兒童肺結核的診斷進展

李惠民 趙順英

兒童結核病目前仍然是發(fā)展中國家重要的公共問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2016年全球約有104萬兒童新患結核病，占全部結核病總數(shù)的10%，20萬兒童因結核病死亡[1]。肺結核是兒童結核病的主要類型，占70%～80%以上。由于臨床癥狀缺乏特異性，肺部病變中結核分枝桿菌數(shù)量少以及留取痰標本困難，兒童肺結核的診斷存在很大挑戰(zhàn)，在全球范圍內(nèi)均存在診斷和報告不足。估計我國現(xiàn)有兒童結核病患者約10萬例，但每年報告的肺結核患者數(shù)僅有5000～8000例[1]。2017年11月9日，中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)新標準《WS 288—2017肺結核診斷》出臺，并將于2018年5月1日起施行。新版診斷標準增加了兒童肺結核的診斷要點，將對提高兒童肺結核的診斷水平具有重要意義。相對于成人，兒童肺結核的臨床表現(xiàn)、影像學檢查、實驗室檢查及鑒別診斷等有其相對特殊性，為提高對兒童肺結核新診斷標準的理解，筆者就新標準中關于兒童肺結核診斷的若干問題進行解讀，并結合文獻論述兒童肺結核的診斷進展。

一、流行病學史

兒童肺結核多由罹患活動性肺結核的成人傳染而來[2]。因此，明確近期(1年內(nèi))與活動性肺結核尤其痰涂片抗酸染色陽性或痰結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的成人患者有密切接觸史，對兒童肺結核診斷很有意義。密切接觸史指與肺結核患者生活在同一家庭中，或者頻繁接觸，如兒童看護者和學校人員。5歲以下兒童家庭內(nèi)傳染可能性較大，年長兒童需要注意來自家庭外的傳染，如同學和老師等。由于一些成人已患肺結核，但并未就診，可導致與之密切接觸的兒童陽性接觸史傳達信息錯誤。若與兒童密切接觸的一級和二級親屬、學校和幼兒園老師，以及其他看護者有明確活動性肺結核史；或者對高度可疑兒童的一級和二級親屬進行胸部X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)活動性肺結核，可作為兒童肺結核的重要診斷依據(jù)之一。大約有32%～42%的兒童肺結核能發(fā)現(xiàn)明確的活動性結核病患者接觸史[3-4]。

二、臨床表現(xiàn)

兒童肺結核通常呼吸道癥狀和體征相對較少，與影像學檢查所見征象不一致；基于癥狀的評分系統(tǒng)對兒童肺結核的診斷敏感度和特異度都較低。最常見的癥狀是咳嗽和發(fā)熱，伴結核中毒癥狀，如夜間多汗、食欲差和體質量不增或減輕。在免疫功能正常的3歲以上兒童，如表現(xiàn)有持續(xù)2周以上不緩解的咳嗽、乏力和生長遲緩，則提示為罹患肺結核的可能[5]。10歲以下兒童多為原發(fā)性肺結核，可因氣管或支氣管旁淋巴結腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結-支氣管瘺，而出現(xiàn)喘息癥狀；對于首次喘息或者持續(xù)喘息者，應考慮到罹患肺結核的可能。一些兒童，尤其是急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎及繼發(fā)性肺結核可出現(xiàn)長期發(fā)熱，對于超過1周以上的發(fā)熱，也應考慮罹患肺結核的可能[6]。

三、影像學檢查

胸部影像學檢查是診斷兒童肺結核的重要依據(jù)。肺實質浸潤伴有縱隔或肺門淋巴結腫大是原發(fā)肺結核的基本影像學特征；隨著疾病進展或好轉可出現(xiàn)空洞、支氣管病變并發(fā)肺不張或肺氣腫、胸膜病變、血行播散和鈣化等，這些征象構成了兒童肺結核影像學表現(xiàn)的復雜性，但同時又具有相對特異性，是區(qū)別于其他細菌、支原體和真菌等病原微生物感染的重要特征[3]。

胸部X線攝影是懷疑兒童肺結核時首位的影像學檢查技術，由于存在觀察者閱讀胸片的差異性，胸片診斷的敏感度和特異度僅分別為39%和74%[7]。由于胸腺的影響，嬰幼兒應同時進行側位X線胸部攝影，以協(xié)助評估肺門和縱隔情況。對于病情復雜的患者，建議進一步行胸部CT掃描。胸部CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)肺門或縱隔腫大淋巴結，以及常規(guī)胸部X線攝影不易發(fā)現(xiàn)的結核病灶、空洞病變和早期粟粒影。通過肺CT掃描氣道重建，可以觀察氣管支氣管的受累情況，部分診斷困難者通過CT增強檢查可以發(fā)現(xiàn)肺實變內(nèi)低密度壞死灶，以及淋巴結腫大中央低密度、周圍呈環(huán)形強化的特征性改變[8]。胸部超聲檢查對于評價縱隔淋巴結腫大和鑒別游離或分隔狀胸腔積液有價值。

四、細菌學檢查

細菌學檢查陽性是肺結核診斷的金標準，但小兒原發(fā)性結核病灶中含菌量少，痰細菌學檢查陽性率低，痰涂片陽性率一般低于15%，培養(yǎng)陽性率一般低于30%～40%[9]。因此對于兒童肺結核不能主要依靠細菌學診斷，而應該重視臨床診斷。當原發(fā)性肺結核并發(fā)支氣管結核、急性播散性肺結核或者繼發(fā)性肺結核出現(xiàn)支氣管播散時，尤其是病情較重者，細菌學檢查尤其是培養(yǎng)陽性率明顯提高，可高達50%以上，這時細菌學檢查對于不典型或者病情嚴重患者的診斷非常重要。

標本收集方法對細菌學檢查陽性率也有一定影響。對懷疑肺結核的兒童應盡可能留取2份以上合格標本進行結核分枝桿菌涂片和培養(yǎng)，有條件者可同時進行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)以指導臨床治療。學齡兒童可通過自發(fā)咳痰留取痰標本，但嬰幼兒不會咳痰，入睡時呼吸道的纖毛運動將含有結核分枝桿菌的痰液送至喉部，然后吞咽至胃內(nèi)，可連續(xù)3次清晨空腹取胃液進行病原學檢查，胃液培養(yǎng)陽性率可達 25%～60%。誘導痰取痰標本對任何年齡兒童都安全可行，患兒先霧化吸入支氣管擴張劑，然后霧化3%～5%的高張鹽水15 min，最后年長兒可自行咳出痰液，而嬰幼兒通過吸痰管吸取鼻咽部痰液作為痰標本，誘導痰得到的陽性細菌學結果與胃液相當[10]。鼻咽吸取痰液較取胃液侵襲性較小，不需禁食，細菌培養(yǎng)陽性率也可與胃液相當。支氣管肺泡灌洗液適用于需要支氣管鏡檢查和治療的患兒，陽性率低于胃液。兒童吞咽進入消化道的結核分枝桿菌可以通過糞便排出，可留取糞便標本進行培養(yǎng)，易于被患兒接受。另外，通過改進痰涂片和培養(yǎng)技術也可提高病原學檢查的陽性率，如使用熒光顯微鏡觀察可提高痰涂片陽性率；液體培養(yǎng)系統(tǒng)如顯微鏡下觀察藥敏試驗(MODS)培養(yǎng)與固體培養(yǎng)相比較，檢出敏感度均提高(分別為46%和38.9%)，平均檢測時間由32 d縮短至7 d[11]。

五、分子生物學檢查

兒童肺結核相對感染結核分枝桿菌量少，傳統(tǒng)的細菌學檢查如涂片和培養(yǎng)陽性率低而且耗時長，以PCR技術為基礎的分子生物學方法可以通過檢測臨床標本中拷貝數(shù)很低的結核分枝桿菌DNA而確定診斷，因而具有較高的敏感度和特異度，其檢測結果通?？梢栽?～2 d內(nèi)獲得，可用于快速早期診斷。研究表明，應用核酸擴增技術(NAATs)檢測培養(yǎng)陽性兒童肺結核呼吸道標本的敏感度為95%～100%，對培養(yǎng)陰性患者的敏感度也可達到50%～60%[12]。PCR技術的缺點是操作復雜，需要良好的實驗室條件，易于污染而出現(xiàn)假陽性，因此其結果需要結合臨床癥狀和影像學表現(xiàn)進行綜合分析。

新型分子檢測技術——利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測(Xpert MTB/RIF)以全自動半巢式實時PCR技術為基礎，以rpoB基因為靶基因，可以在2 h內(nèi)同時檢測結核分枝桿菌DNA和利福平耐藥。研究表明，Xpert MTB/RIF檢測具有較高敏感度和良好特異度，并且具有快速、操作簡單和生物安全性高等優(yōu)點。 Xpert MTB/RIF檢測痰或胃液標本，對于培養(yǎng)陽性兒童肺結核檢測的敏感度和特異度分別為62%～68%和98%～100%，陽性率是涂片鏡檢的1.7倍[13-14]。 Xpert MTB/RIF除了用于檢測呼吸道標本(如痰、胃液、鼻咽吸取物或支氣管肺泡灌洗液)外，也可以用于檢測糞便標本,培養(yǎng)陽性的兒童肺結核糞便 Xpert MTB/RIF檢測的敏感度為47%[15]。

2014年WHO推薦 Xpert MTB/RIF用于所有懷疑兒童結核病初始的診斷試驗， Xpert MTB/RIF檢測陽性結果可作為兒童肺結核病原學確診的依據(jù)[16-17]。

六、病理學檢查

組織病理學檢查對于兒童肺結核有確診價值，但若病理改變中未找到結核分枝桿菌，需要結合臨床和影像學表現(xiàn)以除外真菌感染等疾病引起的肉芽腫改變?？v隔淋巴結、肺和胸膜活檢均為有創(chuàng)檢查，由于受到家長接受程度及技術水平的影響，一般僅在病原學檢測陰性及臨床考慮結核病與肺、縱隔或胸膜惡性疾病不能鑒別時才考慮采用上述活檢技術。

七、免疫學檢查

結核菌素皮膚試驗(TST)和γ干擾素釋放試驗(IGRA)對兒童肺結核有重要的輔助診斷價值。目前，TST仍然是診斷結核感染的主要方法，我國新版肺結核診斷標準更新了TST陽性判定標準和結核感染TST判定標準。 TST缺點是判斷結果存在主觀差異，兒童接種卡介苗后和非結核分枝桿菌感染后可呈陽性，而嚴重肺結核患者進行TST檢測可呈假陰性。

IGRA是以結核分枝桿菌特異性抗原早期分泌抗原靶-6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白-10(CFP-10)刺激活化T細胞，通過免疫學方法體外檢測γ干擾素釋放的免疫學技術。目前有2種相關的方法：結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)和Quanti-FERON-TB Gold In-Tube(QFT-GIT)。IGRA不受接種卡介苗和大多數(shù)非結核分枝桿菌感染的影響，因而有更好的特異度，但與TST相比其敏感度并未顯現(xiàn)優(yōu)勢。研究表明，TST、 T-SPOT.TB和QFT-GIT診斷兒童活動性結核病的敏感度分別為88.2%、88.5%和89.6%，三者差異均無統(tǒng)計學意義，但QFT-GIT和T-SPOT.TB的特異度分別為95.4%和96.8%,高于TST的 86.3%[18]。IGRA在5歲以下兒童有較高比例出現(xiàn)不確定的結果[19],而且需要靜脈取血，價格昂貴，所以對于中低收入國家WHO不推薦使用IGRA替代TST用于懷疑兒童肺結核的診斷；根據(jù)我國國情，目前優(yōu)先推薦使用TST[17]。

通過免疫學方法可檢測血清結核分枝桿菌抗體，但由于敏感度和特異度變異度大不被世界衛(wèi)生組織推薦，但兒童肺結核病原檢測陽性率低，大多為菌陰肺結核，血清結核分枝桿菌抗體檢測具有簡便快速等優(yōu)點，選擇高敏感度和特異度的抗原或抗原組合進行血清學抗體檢測對兒童肺結核仍具有一定的輔助診斷價值[20]。

八、支氣管鏡檢查

兒童原發(fā)肺結核常并發(fā)支氣管結核，尤其多見于2歲以下兒童，其發(fā)生率可達55%。當臨床癥狀或胸部影像學檢查結果考慮有氣道受累，應進行支氣管鏡檢查。支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)息肉樣腫塊、干酪性壞死、潰瘍、肉芽增生，以及管腔外壓迫造成的狹窄和阻塞，最常受累的為右中葉支氣管(72%)，其次為左主支氣管(62%)。也可以抽吸分泌物、刷檢及活檢進行病原學或病理學檢查；通過留取支氣管肺泡灌洗液進行培養(yǎng)其陽性率為28%～44%，對肺結核和支氣管結核診斷非常有幫助[21-22]。

九、診斷和鑒別診斷

兒童肺結核的診斷應根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部影像學表現(xiàn)，以及病原學(包括細菌學、分子生物學)檢查結果，結合有無活動性結核病患者接觸史和結核感染的證據(jù)進行綜合判斷。病原學檢測或組織病理學檢測陽性者可作為確診依據(jù)，應盡可能留取2份以上合格標本(包括胃液、痰液、鼻咽吸取物和支氣管肺泡灌洗液等)進行涂片鏡檢、固體培養(yǎng)、液體培養(yǎng)及分子生物學檢測，以增加病原學檢測的陽性率。 Xpert MTB/RIF檢測陽性可作為兒童肺結核病原學確診的依據(jù)。病原學檢測陰性，但具有典型臨床癥狀和影像學證據(jù)，同時具有與活動性結核病患者的接觸史、結核菌素皮膚試驗陽性和(或)γ干擾素釋放試驗陽性，可臨床診斷兒童肺結核；對于兒童肺結核這種少菌性疾病，臨床診斷顯得十分重要。除此之外，抗結核藥物治療效果也可作為兒童肺結核的診斷依據(jù)之一[16]。

兒童肺結核鑒別診斷的疾病譜也與成人有所不同。兒童原發(fā)性肺結核主要應該與細菌性肺炎、隱球菌肺炎、肺不張及縱隔淋巴瘤鑒別。兒童干酪性肺炎大多由原發(fā)性肺結核進展而來，需要與先天性肺囊腫、細菌性肺膿腫和肺曲霉菌病鑒別。血行播散性肺結核應該與病毒性肺炎、衣原體肺炎、朗格罕組織細胞增生癥、淋巴瘤、過敏性肺泡炎和特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等鑒別。繼發(fā)性肺結核與支原體肺炎發(fā)病年齡相似，容易誤診。兒童結核性胸膜炎主要應該與支原體感染引起的胸膜炎、化膿性胸膜炎以及淋巴瘤引起的胸腔積液相鑒別。

[1] World Health Organization. Global tubeculosis report 2017. Geneva: World Health Organization,2017.

[2] Perez-Velez CM, Roya-Pabon CL, Marais BJ. A systematic approach to diagnosing intra-thoracic tuberculosis in children. J Infect, 2017,74 Suppl 1:74-83.

[3] 李惠民,趙順英,江載芳. 兒童肺結核420例臨床分析. 臨床兒科雜志,2009,27(7):637-640.

[4] González Saldaa N, Macías Parra M, Hernández Porras M, et al. Pulmonary tuberculous: Symptoms, diagnosis and treatment. 19-year experience in a third level pediatric hospital. BMC Infect Dis, 2014, 14:401.

[5] Marais BJ, Gie RP，Obihara CC, et al. Well-defined symptoms have improved value in the diagnosis of childhood pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child，2005，90(1)：1162-1165.

[6] Frigati L, Maskew M, Workman L,et al. Clinical Predictors of Culture-confirmed Pulmonary Tuberculosis in Children in a High Tuberculosis and HIV Prevalence Area. Pediatr Infect Dis J, 2015,34(9):e206-e210.

[7] De Villiers RV, Andronikou S, Van de Westhuizen S,et al. Specificity and sensitivity of chest radiographs in the diagnosis of paediatric pulmonary tuberculosis and the value of additional highkilovolt radiographs. Australas Radiol,2004, 48(2):148-153.

[8] Peng SS, Chan PC, Chang YC, et al., Computed tomography of children with pulmonaryMycobacteriumtuberculosis. infection. J Formos Med Assoc, 2011,110(12):744-749.

[9] Swaminathan S, Rekha B.Pediatric tuberculosis: global overview and challenges, Clin. Infect Dis,2010, 50 Suppl 3:184-194.

[10] Ruiz Jiménez M, Guillén Martín S, Prieto Tato LM, et al. Induced sputum versus gastric lavage for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children. BMC Infect Dis, 2013, 13:222.

[11] Tran S, Renschler JP, Le HT,et al. Diagnostic accuracy of microscopic Observation Drug Susceptibility (MODS) assay for pediatric tuberculosis in Hanoi, Vietnam. PLoS One, 2013,8(9):e72100.

[12] Tiwari S, Nataraj G, Kanade S, et al. Diagnosis of pediatric pulmonary tuberculosis with special reference to polymerase chain reaction based nucleic acid amplification test. Int J Mycobacteriol, 2015,4(1):48-53.

[13] Reither K, Manyama C, Clowes P, et al. Xpert MTB/RIF assay for diagnosis of pulmonary tuberculosis in children: a prospective, multi-centre evaluation. J Infect, 2015,70(4):392-399.

[14] Detjen AK, DiNardo AR, Leyden J,et al. Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med, 2015,3(6):451-461.

[15] Nicol MP, Spiers K, Workman L, et al. Xpert MTB/RIF testing of stool samples for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in children. Clin Infect Dis, 2013,57(3):e18-e21.

[16] Graham SM, Cuevas LE, Jean-Philippe P, et al. Clinical Case Definitions for Classification of Intrathoracic Tuberculosis in Children: An Update. Clin Infect Dis, 2015,61 suppl 3:179-187.

[17] WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Commi-ttee. Guidance for National Tuberculosis Programmes on the Management of Tuberculosis in Children.2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2014.

[18] Laurenti P, Raponi M, de Waure C, et al. Performance of interferon-γ release assays in the diagnosis of confirmed active tuberculosis in immunocompetent children: a new systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis, 2016, 16:131.

[19] Starke JR, Committee On Infectious Diseases. Interferon-γ release assays for diagnosis of tuberculosis infection and disease in children. Pediatrics,2014,134(6):e1763-e1773.

[20] 中國防癆雜志編輯委員會，中國醫(yī)療保健國際交流促進會結核病防治分會基礎學組和臨床學組.現(xiàn)階段結核抗體檢測在我國臨床應用的專家共識.中國防癆雜志，2018，40(1):9-12

[21] Cakir E, Kut A, Ozkaya E,et al. Bronchoscopic evaluation in childhood pulmonary tuberculosis: risk factors of airway involvement and contribution to the bacteriologic diagnosis. Pediatr Infect Dis J, 2013,32(8):921-923.

[22] Goussard P, Gie RP, Kling S,et al. Bronchoscopic assessment of airway involvement in children presenting with clinically significant airway obstruction due to tuberculosis. Pediatr Pulmonol, 2013,48(10):1000-1007.