移動(dòng)醫(yī)療在肺結(jié)核患者管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

趙蓉蓉 陳素艷

據(jù)WHO報(bào)道，2015年肺結(jié)核患者達(dá)到1040萬(wàn)例，180萬(wàn)例因該病死亡，其中，估計(jì)有17萬(wàn)例兒童結(jié)核病患者死亡。超過(guò)95%的結(jié)核病死亡患者發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家，我國(guó)結(jié)核病新發(fā)患者位居全球第三[1]。結(jié)核病是一種可防可治的疾病，然而，由于疾病本身和抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的困擾，傳統(tǒng)健康教育方式計(jì)劃不夠健全，患者對(duì)疾病、藥物、康復(fù)等方面知識(shí)掌握不全面、健康督導(dǎo)不到位，許多患者往往不能積極、耐心地接受治療[2]。因此，肺結(jié)核的治療需要長(zhǎng)期的跟蹤協(xié)調(diào)治療方案，以及患者和家屬的共同參與，以促進(jìn)肺結(jié)核的治愈，提高患者的生活質(zhì)量。移動(dòng)通信技術(shù)突破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)在時(shí)間和空間上的限制，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員和患者之間的信息溝通，具有減少醫(yī)療失誤、分享醫(yī)療成果、降低總體健康費(fèi)用和擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的潛能[3]。筆者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療在肺結(jié)核患者管理中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

移動(dòng)醫(yī)療概述

根據(jù)WHO[4]的定義，移動(dòng)醫(yī)療是通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，如手機(jī)、個(gè)人數(shù)字助理(personal digital assistant，PDA)、電子計(jì)算機(jī)、身體監(jiān)測(cè)設(shè)備等來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)和信息，包括利用電話、電視影像、錄音、圖片等進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員之間和醫(yī)患之間的溝通，也涵蓋電子病歷、遠(yuǎn)程同步或非同步會(huì)診、短信及各種終端監(jiān)測(cè)設(shè)備。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)[5]將移動(dòng)醫(yī)療定義為用無(wú)線或網(wǎng)絡(luò)設(shè)備來(lái)改進(jìn)健康、提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)研究。從狹義上說(shuō)，移動(dòng)醫(yī)療為遠(yuǎn)程醫(yī)療的一部分，遠(yuǎn)程醫(yī)療又是電子化醫(yī)療的一部分；從廣義上說(shuō)，移動(dòng)醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療都泛指用通信設(shè)備來(lái)進(jìn)行異地遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，屬于可以互換的詞匯[6]。

國(guó)內(nèi)目前的移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品可以分為大致七類：(1)醫(yī)生工具。通常包括患者病歷管理、藥品信息、臨床指南、前沿的醫(yī)學(xué)資訊等。(2)自診問(wèn)診平臺(tái)。包括患者自診或預(yù)診、醫(yī)患溝通平臺(tái)、患者互助平臺(tái)、簽約私人醫(yī)生等。(3)單科領(lǐng)域。關(guān)注某類疾病或某個(gè)單科領(lǐng)域，根據(jù)疾病的特點(diǎn)借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，將慢性病的管理提供給患者，即(patient management，PM)。(4)硬件結(jié)合。用戶通常需要購(gòu)買專用的硬件，測(cè)量生理信息后將通過(guò)手機(jī)App自動(dòng)記錄下來(lái)，目前主要有血壓、血糖、心率、體溫、尿液信息等指標(biāo)。(5)醫(yī)生社交服務(wù)平臺(tái)。主要由第三方供應(yīng)商或醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)廠商開發(fā)，或者由政府或醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托開發(fā)，通常包括掛號(hào)、預(yù)約、查看醫(yī)院內(nèi)的信息、查看化驗(yàn)單等功能。(6)醫(yī)藥電商平臺(tái)。提供完善的藥品信息、藥品使用說(shuō)明、病癥查詢，并且能夠基于用戶的地理位置推薦藥品購(gòu)買服務(wù)。(7)醫(yī)療新媒體。除了針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)的服務(wù)之外，通過(guò)傳遞醫(yī)療資訊，對(duì)患者進(jìn)行健康教育(patient education，PE)[7]。

在國(guó)外，移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)的使用較為廣泛。例如：在線醫(yī)生預(yù)約平臺(tái)，此平臺(tái)可為患者提供免費(fèi)的服務(wù)，根據(jù)患者的地理位置、科別、保險(xiǎn)等為患者建議最合適的醫(yī)生，每月可為1800個(gè)城鎮(zhèn)250萬(wàn)人提供服務(wù)；患者也可通過(guò)個(gè)人健康管理平臺(tái)方便地儲(chǔ)存飲食、血糖等信息，可通過(guò)云端獲得個(gè)性化的反饋和提醒，并將建議發(fā)給醫(yī)護(hù)人員。藥品和臨床治療數(shù)據(jù)庫(kù)具有美國(guó)排名第一的移動(dòng)藥物字典，提供包括藥物療效、不良反應(yīng)、藥物劑量、藥物相互作用、價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)情況等信息[8]。

移動(dòng)醫(yī)療在結(jié)核病患者管理醫(yī)療活動(dòng)中的應(yīng)用

移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的聯(lián)網(wǎng)便捷、即時(shí)通訊、精準(zhǔn)送達(dá)、不受地域限制和私密性強(qiáng)等特點(diǎn)可為結(jié)核病患者管理提供一個(gè)優(yōu)質(zhì)平臺(tái)[9]。移動(dòng)醫(yī)療在肺結(jié)核患者管理中的應(yīng)用可體現(xiàn)在發(fā)揮健康知識(shí)宣傳教育方面的功能、為肺結(jié)核患者提供自主管理平臺(tái)、對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行有效的監(jiān)督和指導(dǎo)，以及通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診等。

一、移動(dòng)醫(yī)療可發(fā)揮健康知識(shí)宣傳教育方面的功能

肺結(jié)核患者就診延遲的主要原因是缺乏肺結(jié)核防治知識(shí)。因此，做好公眾結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳和行為干預(yù)對(duì)于減少新發(fā)肺結(jié)核患者、降低肺結(jié)核的傳染率具有重要意義。Mushtaq 等[10]通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和定性訪談結(jié)合的方式，調(diào)查了就診延遲的肺結(jié)核患者對(duì)肺結(jié)核防治相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為的情況，結(jié)果顯示只有53.5%的城市肺結(jié)核患者和36.1%的郊區(qū)肺結(jié)核患者能正確回答肺結(jié)核發(fā)病的具體癥狀、傳播途徑與預(yù)防措施等相關(guān)知識(shí)。

有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)微信對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)進(jìn)行宣傳可提高患者的知曉率[11]。全國(guó)結(jié)核病臨床專家、防控人員、結(jié)核病基礎(chǔ)研究人員建立了各種各樣的以結(jié)核病防治為主題的微信群，目前應(yīng)用較為廣泛的幾個(gè)微信群有“結(jié)核之窗”、“結(jié)核聯(lián)盟”、“中國(guó)結(jié)核病臨床試驗(yàn)合作中心(CTCTC)”等[12]。通過(guò)提高公眾對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的知曉率，可使公眾更好地了解如何預(yù)防結(jié)核病的傳染，也可使出現(xiàn)結(jié)核病癥狀的患者及時(shí)就醫(yī)，以便早期診斷。

利用手機(jī)等移動(dòng)工具進(jìn)行肺結(jié)核防治有關(guān)知識(shí)的宣傳，可以提高公眾對(duì)肺結(jié)核防治知識(shí)的知曉率，改善公眾對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)知態(tài)度，促進(jìn)患者健康[11]。老撾已將通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療對(duì)肺結(jié)核的臨床癥狀及預(yù)防知識(shí)進(jìn)行宣傳的方法納入國(guó)家結(jié)核病計(jì)劃(NTP)[13]。

二、 移動(dòng)醫(yī)療可為肺結(jié)核患者提供自主管理的平臺(tái)

電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，它包含每例患者的健康信息和醫(yī)療記錄，可以全面準(zhǔn)確地記錄患者的疾病史、治療過(guò)程、用藥史及家庭狀況[14-15]。病歷還可提供重要的溝通方式，患者及家屬可通過(guò)病歷中的加密窗直接與醫(yī)護(hù)人員溝通自己的病情、預(yù)約門診、續(xù)藥、付款、下載病史等[16]，為肺結(jié)核患者提供參與疾病控制和接受遠(yuǎn)程醫(yī)療的平臺(tái)。Kim等[17]研究評(píng)估了個(gè)人健康網(wǎng)絡(luò)(PHN)的可用性，12名參與者均表示用“個(gè)人健康病歷網(wǎng)”可增強(qiáng)與醫(yī)務(wù)人員個(gè)性化的聯(lián)系，有效地協(xié)調(diào)各種醫(yī)療活動(dòng)，也幫助家屬了解患者的病情和治療情況。

三、移動(dòng)醫(yī)療可對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行有效的監(jiān)督和指導(dǎo)

通過(guò)手機(jī)視頻直接觀察治療(mobile direct observation treatment，MDOT)的方法可對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)?；颊甙凑找竺咳珍浿品幰曨l供醫(yī)務(wù)人員查看，同時(shí)觀看結(jié)核病健康宣傳文字信息和視頻。當(dāng)未收到服藥視頻時(shí)，MDOT監(jiān)控系統(tǒng)會(huì)提醒醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員會(huì)要求患者按新制定的計(jì)劃重新開始督導(dǎo)服藥。通過(guò)使用手機(jī)視頻錄制和傳輸功能與承擔(dān)社區(qū)直接面視下治療(DOT)工作的診所聯(lián)系，可減輕患者和醫(yī)務(wù)人員的出行負(fù)擔(dān)[12]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)使用手機(jī)進(jìn)行自動(dòng)電話提醒、短信提醒、手機(jī)鬧鈴提醒、手機(jī)客戶端識(shí)別模塊藥瓶(SIMpill)、遠(yuǎn)程觀察治療(wirelessly observed therapy, WOT)等可提高患者的治療依從性[18]。2017年1月1日起，深圳市龍華區(qū)在原有電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理基礎(chǔ)上采用《關(guān)愛(ài)TB結(jié)核病患者信息管理系統(tǒng)》(簡(jiǎn)稱“信息管理系統(tǒng)”)，通過(guò)App與微信公眾號(hào)的方式，對(duì)新登記治療管理的肺結(jié)核患者采用手機(jī)視頻錄制服藥過(guò)程替代在社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)生面試下服藥，即開展“互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)視頻督導(dǎo)(VOT)”。房宏霞等[19]對(duì)深圳市龍華區(qū)實(shí)施的“互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)視頻督導(dǎo)”進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)視頻督導(dǎo)”的接受和配合程度較高。

四、肺結(jié)核患者可通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診

肺結(jié)核患者由于自身疾病的特點(diǎn)，往往與他人接觸較少。有研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者擔(dān)心疾病傳染給他人，常常疏遠(yuǎn)他人；還有人們對(duì)肺結(jié)核患者有歧視心理，恐懼自己被傳染而遠(yuǎn)離患者，這使患者產(chǎn)生自卑感、孤獨(dú)感和被排斥感[20]。Hoffman等[21]研究發(fā)現(xiàn)：通過(guò)短信問(wèn)候及提醒功能可減少肺結(jié)核患者的孤獨(dú)感并幫助患者樹立更好的價(jià)值觀。此外，還有學(xué)者認(rèn)為：由于移動(dòng)技術(shù)(智能手機(jī)、便攜設(shè)備)具有容易攜帶、方便溝通等特點(diǎn)，一定程度上克服了一些傳統(tǒng)通信方法的障礙，如通過(guò)短信提醒或其他有用的程序克服了社會(huì)歧視等弊端；因此移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于結(jié)核病患者管理較傳統(tǒng)的方式有可能使更多的人受益[22]。此外，移動(dòng)醫(yī)療可突破地域的限制，諸如移動(dòng)醫(yī)療診斷公司等可允許臨床工作者用自己手機(jī)攝取患者的痰涂片并送給專家們進(jìn)行診斷，為偏遠(yuǎn)地區(qū)的結(jié)核病患者提供了遠(yuǎn)程會(huì)診的平臺(tái)。對(duì)于遠(yuǎn)程會(huì)診的效果，Zimic等[23]評(píng)估了75份樣本，其中包括50份結(jié)核分枝桿菌樣本和20份非結(jié)核分枝桿菌(NTM)樣本，結(jié)果顯示：利用顯微鏡直接觀察的結(jié)果與手機(jī)傳送的圖像結(jié)果具有98.7%的一致性，并且這種差異可能與一種非典型的分枝桿菌有關(guān)。

小 結(jié)

移動(dòng)醫(yī)療由于其便捷性、可及性、高效性和低成本的特點(diǎn)，被認(rèn)為是21世紀(jì)醫(yī)療領(lǐng)域最具潛力的創(chuàng)新性技術(shù)，已在肺結(jié)核患者管理領(lǐng)域展開了廣泛研究。移動(dòng)醫(yī)療目前具有四大優(yōu)點(diǎn)：(1)有利于肺結(jié)核防治相關(guān)知識(shí)的宣傳和普及；(2)為肺結(jié)核患者提供了明確、便捷、自主管理的平臺(tái)，同時(shí)加強(qiáng)了患者和醫(yī)護(hù)人員的溝通及互動(dòng)；(3)提高了肺結(jié)核患者的治療依從性；(4)較好地改善了肺結(jié)核患者的漏診情況；(5)克服了傳統(tǒng)通信的障礙，減少地域、社會(huì)觀念等因素對(duì)肺結(jié)核患者治療產(chǎn)生的限制、障礙和影響。

然而，移動(dòng)醫(yī)療目前尚存在一些問(wèn)題。由于當(dāng)前的研究仍處于初級(jí)階段，因而移動(dòng)醫(yī)療的相關(guān)研究在臨床上實(shí)現(xiàn)推廣和應(yīng)用方面存在一定的困難。此外，通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療真正受益的肺結(jié)核患者例數(shù)還有待增加，移動(dòng)醫(yī)療不同實(shí)施方法和措施的應(yīng)用需要更嚴(yán)格的研究來(lái)評(píng)估、論證。

筆者認(rèn)為，移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)在構(gòu)建方面需要相關(guān)的技術(shù)、醫(yī)療人員組成專門的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專業(yè)性的論證，并不斷進(jìn)行優(yōu)化。需要進(jìn)一步提高移動(dòng)醫(yī)療用戶的數(shù)量，降低移動(dòng)醫(yī)療的成本。在應(yīng)用方面，移動(dòng)醫(yī)療需要經(jīng)過(guò)專家和研究機(jī)構(gòu)的定期研究和交流，不斷尋找新的方法。相信移動(dòng)醫(yī)療在實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病的目標(biāo)、遏制肺結(jié)核疫情的進(jìn)程中將發(fā)揮重要的、前所未有的促進(jìn)作用。

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