惡性胸膜間皮瘤25例臨床分析

焦　婧，張維革，關(guān)志偉，呂永剛，焦鵬飛

(靈寶市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科, 河南 三門(mén)峽 472500)

惡性胸膜間皮瘤起病隱匿，早期診斷率低，惡性程度高，預(yù)后極差，中位生存時(shí)間9～17個(gè)月[1]。目前，臨床上惡性胸膜間皮瘤的治療方法主要包含外科手術(shù)切除、化療、放療以及靶向治療等，效果均不太理想[2]。最近幾年，基因靶向治療的進(jìn)步很快，在有效治療其他惡性腫瘤的同時(shí)也給惡性胸膜間皮瘤的治療帶來(lái)新的研究方向。本文對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年1月至2017年12月收治的明確診斷的25例惡性胸膜間皮瘤住院患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，以期提高對(duì)惡性胸膜間皮瘤的認(rèn)識(shí)，為臨床上惡性胸膜間皮瘤的診治提供數(shù)據(jù)參考。

1　資料與方法

1.1一般資料本組25例惡性胸膜間皮瘤患者中，男14例，女11例；中位發(fā)病年齡64(29～83) 歲；2例有明確石棉接觸史，石棉接觸時(shí)間分別為2、7 a；臨床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期15例。所有患者均有不適，其中胸痛11例、胸悶氣短9例、咳嗽7例、體質(zhì)量減輕5例、食欲欠佳3例。25例患者均給予胸部CT檢查，其中胸腔積液19例(單側(cè)16例，雙側(cè)3例)，胸膜彌漫性增厚9例，胸膜腫物8例，胸膜結(jié)節(jié)6例，另外有8例合并縱隔腫大淋巴結(jié)，侵犯胸壁3例。

19例胸腔積液患者全部行胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，其中10例明確有惡性胸膜間皮瘤細(xì)胞，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率為52.6%，10例中有7例聯(lián)合了免疫組化檢查才明確診斷。

確診時(shí)，25例患者中，有3例經(jīng)胸腔積液病理明確診斷并準(zhǔn)確分型，未進(jìn)一步檢查；剩余22例中，12例由胸腔鏡(內(nèi)科胸腔鏡7例，外科胸腔鏡5例)下活檢取得病理材料，3例是由開(kāi)胸手術(shù)取得組織標(biāo)本，7例經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查術(shù)確診。全部25例惡性胸膜間皮瘤患者中，14例明確病理分型，具體為上皮型7例，肉瘤型4例，混合型3例，此外還有11例患者未明確分型。

1.2治療方法與效果25例患者中，7例于外院接受治療或放棄治療，余18例患者于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)治療。其中4例全身化療+外科手術(shù)治療(減瘤胸膜剝脫術(shù)3例、胸膜固定術(shù)1例)，化療方案為培美曲塞聯(lián)合鉑類(lèi)，中位疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間17個(gè)月，中位總生存時(shí)間26個(gè)月。其他14例患者接受了單純?nèi)砘?，其?0例采用培美曲塞聯(lián)合奈達(dá)鉑方案，中位疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間7個(gè)月，中位總生存時(shí)間19個(gè)月；另有2例患者予以培美曲塞、奈達(dá)鉑方案化療聯(lián)合恩度同時(shí)治療，1例疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為10個(gè)月，截止隨訪(fǎng)時(shí)，己生存41個(gè)月；另1例疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為8個(gè)月，總生存時(shí)間長(zhǎng)達(dá)61個(gè)月；余2例患者采用其他方案化療，本文不做進(jìn)一步研究。

2　討論

目前世界上主流觀(guān)點(diǎn)仍認(rèn)為導(dǎo)致惡性胸膜間皮瘤的主要原因是石棉，但我國(guó)部分資料研究結(jié)果與之并不相符。本組中僅有2例患者有明確的石棉接觸史，因此，石棉對(duì)惡性胸膜間皮瘤的致病因素仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。除石棉外，如猿猴空泡病毒40、電離輻射等也是惡性胸膜間皮瘤潛在致病因素[3]。王小震等[4]研究國(guó)內(nèi)2 219例惡性胸膜間皮瘤患者的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀中胸痛(79.6%)、咳嗽(61.4%)、呼吸困難(41.5%)、胸腔積液(41.4%)較為常見(jiàn)。本文中25例患者以胸痛、胸悶氣短、咳嗽及體質(zhì)量減輕等為主要臨床表現(xiàn)，與該文獻(xiàn)研究大致相符。胸部CT是惡性胸膜間皮瘤影像學(xué)診斷中最常用的手段，本組中25例患者均行胸部CT檢查，以胸腔積液(單側(cè))、胸膜增厚(彌漫性)為主要征象。PET-CT可在必要時(shí)作為補(bǔ)充性影像學(xué)檢查解決部分疑難問(wèn)題。

惡性胸膜間皮瘤患者臨床表現(xiàn)以胸腔積液最為常見(jiàn)。因此，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查可作為首選診斷方法，相關(guān)報(bào)道敏感性達(dá)32%[5]。但因惡性胸膜間皮瘤細(xì)胞與間皮細(xì)胞、腺癌細(xì)胞細(xì)胞學(xué)特征上高度相似，導(dǎo)致了較高的誤診率，也因此應(yīng)用細(xì)胞學(xué)作為惡性胸膜間皮瘤單獨(dú)診斷依據(jù)證據(jù)不充分。本組病例中19例胸腔積液患者均行胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，其中10例明確診斷，陽(yáng)性率52.6%，但明確分型較少，需要進(jìn)一步行其他檢查完善病理檢查。CT引導(dǎo)下胸膜多點(diǎn)穿刺取組織明顯提高了惡性胸膜間皮瘤診斷的陽(yáng)性率。胸腔鏡活檢(包括外科胸腔鏡、內(nèi)科胸腔鏡下活檢)在取得相對(duì)充足的活檢標(biāo)本的同時(shí)對(duì)患者整個(gè)胸膜情況能更充分認(rèn)知，其診斷率高達(dá)90%，加上可同時(shí)進(jìn)行胸膜粘連固定治療術(shù)，是目前首選的惡性胸膜間皮瘤確診檢查。本研究有12例患者通過(guò)胸腔鏡活檢明確診斷。目前，惡性胸膜間皮瘤可分為3個(gè)亞型：上皮型、肉瘤型及混合型[6]。本研究25例患者只有14例明確病理分型，其中上皮型7例、肉瘤型4例、混合型3例，未分型患者11例，比例較高，也進(jìn)一步說(shuō)明了惡性胸膜間皮瘤病理診斷的困難。

惡性胸膜間皮瘤現(xiàn)有的治療方式包括外科手術(shù)、化療、放療以及支持治療。以減瘤胸膜剝脫術(shù)、胸膜外肺切除和胸膜固定術(shù)為主的3種手術(shù)在治療惡性胸膜間皮瘤上效果并無(wú)明顯差別。本研究中4例患者確診后行外科手術(shù)治療并術(shù)后化療，中位總生存時(shí)間達(dá)26個(gè)月。一項(xiàng)研究回顧性分析了503例術(shù)后患者的臨床資料，其中位生存時(shí)間為17.8個(gè)月[7]。而我們的病例中位生存時(shí)間較長(zhǎng)，一方面因?yàn)?例均為近期研究，考慮與支持治療水平提高相關(guān)，同時(shí)本組病例數(shù)較少，需要更多病例進(jìn)一步證實(shí)。惡性胸膜間皮瘤單獨(dú)接受化療的患者療效不理想，多應(yīng)用于不能耐受手術(shù)者、臨床分期較晚的肉瘤型患者。培美曲塞聯(lián)合鉑類(lèi)方案化療為惡性胸膜間皮瘤患者一線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化療方案。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)化療患者中位疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間僅為7.7個(gè)月，中位總生存時(shí)間17.7個(gè)月[8]。本組中有14例患者進(jìn)行單純化療，其中有10例患者選擇培美曲塞聯(lián)合奈達(dá)鉑作為一線(xiàn)化療方案，中位疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間7個(gè)月，中位總生存時(shí)間19個(gè)月，與上述研究結(jié)果相符。

本組有2例患者經(jīng)過(guò)培美曲塞、奈達(dá)鉑方案化療同時(shí)聯(lián)合恩度治療，其中1例疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間達(dá)到10個(gè)月，隨訪(fǎng)時(shí)仍存活，己生存41個(gè)月。另有1例疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間達(dá)到8個(gè)月，總生存時(shí)間達(dá)61個(gè)月。2例患者耐受性較好，未見(jiàn)出血等較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，一般臨床癥狀也部分改善。正因?yàn)槿绱耍嗝狼?、奈達(dá)鉑方案化療同時(shí)聯(lián)合恩度治療可以進(jìn)一步在臨床上嘗試應(yīng)用，寄希望于進(jìn)一步的大樣本臨床試驗(yàn)，可以在評(píng)估該方案安全性的同時(shí)證實(shí)其療效，以期望該方案能夠延長(zhǎng)終末期患者的生存時(shí)間。

總之，惡性胸膜間皮瘤臨床表現(xiàn)較多，特異性較低，確診依靠病理學(xué)檢查；惡性胸膜間皮瘤治療以手術(shù)和化療為主，效果均不理想；對(duì)于難治性惡性胸膜間皮瘤，培美曲塞、奈達(dá)鉑方案化療同時(shí)聯(lián)合恩度治療明顯延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，這為難治性惡性胸膜間皮瘤的治療提供了新的研究方向。