腦血管介入栓塞聯(lián)合立體定向放療對高血運性腦部惡性腫瘤患者神經(jīng)功能和預(yù)后的影響

劉　劍

(鄭州頤和醫(yī)院放療介入科，河南 鄭州 450053)

腦部腫瘤的發(fā)病原因不詳，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類，約占全身腫瘤的5%[1]，常見于青中年人群。近年來，腦部腫瘤的發(fā)生率有明顯升高趨勢，其中惡性腫瘤較多，死亡率在成年人群腫瘤中排第11位[2]。腦部惡性腫瘤主要有膠質(zhì)母細胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤以及海綿狀血管瘤等，這些腫瘤血運高，可以接受頸內(nèi)、外動脈以及椎-基底動脈的供血，惡性腫瘤呈浸潤型生長[3]，從而導(dǎo)致正常腦組織相對供血不足，引起腦損傷，影響其神經(jīng)功能。傳統(tǒng)的治療方法有手術(shù)、放療和化療等，但手術(shù)治療難度大且難以根除。立體定向放療是將射線集中作用于腫瘤部位，從而起到殺傷效果，對周圍組織損傷輕，但是單純放療效果也有限，患者中位生存時間一般均小于6個月[4]。腦血管介入栓塞通過阻塞腫瘤部位血管，從而使腫瘤發(fā)生缺血壞死，近年來被廣泛用于腦腫瘤的治療上，但是關(guān)于其治療腦部惡性腫瘤的效果以及預(yù)后方面的研究較少，故在本次研究中，對我院2014年1月至2016年6月間收治的92例高血運性腦部惡性腫瘤患者采用介入栓塞聯(lián)合立體定向放療，觀察患者神經(jīng)功能與預(yù)后的變化，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年1月至2016年6月間收治的92例高血運性腦部惡性腫瘤患者作為研究對象，其中男48例，女44例；年齡21～64(57.46±7.29)歲。按照隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組和觀察組，每組46例。對照組：男25例，女21例；年齡(57.38±7.55)歲；原發(fā)性17例，轉(zhuǎn)移性29例；腫瘤部位：額葉13例，頂葉7例，顳枕部11例，基底節(jié)區(qū)15例；腫瘤直徑(3.16±0.42)cm；病程(1.98±0.87) a。觀察組：男23例，女23例；年齡(57.58±7.34)歲；原發(fā)性15例，轉(zhuǎn)移性31例；腫瘤部位：額葉15例，頂葉8例，顳枕部10例，基底節(jié)區(qū)13例；腫瘤直徑(3.21±0.44)cm；病程(2.03±0.88) a。2組患者性別，年齡，腫瘤部位、直徑、類型，病程等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2納入標準1)患者出現(xiàn)腦部腫瘤壓迫的癥狀及體征，如偏癱、肢體無力、頭痛、惡心嘔吐、記憶力下降、視乳頭水腫等；2)患者經(jīng)CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查診斷為惡性腫瘤；3)患者腦血管造影示高血運：腫瘤血管粗細不一，呈不規(guī)則螺旋狀，散發(fā)于移位的腦血管中，可見腫瘤染色；供血動脈有受壓移位表現(xiàn)，可見增粗；靜脈有異常迂曲增多、變形、受壓移位和閉塞；4)患者在進行本次試驗前，KPS評分≥60分；5)患者及家屬了解本次研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.3排除標準1)患者有放療和介入禁忌證；2)合并重要臟器嚴重功能不全；3)身體虛弱，無法接受治療。

1.4方法2組患者入院后均采用相同的神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理。對照組患者采用立體定向放療：治療前2 d，備皮，清潔頭部，利多卡因局麻；制作頭罩，使病灶位于頭罩中央，固定；設(shè)計靶點：采用CT增強掃描，根據(jù)掃描圖像選擇靶點；采用γ刀進行照射，中心照射總劑量為25～50 Gy，周圍照射總劑量為15～28 Gy，3.5～5 Gy/次，1次/d，5次/周。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合腦血管介入栓塞治療：術(shù)前準備：患者行血管造影檢查，明確手術(shù)部位和周圍供血動脈；實施手術(shù)：患者行全麻后，將5F導(dǎo)管經(jīng)動脈導(dǎo)管，插入患者頸內(nèi)、外動脈或椎-基底動脈，將導(dǎo)管口固定于C2椎體下緣；對腫瘤供血動脈造影，總劑量為6 mL，明確動脈位置和數(shù)量；靜脈內(nèi)注射0.75 mg·kg-1肝素，全身肝素化；將Magic3F/2F微導(dǎo)管插入導(dǎo)引導(dǎo)管，進入動脈，然后將3.6 mm的導(dǎo)絲插入微導(dǎo)管，在導(dǎo)絲的指引下使微導(dǎo)管進入供血動脈，抽出導(dǎo)絲，注入無水乙醇，閉塞供血動脈，注入速度為0.5 mL·s-1，直至完全栓塞。

2組患者在治療期間均給予地塞米松、甘露醇脫水和高糖營養(yǎng)神經(jīng)等治療。所有患者均連續(xù)隨訪，直至2017年6月或患者死亡。

1.5觀察指標1)近期療效的評價：分別在治療前和治療后6個月對患者進行影像學(xué)檢查，將近期療效分為：完全緩解(CR)：病灶消失，癥狀及體征消失；部分緩解(PR)：病灶縮小≥35%，癥狀及體征基本消失或明顯改善；病情穩(wěn)定(SD)：病灶縮小<35%，癥狀及體征仍然存在，無改善；病情進展(PD)：病灶無變化，或增多增大，癥狀及體征惡化。以CR+PR計算有效率；2)神經(jīng)功能：分別在治療前和治療后6個月，使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分評價患者神經(jīng)功能缺損程度，總分100分，分數(shù)越高，神經(jīng)受損越嚴重；3)不良反應(yīng)：根據(jù)NCI毒性分級標準，定期復(fù)查患者病情，評價不良反應(yīng)；4)預(yù)后的觀察：通過隨訪，記錄患者總生存時間，即首次治療到末次隨訪或死亡的時間；以及疾病無進展生存時間，即首次治療到末次隨訪或病情進展的時間。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后NIHSS評分的比較2組患者治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后NIHSS評分均降低，其中觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后NIHSS評分的比較　分

注：與同組治療前比較，1)P<0.05；與同期對照組比較，2)P<0.05

2.22組患者近期療效的比較觀察組有效率為67.39%，高于對照組的40.91%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.359，P=0.012)。見表2。

2.32組患者不良反應(yīng)的比較2組患者發(fā)生較多的不良反應(yīng)有中性粒細胞減少、惡心嘔吐、腹痛腹瀉和口干，2組患者各不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表2　2組患者近期療效比較

注：2組有效率比較，χ2=6.359，P=0.012

表3　2組患者不良反應(yīng)比較　n

2.42組患者預(yù)后的比較觀察組患者總生存時間和疾病無進展生存時間均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者預(yù)后的比較

3　討論

腦部惡性腫瘤患者近年來較多見，治療方法以手術(shù)、放療、化療為主。其中高血運性腦部惡性腫瘤由于腫瘤組織成浸潤性生長，血管大量增生[5]，與周圍組織邊界不清，因此手術(shù)治療難度大，很難根治，需要聯(lián)合放療。立體定向放療通過靶向放射，對正常腦組織損傷較輕，不良反應(yīng)少于全腦放療[6]，但是單用放療，臨床效果并不令人滿意，這在本次研究中得到證實，對照組患者有效率僅為40.91%。

介入栓塞是通過將藥物注射入供血動脈內(nèi)，使腫瘤組織缺血壞死，從而起到治療的目的。本次研究采用的栓塞材料為無水乙醇[7]，其優(yōu)點較多：1)可以直接與細胞內(nèi)蛋白結(jié)合，使其變性，造成細胞脫水，發(fā)生凝固性壞死；2)損傷血管內(nèi)皮細胞，促進血栓形成[8]；3)無水乙醇在注射時不易反流，而且容易通過導(dǎo)管，不會引起導(dǎo)管堵塞；4)其是一類非黏附性栓塞材料，避免了黏附性材料的不良反應(yīng)[9]。其最早用于肝癌的治療，近年來也逐漸用于腦部惡性腫瘤的治療。有研究[10]指出，腦血管介入栓塞治療顱內(nèi)腫瘤，效果令人滿意，具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率為67.39%，高于對照組的40.91%，說明聯(lián)合介入栓塞治療后，療效得到提高，這與王邱芙等[11]的研究結(jié)果一致，其中觀察組中CR患者明顯多于對照組，提示聯(lián)合治療可以更好控制病情[12]。本研究結(jié)果還顯示，2組患者NIHSS評分均降低，其中觀察組評分低于對照組，說明通過栓塞腫瘤血管，可以改善患者神經(jīng)功能，有利于患者生活質(zhì)量的提高；2組患者不良反應(yīng)以中性粒細胞減少、惡心嘔吐、腹痛腹瀉和口干多見，各類不良反應(yīng)發(fā)生率相近，這說明聯(lián)合治療不會增加不良反應(yīng)，方法安全可靠，針對患者較多見的不良反應(yīng)，可以做好預(yù)防措施；觀察組患者總生存時間和疾病無進展生存時間均高于對照組，說明通過根除腫瘤細胞，提高療效，使患者的生存時間得到延長[13]。但是由于本次研究病例較少，隨訪時間短，治療的遠期療效如何，是否與腫瘤數(shù)量、大小、惡性程度等因素有關(guān)，還需要進一步的研究探討。

在實施血管介入栓塞的過程中，作者還有幾點體會：1)進行血管造影時，必須全面掌握供血動脈的位置和數(shù)量，從而能夠完全栓塞所有相關(guān)血管，起到根治的效果；2)在插入導(dǎo)絲的過程中，要注意反復(fù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲的小彎頭[14]，使其能夠準確插入腫瘤組織的供血動脈內(nèi)；3)導(dǎo)絲、細導(dǎo)管插入后，要嚴格固定，防止脫落滑出；4)在注射無水乙醇的過程中，需要控制注射速度，而且在首次注入5 mL左右時，暫停3 min，使腫瘤組織能夠充分凝固[15]，同時還要及時沖洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管內(nèi)凝血。

綜上所述，對高血運性腦部惡性腫瘤患者采用腦血管介入栓塞聯(lián)合立體定向放療，能夠明顯提高患者近期療效和生存時間，同時也能改善患者神經(jīng)功能缺損程度，有助于提高患者生活質(zhì)量，并且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。