷率，但仍缺乏病理學(xué)診斷。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影系統(tǒng)或膽道鏡活檢因操作復(fù)雜、敏感性低、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)未能廣泛應(yīng)用。以往的經(jīng)皮肝穿刺膽道途徑引入膽道鏡行活檢要求以擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張引流路徑，直至可引入膽道鏡，操作復(fù)雜，對(duì)膽管癌的診斷陽(yáng)性率高于胰腺癌，膽囊癌和壺腹癌的陽(yáng)性率最低。國(guó)內(nèi)韓新巍等[1]率先開(kāi)創(chuàng)性應(yīng)用PTCB，提高了膽道活檢陽(yáng)性率。隨后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、大樣本分析，李臻等[3]進(jìn)一步證明了PTCB的可行性、安全性及高陽(yáng)性率。而細(xì)胞刷檢是將毛刷經(jīng)鞘管引入阻塞段膽管內(nèi)刷取腫瘤細(xì)胞。膽道阻塞時(shí)脫落的腫瘤細(xì)胞多匯集于狹窄區(qū)，刷檢陽(yáng)性率一般可達(dá)76.2%，比膽汁脫落細(xì)胞學(xué)檢查高，但低于PTCB[4]。

腫瘤的不同性質(zhì)，影響其病理特點(diǎn)及PTCB陽(yáng)性率。對(duì)于膽道轉(zhuǎn)移性腫瘤或直接侵犯膽管的鄰近腫瘤，其病理類型以中低分化為主，與腫瘤生物學(xué)行為一致。腫瘤分化程度越低，其惡性程度越高，越容易發(fā)生浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移。不同部位腫瘤侵犯膽管方式的不同造成膽管浸潤(rùn)的程度不一致。若膽管壁被浸潤(rùn)穿透，活檢鉗易于從病變表層獲取標(biāo)本，活組織檢查陽(yáng)性率較高；否則活檢鉗需穿破黏膜層后才能夾取到病變組織，活組織檢查陽(yáng)性率相對(duì)較低。本病例中原發(fā)膽管癌的活檢陽(yáng)性率就較高，而對(duì)于其他腫瘤侵犯膽道的情況，活檢時(shí)就出現(xiàn)了假陰性的情況。

本組48例MOJ患者均行PTCB，技術(shù)成功率100.00%。43例獲得準(zhǔn)確的組織病理學(xué)診斷，陽(yáng)性率為89.58%。惡性膽道梗阻的病理活檢結(jié)果提示以膽道腺癌為主，其次是鱗癌、印戒細(xì)胞癌、神經(jīng)源性腫瘤等少見(jiàn)的組織類型；與李臻等[3]研究結(jié)果接近。本研究中5例病理提示炎癥伴纖維組織增生，但結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，最終診斷為惡性病變，為假陰性。這提示原發(fā)性膽管癌是MOJ首要致病因素。膽管源性腫瘤是PTCB較好的適應(yīng)證，活檢時(shí)陽(yáng)性率最高。

Tsai等[5]曾報(bào)道一組17例患者，其陽(yáng)性率僅為71%?；顧z鉗失靈而難以鉗到組織也會(huì)影響病理結(jié)果。如何提高膽道鉗夾病理活檢的陽(yáng)性率，應(yīng)重視以下幾個(gè)方面：1)在對(duì)狹窄段病變球囊擴(kuò)張之前行組織活檢，否則有可能夾取不到病變組織，或組織被球囊擠壓變性；2)在膽道造影和數(shù)字血管造影監(jiān)測(cè)下對(duì)病變區(qū)膽管活檢，從狹窄段病變的不同部位和不同方向上夾取病變組織3～5次,獲取盡可能多的病變組織,以提高病變的陽(yáng)性檢出率；3)穿刺道應(yīng)盡可能超越病變上方，否則有可能穿刺不到病變組織。此外，病理科在對(duì)小標(biāo)本組織行切片診斷要及時(shí)，組織脫水時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，否則會(huì)出現(xiàn)標(biāo)本擠壓、變性、壞死等現(xiàn)象。

PTCB是經(jīng)預(yù)先建立的膽道引流通道、透視下經(jīng)鞘管引入活檢鉗行病檢，避開(kāi)了正常膽管壁。肝門部膽管周圍各管腔結(jié)構(gòu)相互毗鄰，但間隙中存在脂肪和纖維結(jié)締組織。膽道活檢是從膽管黏膜和纖維肌層表面獲取標(biāo)本，一般不損傷鄰近血管。理論上PTCB可引起膽管損傷，造成膽汁漏，但在臨床中罕見(jiàn)發(fā)生。PTCB對(duì)手術(shù)器械要求和術(shù)者操作技能依賴程度低，常規(guī)活檢鉗即可滿足需要，無(wú)需反復(fù)擴(kuò)張穿刺通道。因老年MOJ患者全身免疫機(jī)能差，各臟器功能差，代償能力弱，對(duì)創(chuàng)傷、感染等各種刺激抵抗力差，要求介入手術(shù)操作需細(xì)致謹(jǐn)慎，以防治并發(fā)癥[6]。本組患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅發(fā)生一過(guò)性膽汁血癥及膽絞痛，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

總之，PTCB操作簡(jiǎn)單、安全、費(fèi)用低廉、檢查陽(yáng)性率高[7]，為解決阻塞性黃疸病理診斷問(wèn)題開(kāi)辟了一條有效途徑，發(fā)展并豐富了膽道病變病理檢查方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 韓新巍,李永東,邢古生,等.阻塞性黃疸:PTC下膽道鉗夾活檢的技術(shù)方法學(xué)研究和臨床應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(11):762 -764.

[2] PUGLIESE V, CONIO M, NICOLò G,et al. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology of biliary strictures: a prospective study[J].Gastrointest Endosc,1995,42(6):520-526.

[3] 李臻,李騰飛,周進(jìn)學(xué),等.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影下膽管鉗夾活組織檢查對(duì)梗阻性黃疸的診斷價(jià)值[J].中華消化外科雜志,2013,12(9):698-702.

[4] 李永東,韓新巍,吳剛,等．阻塞性黃疸:經(jīng)皮穿刺膽道造影下膽道鉗夾活檢與毛刷活檢對(duì)比研究[J].介入放射學(xué)雜志,2004,13(6):536-539.

[5] TSAI CC,MO LR,CHOU CY,et al.Percutaneous transhepatic transluminal forceps biopsy in obstructive jaundice[J].Hepatogastroenterology,1997,44(15):770-773.

[6] 馬凱,任金平,申翔宇,等.高齡患者惡性梗阻性黃疸介入治療的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2011, 8(18): 157-158.

[7] Li Z,Li TF,Ren JZ,et al.Value of percutaneous transhepatic cholangiobiopsy for pathologic diagnosis of obstructive jaundice: analysis of 826 cases[J].Acta Radiol,2017,58(1):3-9.